PAULO AMARANTE
es psiquiatra —doctor en Salud Pública, como refiere en la presentación del libro—. Dirige desde 1990 el Laboratorio de Estudios e Investigaciones en Salud Mental y Atención Psicosocial (LAPS/ENSP/Fiocruz), y es presidente de la Asociación Brasileña de Salud Mental (Abrasme), editor científico de la revista Saúde em Debate, del Centro Brasileño de Estudios da Salud (CEBES) y coordinador del grupo de trabajo en Salud Mental de la Asociación Brasileña de Pos-Graduación en Salud Colectiva (ABRASCO). Es autor de libros de referencia en salud mental, como Loucos pela vida (Fiocr uz, 1998) y Homem e a serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatría (Fiocruz, 1996).
Sobrepasando los doscientos millones de habitantes, con casi seis mil municipios y un área de 8.515.767 km2 Brasil es, ciertamente, un país de proporciones gigantescas.
Para poder realizar un trabajo de salud en un territorio con estas características son necesarias varias estrategias además de un extenso y amplio esfuerzo. En la medida en la que la reforma sanitaria brasileña tiene como presupuesto una transformación cultural, de costumbres y mentalidades sobre la salud, no será suficiente trabajar solamente las reformas administrativas de los servicios o de las tecnologías. Tampoco será suficiente con formar a los profesionales. Es necesario implicar a la sociedad en este proceso, no como un apoyo, sino como protagonista.
Así es como el Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil no puede ser entendido como una simple reforma o un arreglo de la red de servicios. Del mismo modo, y con una calidad e intensidad aún mayores, la reforma psiquiátrica brasileña tiene como objetivo transformar el lugar social que los locos, las personas con sufrimiento mental, ocupan en la sociedad.
No es nada, no es nada, ¿es querer cambiar el mundo? ¡Eso es! ¿Y cómo se puede cambiar el mundo? ¿Haciendo la revolución? ¿Levantándose en armas? ¿O realizando un trabajo homeopático, cotidiano, lento pero persistente y consistente, en el día a día, de cambiar las formas en las que actúan las personas entre ellas? Y, principalmente, la forma en la que actúan las personas con aquellas que presentan vulnerabilidades y fragilidades que no les permiten tener las mismas condiciones de ingreso y participación social.
Es a partir de estos principios que en Brasil, desde la Constitución de 1988, que marca el inicio de la etapa de la redemocratización tras el fin de la dictadura, se ha invertido en la construcción social de las políticas de salud. Un ejemplo emblemático de lo que estoy diciendo son los Consejos y a las Conferencias de Salud.
Es obligatorio que todos los municipios tengan Consejos de Salud para que puedan recibir los recursos financieros federales. Los consejos deben estar compuestos de forma paritaria, es decir con igual número de dirigentes de los servicios públicos, proveedores los servicios privados y representantes elegidos en asociaciones, entidades y movimientos sociales que representan a la sociedad. Los Estados también deben tener consejos, y hay un Consejo Nacional de Salud compuesto por 48 consejeros titulares con sus respectivos suplentes. Los consejeros discuten planos y programas de salud, presupuestos y metas, y también los acompañan y los evalúan.
Por otro lado están las Conferencias de Salud, dedicadas a la salud en general, y las conferencias específicas, como en el caso de la salud mental, que son convocadas por la Presidencia de la República cada cuatro años, cuando se activa un gigantesco proceso de participación y discusiones. Las conferencias empiezan en los servicios y unidades de salud con la participación de los profesionales que forman cada unidad y con la población del territorio que es asistido por la misma.
Ahí se debaten los problemas principales y los temas definidos en la convocatoria de la conferencia y son elegidos los delegados que participarán en la etapa posterior. El segundo momento está reservado a las conferencias regionales por zonas administrativas de cada municipio, que siguen la misma lógica y dinámica para elegir a los delegados. En consecuencia, se dan las conferencias en cada uno de los veintiséis Estados y en el Distrito Federal, y por último se realiza la Conferencia Nacional de Salud, con millares de participantes electos que pasan por todas las etapas anteriores, además de algunos invitados y observadores. ¡Es un proceso fantástico! ¡Un tremendo ejercicio de democracia!
El presente libro fue escrito teniendo en cuenta toda esa movilización y la necesidad de hacer llegar a los millares de activistas y participantes del Sistema Único de Salud de Brasil las bases conceptuales e históricas que abarcan esta política y alimentan la utopía de construir una salud ciudadana, una salud como defensa de la vida.
El libro no se dirige solamente a los diversos profesionales que actúan en el ámbito de la salud, en Brasil este contingente se ha visto multiplicado en número y naturaleza en la medida en que la reforma psiquiátrica se ha convertido en un complejo proceso social, en el cual participan profesionales de la salud, las ciencias sociales y humanas, artesanos, artistas de las más variadas áreas, abogados, juristas y tantos otros. Este libro se dirige a la sociedad en general que, a partir de todo este movimiento social, ha pasado a querer saber más sobre lo que estaba ocurriendo, sobre lo que se pretendía cuando se hablaba de “cerrar los manicomios”, de construir centros de atención psicosocial, de construir centros de convivencia, de construir proyectos de economía solidaria, empresas sociales, proyectos culturales con usuarios y exusuarios de los servicios de salud mental.
Con este objetivo, escribí este libro en un lenguaje accesible y de fácil comprensión, para ser leído por todos. Quedé recompensado en muchas ocasiones en las cuales fui abordado por personas que, con el libro en la mano, me pedían un autógrafo, y que me hablaban del impacto que mi libro les causó en sus visiones sobre el mundo, sobre la locura y las instituciones psiquiátricas. E incluso, por ejemplo, cuando me contactó el equipo de producción de una telenovela en horario estelar de la televisión brasileña, en la emisora más importante del país, y pude contribuir con mis opiniones y con mi libro a que el tema de la telenovela fuera abordado de la forma más favorable posible, en defensa de los principios y derechos de las personas que tienen algún sufrimiento psíquico y que sufren de manera institucional y socialmente por ello. Y, finalmente, por las repetidas reediciones y reimpresiones del libro en un plazo tan corto de tiempo.
Espero que os guste este pequeño libro, que ejerza sobre vosotros grandes y fuertes cambios y que produzca grandes ideas e inspiraciones.
Paulo Amarante
Río de Janeiro, abril de 2015
En una entrevista Benedetto Saraceno, sin duda uno de los autores con más conocimiento de la situación de la salud mental y de sus procesos de cambio, dice que la reforma psiquiátrica brasileña es el ejemplo de reforma de la salud mental más importante, sólido y emocionante que haya ocurrido. Hay razones, según él, que la hacen única en el mundo: su carácter nacional —no se trata de unas experiencias innovadoras dentro de un país, sino de una política innovadora aplicada sistemáticamente a todo un inmenso país—, la inversión del presupuesto de los hospitales psiquiátricos para alternativas comunitarias, y, en especial, la masiva participación de los usuarios, que se ha convertido en el mayor recurso de la reforma (Sávio Alves, 2011). Después de haber acompañado durante cerca de veinticinco años este complejo proceso de abordaje colectivo de la locura y sus instituciones, participando en buena parte de sus momentos constitutivos como asesor de la OPS/OMS, no puedo por menos que coincidir con Saraceno. Ya en 1999, en A reforma psiquiátrica1 (Desviat, 1999), me referí a su originalidad, que radica en el hecho de integrar un amplio movimiento participativo de la ciudadanía y de las propias personas con trastornos mentales, tanto en el proceso asistencial como en el debate técnico. Cualquier asistente a las Asambleas Nacionales de Salud Mental—o la multitud de ellas estatales y municipales precursoras—, donde se dan cita representantes de los profesionales, la administración y los usuarios y familiares para acordar las líneas directrices del plan de reforma, sabe hasta qué punto esa presencia no es ni testimonial ni cosmética: forma parte del debate y de las conclusiones. Y en esto sí que pocos pueden negar que es la única experiencia nacional en el mundo con empoderamiento real de las personas con sufrimiento psíquico. Pero la reforma brasileña no se queda ahí, como algunos afirman. Hay participación, compromiso social, y hay técnica. La reforma brasileña reúne todas las condiciones que vengo considerando indispensables para el buen éxito de un proceso de cambio social sanitario y de prestaciones sociales: un momento apropiado, la percepción social de su necesidad y un grupo de profesionales capacitados para llevarla a cabo. El fin de la dictadura, con la necesidad de reconstruir el lazo social y democratizar las instituciones, con un tejido social sensibilizado movilizado y vindicativo frente a las situaciones de exclusión y desigualdad; y, por otra parte, la existencia de un grupo de profesionales sanitarios y de la salud mental, forjados en la lucha en tiempos del régimen militar por una sanidad pública y una sociedad más justa y solidaria, cumplían de sobra esas condiciones de posibilidad.
Paulo Amarante, el autor de este libro, forma parte de ese grupo de profesionales de la salud mental que constituyó el núcleo intelectual y técnico de los cuadros militantes de la reforma. Un amplio grupo que, aún con sus inevitables y quizás necesarias diferencias, ha vertebrado el proceso de reforma sanitaria y psiquiátrica, manteniendo el protagonismo de los principios antimanicomiales y de salud mental colectiva, tanto en la Administración como en la asistencia y en los enclaves formativos y de investigación, a contracorriente de las tendencias liberalizadoras y de sus palafreneros de la psiquiatría. Como en España durante el tardofranquismo, en Brasil en la pasada década del setenta hubo intentos de humanización hospitalaria, denuncias públicas y experiencias rompedoras, y la creación de plataformas de trabajadores de la salud mental y de personas con sufrimiento psíquico y familiares que fueron forjando el ideario y los objetivos del Movimiento por la Reforma Psiquiátrica Brasileña. Algo a lo que contribuyó la presencia, a mediados de los años setenta del pasado siglo, y consiguiente trasmisión de sus planteamientos alternativos, de Franco Basaglia, Michel Foucault, Roland Laing, Félix Guattari, Robert Castel, en congresos y reuniones, a veces semiclandestinas (como sucedió en España). El movimiento de los mentalerios2 trabó una trascendente relación política y social que impulsó asambleas municipales, estatales y federales, con una gran participación de todos los actores implicados, que confluyeron en la II Conferencia Nacional de Salud Mental (Brasilia, 1992), donde el 20% de los delegados fueron usuarios o familiares, y que puede considerarse el momento de consolidación del programa y de los objetivos de la reforma, siendo negociado en las largas horas de los plenarios. Sus conclusiones fueron adoptadas como directrices oficiales para la reestructuración de la atención a la salud mental en Brasil. Como señalo en otro lugar, aquel encuentro que, junto a más de 1.500 personas, era el final de un largo proceso emprendido por un amplio, eficaz y progresista grupo de profesionales y activistas sociales, de distintas orientaciones, que aunó sus esfuerzos en la voluntad de cambiar la asistencia psiquiátrica del país, inaugurando una nueva y esperanzadora vía para la atención a la salud mental. Y aquí podemos señalar otra diferencia importante con la reforma psiquiátrica española: en Brasil, el grupo de profesionales actores de la reforma se incrustó, más allá de la red asistencial, en todas las instancias y aparatos institucionales y sociales: en el Ministerio de Salud, en cuya Coordinación de Salud Mental ha sido clave el equipo liderado por Domingos Sávio Alves3, que ha mantenido una continuidad hasta hoy en la universidad o en la Escuela de Salud Pública (FioCruz), donde es profesor investigador el autor de este libro y por cuyo curso de especialización han pasado buena parte de los cuadros que hoy trabajan en la red de salud mental.
Este gran peso de los profesionales comunitarios, progresistas, en las instituciones universitarias e investigadoras, y el mantenimiento de la movilización de la sociedad civil tras la caída de la dictadura marcan dos diferencias fundamentales con la reforma psiquiátrica española, donde se abandonó la universidad por la urgencia de los cambios en la asistencia y donde en la transición democrática se desmovilizó la sociedad civil. Lo que explica el contraste en el desarrollo universitario que, en Brasil, ha acompañado a la reforma, con cambios curriculares en el grado y posgrado de las carreras de los profesionales sanitarios, y en las investigaciones y publicaciones de instituciones académicas de prestigio, mientras que en España ha sido un campo al margen, cuando no claramente opositor. Y explica también la diferencia en la participación de la sociedad civil que en Brasil no fue desmovilizada como sucedió en España durante la transición, desarticulando su implicación en los procesos sociales, que fueron despolitizándose. Ha sido necesaria la evidencia de su necesidad provocada por la crisis financiera para que se empiece a tomar conciencia de algo que en Brasil se incorporó desde el principio al ideario de la reforma: que los cambios más significativos y radicales en la salud mental no serán posibles si no se consigue avanzar en la lucha popular-democrática en su conjunto, que implica, como señala Vasconcelos (2010), condiciones de vida, trabajo y políticas sociales más acordes con los intereses de la mayoría de la población. Pues lo que la reforma brasileña está configurando, nos dice Paulo Amarante en las páginas de este libro:
es la construcción de un nuevo modo de enfrentar el sufrimiento mental, acogiendo y cuidando eficazmente a las personas; y la construcción consecuente de un nuevo lugar social para la diversidad, la diferencia y el sufrimiento mental.
Un proceso civilizatorio que pasa no solo por cambiar la asistencia, sino por cambiar las formas de vida.
El libro tiene unos primeros capítulos dedicados a la historia de la psiquiatría y de las reformas psiquiátricas, necesarios sin duda para un texto que pretende una divulgación culta de las razones y de los porqués de estos procesos de cambio en la teoría y la práctica de la salud mental. Pero es en los capítulos donde aborda las transformaciones que están sucediendo en Brasil, los debates y dificultades, y sobre todo la necesidad de desarrollar nuevos presupuestos conceptuales que dan cuenta de la complejidad del proceso, donde está su mayor relevancia. Aquí, Amarante traza un proceso en permanente movimiento, que no se reduce a una reestructuración de servicios ni a su radical superación. Estos objetivos, nos dice, no deben ser un fin en sí mismos, no hay que pensar el campo de la salud mental como un modelo cerrado, sino como un proceso que crea nuevos elementos, nuevas situaciones que presuponen nuevos actores sociales, con nuevos —y sin duda conflictivos—intereses. Implicado activamente desde sus inicios, como ya hemos señalado anteriormente, en una de las reformas más ambiciosas y radicales promovidas desde un movimiento profesional, con una gran base social y apoyos políticos e institucionales, Paulo Amarante se sitúa cada vez más como una voz crítica desde su influyente atalaya de la FioCruz y los cursos de especialización en salud mental que ha esparcido por todo Brasil, con amplias resonancias en el poderoso movimiento de luta antimanicomial que surgió con la reforma. Todo proceso de cambio social vivo exige de cuadros que asuman responsabilidades en la gestión, con las dificultades inherentes a unos procesos que se realizan a contracorriente de las tendencias privatizadoras del capital y el peso de unas burocracias por lo general anacrónicas, pero también de un ala critica que mantenga el ideario en su punto de utopía, para no terminar adocenándose. Estamos con Eduardo Galeano, citado en las conclusiones finales de este libro: la utopía, aunque no se llegue a alcanzar, sirve para que no se deje de caminar. Sin la militancia comprometida con la negociadora función directiva la reforma brasileña no hubiera sido posible, pero tampoco tendría la riqueza que hoy tiene en sus planteamientos sin el aguijón continuo de la presión asociativa y los debates abiertos por líderes como Amarante.
Volviendo al libro y a la oportunidad de su publicación hoy en España, las razones están claras, y enunciadas en la misma introducción de esta colección que se intitula de salud mental colectiva: cada vez es más acuciante un replanteamiento de la sanidad y la salud mental progresista en nuestro país, tanto en el campo del conocimiento como en las formas de lucha.
España (y Europa) vive una regresión en las prestaciones sociales y sanitarias que antaño definieron su identidad, atenazada por las tendencias privatizadoras de los servicios públicos impulsadas por los poderes financieros internacionales, con la aquiescencia, hasta ahora más o menos complacida, de gobiernos de derechas y de izquierdas, sumidos cada vez más en un déficit democrático. Con una población adormecida, que no ha hecho propia la defensa, al menos hasta hace poco, cuando las políticas ante la crisis han colocado al país al borde de la indigencia, de las prestaciones sociales y derechos constitucionales de un país democrático. Es clara la premeditada despolitización y alienación en el cotidiano individualizado que promueven los poderes mediáticos de esta sociedad en beneficio del mercado, de la ganancia. Como es clara la dificultad de mantener islas de justicia retributivas (como los servicios sanitarios públicos), rodeadas de aguas infectadas de tiburones neoliberales, en palabras de Rafael Huertas (2013).
Los países de América latina lo sufrieron en las últimas décadas del pasado siglo, cuando la privatización arrasó con los servicios públicos y endeudó a las poblaciones de por vida. Aún hoy, gobiernos progresistas como los de Chile, Brasil o Ecuador, entre otros, luchan por reconquistar sus obligaciones constitucionales para con la salud de sus poblaciones. En esta situación, toda lucha por una salud universal y equitativa, por unos servicios sociales universales, por la igualdad y el respeto a las diferencias, pasa por una lucha global, política; pasa por cambiar la sociedad y las formas de gobierno. No se trata ya de recuperar el Estado del bienestar sino una sociedad del bienestar. Cualquier estrategia, plan, programa, proyecto sanitario o social tiene que partir de esta proposición de futuro. Lo que no supone dejar hasta entonces la lucha por conseguir mayores espacios democráticos y mejores servicios de salud; como tampoco debe aceptarse que en nuestra práctica profesional quepa todo hasta llegar a ese futurible ideal. La tarea hoy sigue siendo —y más necesaria que nunca— profundizar en el conocimiento, investigar y trabajar en una praxis técnico-política que nos permita mantener núcleos de resistencia y avance en el desarrollo de la salud mental colectiva. Digámoslo una vez más: hace falta una nueva clínica y una nueva psicopatología hecha desde fuera de los muros hospitalarios y la forzada medicalización de la medicina, una clínica ampliada, como dicen autores brasileños (Campos, 2005), que dé cuenta de los aspectos plurales del enfermar, que incluya el saber profano de las propias personas afectadas, y que no considere la curación a cualquier precio. Esa es la enseñanza que puede darnos la reforma brasileña, donde se están precipitando las experiencias acumuladas y reseñadas en los primeros capítulos de este libro, sus límites y conquistas, en un proceso nuevo, con nuevos actores (en la acción política y financiera mundial) y nuevos sujetos y nuevos derechos (en la ciudadanía); con nuevos imperativos éticos (la diversidad como normalidad, el derecho a decidir) y nuevas exigencias ciudadanas (el derecho a ser feliz más allá del consumo). Brasil es hoy un laboratorio donde se ensaya, con contradicciones, avances, retrocesos, una nueva forma de afrontar el sufrimiento psíquico en una sociedad que ha pasado del capitalismo industrial al neoliberalismo o capitalismo financiero, donde el régimen disciplinario no es sustituido, como señala Byung-Chul Han (2014), por el sometimiento autoconsentido, sino que esta nueva forma de control, que hace del individuo empresario de sí mismo, se suma al control de espacios y cuerpos (la familia, la escuela, el hospital, la fábrica) descrito por Foucault. La psicopolítica no sustituye a la biopolítica foucaultiana, la incluye. El paso adelante dado por la salud colectiva y la clínica ampliada es la inclusión del contexto social, económico, político en el debate clínico, psicopatológico. Los caminos de la lucha antimanicomial, de la reforma de la salud mental, forman parte de la democratización del país al afrontar la diferencia, principalmente por la inclusión de los enfermos en la normalidad cívica. Siguiendo la posición que defienden las corrientes renovadoras de salud publica brasileñas, Nova Promoçao de Saúde y Em Defensa da Vida, cuando plantean que hay que trabajar lo social como una categoría histórica, asumiendo el conflicto como un elemento inherente a la vida en sociedad, y al vincular su ideario a las luchas democráticas y por los derechos sociales (Resende Carvalho, 2007)4. Una clínica ampliada, más aún, empoderada, que entienda el sujeto en su contexto, que actué sobre su malestar y al tiempo sobre la alienación social que lo provoca o potencia. Entendiendo que la clínica no es patrimonio de los psiquiatras y los psicólogos, sino una clínica que exige del equipo y del empoderamiento de los sujetos atendidos.
Manuel Desviat
Madrid, abril de 2015
1. Edición original en español: Manuel Desviat: La reforma psiquiátrica. Madrid, Dorsa, 1994.
2. Una de las formas como se llama en brasil a los profesionales de la salud mental.
3. Domingos recibió la Medalla al Mérito Médico, una de las más altas distinciones profesionales, de manos del presidente de Brasil, Fernando Henrique Cardoso, en 2001, en reconocimiento a su labor como líder de la reforma psiquiátrica.
4.Paideia