Kapitel 1 Grundlagen

Aufbau und Funktionen der Haut, Wundarten

1.1 Aufbau der Haut

Die Haut ist mit einer Fläche von 1,5–2 m² und einem Gewicht von 7–10 kg das größte Organ des menschlichen Körpers. Je nach Körperregion verfügt die Haut über eine unterschiedliche Dicke. Die Gesichtshaut ist vergleichsweise dünn, von zahlreichen Gefäßen durchzogen und mechanisch wenig belastbar. Im Gegensatz dazu ist die Haut am Rücken wesentlich dicker und unempfindlicher. Die ausgeprägteste Hornschicht weisen die Hautareale an Fußsohlen und Handinnenflächen auf. Diese Gebiete neigen am stärksten zur Schwielenbildung und haben keine Talgdrüsen.

Die Haut ist in drei Schichten unterteilt: Oberhaut (Epidermis), Lederhaut (Dermis oder Corium), Unterhaut (Subcutis) (). Darunter begrenzt die Körperfaszie aus festen Kollagenfasern diese Region zum Sehnen-, Muskulatur-, Knochen- und Knorpelbereich.

Abb. 1.1 Übersicht über den Aufbau der unbehaarten Haut (Leistenhaut). Man erkennt Epidermis und Corium. Die Subcutis ist nicht abgebildet. Die Hautoberfläche ist durch feine Rillen (Hautlinien in Hautleisten) aufgeteilt, an deren Kämmen die Ausführungsgänge der Schweißdrüsen enden. (Gezeichnet von Gerda Raichle)

Folgende fünf Schichten bilden die Oberhaut: Hornschicht (Stratum corneum), Glanzschicht (Stratum lucidum), Körnerzellschicht (Stratum granulosum), Stachelzellschicht (Stratum spinosum) und Basalschicht (Stratum basale). Die gefäßlose Epidermis erneuert sich, erkennbar durch das Abschuppen alle 27–30 Tage. Dieser Effekt entsteht dadurch, dass die Zellen der tieferliegenden Oberhautschichten beständig zur Hautoberfläche wandern.

• Hornschicht: Im Stratum corneum lagern sich die verhornten, abgestorbenen Zellen dachziegelartig in bis zu 20 Schichten übereinander ab. Nur die oberste Schicht wird jeweils abgeschuppt.

• Glanzschicht: Die Zellen verfügen weder über Zellkerne noch Organellen. Sie erzeugen einen lichtbrechenden Effekt, der dem Stratum lucidum seinen Namen gibt. Da diese Schicht fett- und eiweißreich ist, schützt sie vor dem Eindringen von Wasser.

• Körnerzellschicht: Im Stratum granulosum beginnt die allmähliche Verhornung der Zellen, die sich in die oberen Schichten weiterschieben.

• Die Stachelzell- und die Basalschicht bestehen aus lebenden Zellen. Durch die Abgabe dieser Zellen an die drei darüber liegenden Hautschichten regeneriert sich die Epidermis. Ein Wundverschluss wird durch die Produktion neuer Hautzellen von der Basalschicht der intakten Haut (dann langsames Einsprießen über die gesamte Wunde) initiiert.

Die Lederhaut besteht zwar nur aus zwei Schichten, der Zapfen- (Stratum papillare) und der Netzschicht (Stratum reticulare), ist aber trotzdem deutlich dicker als die Epidermis. Sie erhält ihre typische Flexibilität durch das locker vernetzte Bindegewebe. In ihr befinden sich die für die Kollagensynthese verantwortlichen Fibroblasten. Bestandteile der Lederhaut sind: Haare, Duft-, Schweiß- sowie Talgdrüsen, Blutgefäße, Nervenzellen und Nägel.

• Zapfenschicht: Das Stratum papillare heißt Zapfenschicht, weil es zapfenartig in die Oberhaut hineinragt und dadurch eine feste Verbindung herstellt. Durch diesen Kontakt wird auch die Versorgung der Basalschicht durch die Blutgefäße der Lederhaut mit Nährstoffen gewährleistet. Der Zellzwischenraum (Interstitium) der Zapfenschicht ermöglicht den Transport von vielen für die Immunfunktion und Infektabwehr wichtigen Zellen wie Makrophagen, Lymphozyten, Monozyten und Granulozyten, die für die Wundheilung von großer Bedeutung sind.

• Netzschicht: Das Stratum reticulare gewährleistet durch die enthaltene Bündelung von verflochtenen Kollagenfasern die Elastizität und Stabilität der Haut.

Die Unterhaut ist nicht klar von der Lederhaut abgegrenzt. Sie besteht aus lockerem Bindegewebe und ermöglicht die Verschiebbarkeit der Haut. Die Subcutis dient als Fettspeicher und stellt einen Wärme- und Aufprallschutz dar. Je nach Lokalisation ist sie unterschiedlich fest mit dem Muskulatur- und Knochengewebe verbunden.

1.2 Funktionen der Haut

Die Haut hat folgende Funktionen:

• Schutz vor mechanischen, chemischen, thermischen Einflüssen und Krankheitserregern

• Temperaturregulierung

• Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts

• Immunfunktion und Infektabwehr

• Sinnesorgan: Temperatur-, Vibrations- und Schmerzempfinden durch verschiedene sensorische Rezeptoren wie Merkel-Zellen (Oberhaut) für Wahrnehmung längerer Berührung, Meißner-Tastkörperchen (Lederhaut) als Berührungsrezeptoren für feinste Druckwahrnehmung, Krause-Endkolben (Lederhaut) für Kälteempfinden, Ruffini-Körperchen (Unterhaut) für Wärmeempfinden, Vater-Pacini-Körperchen (Unterhaut) für Vibrationsempfinden

• Kommunikationsfunktion: Haare aufstellen, z. B. bei Schreck oder Angst, Erröten, Erblassen

• Aussendung von Geruchsbotschaften (Pheromone)

• Absorbierung von Sonnenlicht: Aktivierung der Melanozyten in der Oberhaut und dadurch braune Hautfärbung; Synthese von Vitamin D

Durch die spezielle Struktur der Hautschichten können Substanzen wie ätherische Öle oder Arzneistoffe resorbiert werden. Das ist nur zum Teil gewollt, z. B. bei transdermalen Opioidpflastern, meistens jedoch unerwünscht (Bestandteile von Wundauflagen und lokaler Wundtherapeutika wie Jod).

Der Zustand der Haut gibt wesentliche Hinweise auf die Ernährungs- und Flüssigkeitssituation und ist zudem Indikator für diverse Grunderkrankungen. Für den Patienten bringen Hautschädigungen oft unangenehmen Juckreiz, Schmerzen und Spannungsgefühle mit sich. Daher stellen sie eine psychische und physische Belastung dar, die im Folgenden zu Einschränkungen in der Lebensqualität führt.

1.3 Wundklassifikation nach Entstehungsursache

Eine Wunde (griech.: trauma, lat.: vulnus) ist ein durch Zellschädigung, Zerstörung oder Trennung von Körpergewebe bedingter pathologischer (krankhafter) Zustand, oft verbunden mit einem Substanzverlust sowie einer Funktionseinschränkung.

Die Entstehungsursache und das Erscheinungsbild einer Wunde können sehr unterschiedlich sein. Eine genaue Wundklassifikation ist grundlegend für die Art der Behandlung.

Akute Wunden entstehen unmittelbar durch äußere Einflüsse, beispielsweise durch Schnitt-, Stich- oder Bissverletzung. Sie heilen meist unkompliziert ab.

Eine Wunde, die nach 4–12 Wochen keine Heilungstendenzen zeigt, obwohl sie fach- und sachgerecht versorgt wurde, gilt als chronische Wunde. Mögliche Ursachen sind Wundart und Kontextfaktoren, wie eine chronisch venöse Insuffizienz, Polyneuropathie, Druck, Malnutrition oder eine arterielle Durchblutungsstörung.

Entstehungsursachen

Die Entstehung einer Wunde kann verschiedene Ursachen haben, beispielsweise Gewalteinwirkung von außen durch mechanische, chemische und thermische Verletzung.

Eine sehr verbreitete Wundart ist die mechanische Wunde. Sie tritt infolge einer Gewalteinwirkung auf. Typische mechanische Wunden sind: Ablederung, Amputation, Blase, Biss-, Riss-, Schnitt-, Stich-, Schussverletzung, Schürfwunde.

Eine weitere Ursache kann die beabsichtigte Verletzung durch einen ärztlichen invasiven Eingriff zu therapeutischen oder diagnostischen Zwecken sein. Hierzu gehören z. B. im OP gesetzte Wunden, Amputationen und Gewebeentnahmen (z. B. Spalthautentnahme, Probeexzision).

Chemische Wunden entstehen durch Säuren, Laugen und Gase. Nach ihrer Neutralisierung werden sie wie Verbrennungswunden eingeteilt und therapiert.

Ulkuswunden (lat. Geschwür) werden meist nicht durch Gewalteinwirkung hervorgerufen. In der Medizin ist damit ein tief liegender Gewebedefekt gemeint, der auf trophisch bedingte Störungen der Haut wie Durchblutungs- und Stoffwechselstörungen aber auch auf systemische Erkrankungen wie Magen-/Darmgeschwüre, Tumoren oder Hautinfekte zurückgeführt werden kann.

Die thermische Wunde

Thermische Wunden entstehen durch eine pathologische Temperatureinwirkung auf die Haut. Temperatur, Dauer und Intensität sind ausschlaggebend für das Ausmaß der Gewebsschädigung. Es liegt ein teilweiser oder kompletter Gewebeuntergang durch die Einwirkung von Hitze, Strom, Strahlung oder chemische Schädigungen vor. Die Haut ist dadurch unter Umständen bis in tiefe Gewebsschichten inklusive der Hautanhangsgebilde geschädigt. Thermische Wunden sind häufig Alltagswunden, verursacht durch Strom, heißes Wasser () oder Fett, Bügeleisen oder Feuerquellen. Ebenso können Sonnenbrand, Erfrierungen und Strahlenschäden (Radioaktivität, Bestrahlung bei Karzinompatienten) Auslöser sein.

Abb. 1.2 Thermische Wunde. Verbrühung des rechten Knies durch heißes Wasser.

Auswirkungen

Auswirkungen auf die Haut

• Zunehmende Denaturierung des Eiweißes (ab einer Lokaltemperatur > 52 °C) in allen Gewebestrukturen, inkl. Blutgefäßen, Nerven und Hautzellen

• Tod der Hautgewebestrukturen

• Ödementstehung durch Freisetzung verschiedener Mediatoren, unter anderem Histamin und Prostaglandin

Auswirkungen auf den Gesamtorganismus

• Volumenmangelschock: freigesetzter, eiweißreicher Zellinhalt zieht Wasser ins Gewebe (Interstitium)

• Capillary-Leak-Syndrom durch Freisetzen von Mediatoren im gesamten Organismus: Ödemausbildung auch an anderen Organsystemen wie Lunge, Darm und Niere, „Verbrennungskrankheit“

Einteilung in Schweregrade

I. Grad („superficial thickness“)
Befund:	• Rötung (Erythem) • Lokales Ödem • Keine offenen Gewebsdefekte
Verbrennungstiefe:	• Oberflächliche Epithelschädigung ohne Zelltod
Pathophysiologie:	• Hyperämie • Vasodilatation
II. Grad („partial thickness – superficial“)
Dieser Grad wird zusätzlich in IIa „oberflächliche dermale Verbrennung“ und IIb „tiefe dermale Verbrennung“ differenziert.
IIa Oberflächliche dermale Verbrennung
Befund:	• Blasenbildung unter der Dermis • Vereinzelt Epithelnekrose • Klare, wegdrückbare Rötung • Ödemausbildung durch „Capillary Leak“ • Feucht-nasser Wundgrund • Starker Wundschmerz aufgrund von freiliegenden Nervenendigungen
Verbrennungstiefe:	• Schädigung der Oberhaut und oberflächlicher Anteile der Lederhaut mit Sequestrierung (Abkapselung eines abgestorbenen, nicht resorbierbaren Gewebestücks)
IIb Tiefe dermale Verbrennung
Befund:	• Blasenbildung oder zerstörte Blasenreste • Wundgrund blass bis blassrötlich • Trockener Wundgrund • Abnehmende Sensibilität • Schmerzen (nadelstichartig) • Spontane Regeneration möglich
Verbrennungstiefe:	• Weitgehende Schädigung der Lederhaut • Erhalt der Haarfollikel und Drüsenanhängsel
Pathophysiologie:	• Denaturierung von Protein (weißliches Corium) • Zunehmende Zerstörung der Nervenendigungen und der ver- und entsorgenden Kapillaren
III. Grad („partial thickness – deep“)
Befund:	• Nekrosen (nach Wundreinigung sind diese weiß-gelblich) • Oft trockene, zerstörte Epidermis • Keine Sensibilität, keine Schmerzen • Keine Rekapillarisierung nach Fingerdruck
Verbrennungstiefe:	• Vollständige Zerstörung von Ober- und Lederhaut
Pathophysiologie:	• Denaturierung der Haut und ihrer Anhangsgebilde
IV. Grad („full thickness“)
Befund:	• Nekrose aller Hautschichten und der darunter liegenden Strukturen wie Muskeln, Knochen, Sehnen
Verbrennungstiefe:	• Zerstörung weitgehender Schichten mit Unterhautfettgewebe, eventuell Muskeln, Sehnen, Knochen und Gelenken
Pathophysiologie:	• Lyse bei chemischer Schädigung • Verkohlung des Gewebes

Beurteilung des Schweregrads einer Brandverletzung

Die Schweregradeinteilung orientiert sich am Ausmaß der verletzten Oberfläche sowie der Tiefe der Schädigung. Die Oberflächenschädigung wird mit der sogenannten „Neuner Regel“ nach Wallace berechnet. Mit ihr kann eingeschätzt werden, wie viel Prozent der Haut verbrannt sind. Die Berechnung wird wie folgt erstellt: Kopf 9 %, Arme je 9 %, Rumpf und Rücken je 2 × 9 % (18 %), Beine je 2 × 9 % (18 %) und Genitalbereich 1 %.

Weitere notwendige Daten zur Bestimmung des Schweregrads sind Informationen über Tiefe der Verbrennung, innere Verbrennungen bzw. chemische/toxische Schäden (z. B. Inhalationstrauma aufgrund von Säuren oder Laugen), Begleitverletzungen.

Schweregradspezifische Therapiemöglichkeiten

Lokaltherapie

Grad I:

• Sofortige lokale Kühlung bei 18–20 °C mit Leitungswasser oder feuchten TüchernAchtung: Keine Verwendung von Eisbeuteln. Tiefe Temperaturen führen zu zusätzlicher Gewebsschädigung.

• Dauer der Kühlung: bis zur Schmerzlinderung oder bis der Patient diese als unangenehm empfindetAchtung: Bei großflächigen Verbrennungen keine Unterkühlung provozieren.

• Im weiteren Verlauf ggf. mit feuchtigkeitsreichen Lotionen (Öl-in-Wasser-Emulsion) abtupfen

• Gewährleistung einer adäquaten Analgesie

Grad IIa:

• Debridement bzw. Reinigung mit antiseptischen Lösungen, z. B. mit den Wirkstoffen Octenidin oder Polyhexanid; bei großflächigen Verbrennungen ggf. Einsatz von (Lokal-)Anästhesie

• Blasenabtragung zur genauen Diagnose des Wundgrunds

• Erstverband für 24 Stunden mit atraumatischen Verbandmaterialien (z. B. Wunddistanzgitter wie Mepitel®, Mepitel® One, Urgotül®, Urgotül® Ag, Atrauman® Ag) und antiseptischen Lösungen oder mit Antiseptika getränkten Kompressen

• Erster Verbandwechsel nach 24 Stunden; Kontrolle der Wunde auf „Afterburning“ (Nachbrennen) bzw. Abtiefen der Wunde durch lokale thermische Überhitzung

• Ggf. Abdeckung der gereinigten Wundfläche mit modernen semiokklusiven VerbandmaterialienAchtung: Auf keinen Fall in der Akutphase am ersten Tag folienbeschichtete, warm haltende Wundauflagen einsetzen, da Gefahr des Afterburning.

Grad IIb:

• Wie bei Grad IIa bei kleineren Verbrennungsflächen (< 1 % der Körperoberfläche)

• Abhängig vom Gesamtzustand des Verletzten möglichst frühzeitig operative Behandlung (z. B. Nekrosenabtragung oder zügige Hauttransplantation)

• Schnellstmögliche Verlegung in ein Brandverletztenzentrum

• Versorgung bis zur Verlegung: steriler Verband, ggf. kühlend und nicht mit der Wunde verklebend (= atraumatische Verbandmaterialien bevorzugen)

Grad III und IV:

• Steriles Abdecken der Wunde

• Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen und Herstellen der Transportfähigkeit des Patienten, schnellstmögliche Verlegung in ein Brandverletztenzentrum

• Frühzeitige operative Behandlung (z. B. Nekrosenabtragung, zügige Hauttransplantation)

Indikationen zur Verlegung in ein Spezialzentrum für Schwerstbrandverletzte

• Alle Patienten mit Verbrennungen an Gesicht, Hals, Händen, Füßen, Anogenitalregion, Achselhöhlen, Bereiche über großen Gelenken oder sonstiger komplizierter Lokalisation

• Patienten mit mehr als 15 % zweitgradig verbrannter Körperoberfläche

• Patienten mit mehr als 10 % drittgradig verbrannter Körperoberfläche

• Patienten mit mechanischen Begleitverletzungen

• Alle Patienten mit Inhalationsschaden

• Patienten mit schweren Vorerkrankungen beispielsweise der Lungen oder des Herz- und Gefäßsystems wie COPD, Herzinsuffizienz, Hypertonie, Patienten unter 8 Jahren und über 60 Jahren

• Alle Patienten mit elektrischen Verletzungen

Organisation der Verlegung

Anruf beim nächsten Brandverletztenzentrum, bei der nächsten Rettungsstelle oder zentralen Bettenvermittlung über die Zentrale für Brandverletzte (ZBB) in Hamburg, Tesdorpfstr. 8, 20148 Hamburg, Telefon: 040/428 51-39 98, -39 99, Fax: 040/ 428 51-42 69.

Unterstützende und begleitende Maßnahmen

1. Schockbehandlung

2. Adäquate Schmerztherapie

3. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Für Schwerstbrandverletzte gilt für die ersten 24 Stunden post Trauma die Baxter-Formel: Körpergewicht in kg × verbrannte Fläche in % × 4 ml Ringerlactat (i.v.) – die erste Hälfte der errechneten Menge in den ersten 8 Stunden, die zweite Hälfte in den verbleibenden 16 Stunden des ersten Tages infundieren

4. Nachversorgung

– Haut- und Narbenpflege mit Narbenpflegemitteln, wie Narbenpflaster, Gel (z. B. Contractubex®-Gel), Creme, silikonbeschichteten Auflagen (Mepiform®, Cica-Care®, activ‘m®)

– Angepasste Narbenkompressionsbekleidung bei Grad IIb und III und bei Schwellneigung

– Kein Sonnenbaden

– Physio- und Ergotherapie

– Bei Entstellungen bzw. zur Vermeidung von einschränkenden Kontrakturen Kontaktaufnahme zur plastischen bzw. Wiederherstellungschirurgie

– Psychologische Nachbetreuung

– Kontakt zu Selbsthilfegruppen herstellen (z. B. CICATRIX e.V.)

Achtung:

• Keine (Brand-)Salben, Lotionen, Gele oder Hausmittel wie Zahnpasta, Quark etc. auf offene Verbrennungsareale aufbringen

• Kein Auskühlen des Körpers im Rahmen der Wundkühlung zulassen

• Wunden sind insbesondere nach Verbrennungen infektionsgefährdet!

Erste-Hilfe-Maßnahmen

• Hitzequelle bzw. schädigende Ursache (Agens) beseitigen

• Strom abschalten

• Heiße, schwelende bzw. verätzte Kleidung entfernen

• Prüfung der Vitalfunktionen

Achtung! Immer Selbstschutz beachten!

1.4 Art und Tiefe der Gewebsschädigung

Zusätzlich zur Ursache der Wundentstehung sind Art und Tiefe der Gewebsschädigung zu definieren.

• Geschlossene Wunden: Bei einer geschlossenen Wunde ist die Haut nicht durchtrennt. Allerdings sind das Gewebe und die Strukturen, welche unterhalb der Haut liegen, geschädigt. Äußerlich sind diese Verletzungen durch Hämatome und Weichteilschwellungen sichtbar, die häufig extrem schmerzhaft sind. So können etwa Blutgefäße, Nerven, Knochen, Sehnen- und Gewebeanteile geschädigt sein. Typische Verletzungen: Luxationen, Quetschungen, geschlossene Frakturen oder Commotio cerebri.

• Oberflächliche Wunden: Eine oberflächliche Wunde, auch epitheliale

Wunde genannt, ist in der gefäßlosen Epidermis lokalisiert. Diese Wunde heilt narbenfrei ab. Eine typische Verletzung ist die bewusst invasiv gesetzte Spalthautentnahmestelle.

• Perforation: Bei einer Perforation ist die gesamte Haut durchtrennt. Typische Schädigungen können Biss- und Risswunden, Quetschungen sowie Schnittverletzungen sein.

• Komplizierte Wunden: Komplizierte Wunden sind sehr tiefe, offene Wunden mit Beteiligung von Muskel- bzw. Knochengewebe und/oder inneren Organen. Es besteht die Gefahr von weiterführenden Schädigungen wie Infektion oder Durchblutungsstörungen bis hin zur Ischämie. Auslöser kann eine Amputationsverletzung, beispielsweise durch eine Sägearbeit, eine offene Fraktur oder eine ausgeprägte Weichteilverletzung sein.

1.5 Wundheilung und Phasen

Eine Wundheilung findet erst ab 28 °C statt, da ab dieser Temperatur die Mitose (Zellteilung) beginnt. Deshalb stellt ein feucht-warmes Milieu die optimale Grundlage für die Wundheilung dar. Auch ermöglicht die feucht-warme Umgebung, dass die neu entstehenden Zellen schneller wandern und sich anordnen. Die für den Zellaufbau notwendigen Substanzen werden bereitgestellt und die Immunabwehr aktiviert. Der dicke, feste Schorf, typisch für die trockene Wundheilung, kann sich im feuchten Milieu nicht entwickeln und die Granulation und Migration der Epithelzellen behindern.

Es werden zwei Arten der Wundheilung unterschieden. Primäre Wundheilung findet z. B. bei aseptischen OP-Wunden oder frischen (nicht älter als 4–6 h) infektionsfreien Verletzungen statt. Die Wundränder liegen dicht aneinander und sind gleichmäßig oder glatt durchtrennt (Beispiel: Schnittwunde). Die primäre Wundheilung ist nach 6–10 Tagen abgeschlossen und lässt nur eine minimale Vernarbung zurück.

Wunden, bei denen ein primärer Wundverschluss nicht möglich ist, müssen sekundär verheilen. Hierzu gehören infektionsgefährdete, infizierte, großflächige Wunden, wie der sogenannte Platzbauch oder Verbrennungswunden, sowie alle chronischen Wunden, z. B. Dekubitus, diabetisches Gangrän und Ulcus cruris.

Beide Arten der Wundheilung laufen in drei sich überschneidenden Phasen ab. In der Reinigungs- oder Exsudationsphase findet die Ausschwemmung von Bakterien und Zelltrümmern statt. Zelleigene Substanzen bewirken zunächst die Engstellung der geschädigten Gefäße zur Vermeidung eines weiteren Blutverlusts. Anschließend wird das Gerinnungssystem aktiviert. Ein Zusammenwirken von etwa 30 verschiedenen Faktoren ermöglicht die in Etappen ablaufende Blutgerinnung, bei der letztendlich ein Fibrinnetz ausgebildet wird. Der durch die Engstellung der Zellen verminderte Blutfluss kommt nun durch Gerinnung ganz zum Stillstand. Makrophagen (Fresszellen) dringen in die Wunde ein und beginnen mit dem Abbau von Bakterien, abgestorbenen Gewebeteilen und anderen Fremdkörpern durch Phagozytose. Dieser Vorgang ist bei akuten Wunden normalerweise nach drei Tagen abgeschlossen.

In der Granulations- oder Proliferationsphase werden die Substanzverluste durch neu entstehendes Gewebe aufgefüllt. Fibroblasten, die durch Makrophagen aktiviert werden, bilden unter Nutzung des bei der Gerinnung entstandenen Fibrinnetzes ein Gerüst. Dieses ermöglicht eine Struktur für die Neuansiedlung von Zellen im Wundbereich. Eine weitere Aufgabe der Fibroblasten ist die Produktion von Kollagen, wodurch das neu entstehende Granulationsgewebe gefestigt wird. Migrierende Endothelzellen bilden nach der Vorlage dieser Matrix Kapillaren aus, die sich mehr und mehr verzweigen, bis sie in ein Blutgefäß einmünden. In einer gut durchbluteten Wunde befinden sich zahlreiche Gefäße, die den wundspezifisch gesteigerten Stoffwechsel ermöglichen. Die Ansammlung von Kapillaren gibt der Wunde in der Granulationsphase ihre typische Erscheinungsform. Das Gewebe ist gut durchblutet, erscheint tiefrot gefärbt, gekörnt und feucht glänzend. Diese neuen Kapillaren sind noch äußerst empfindlich gegenüber traumatischer Einwirkung. Es ist von daher erforderlich, die Wunde in der Granulationsphase mit entsprechenden Auflagen besonders zu schützen und feucht zu halten. Die Granulationsphase () beginnt bei akuten Wunden frühestens ab dem 2. Tag und kann bis zu 14 Tage andauern.

Abb. 1.3 Granulation und beginnende Epithelisierung, hier bei Zustand nach Platzbauch.

Abschließend wird in der Regenerations- oder Epithelisierungsphase faserreiches Narbengewebe ausgebildet. Das Granulationsgewebe verliert Wasser und bildet Gefäße zurück. Gleichzeitig nutzen die einwandernden Epithelzellen die feuchte Oberfläche des Granulationsgewebes, auf dem sie langsam vom Rand her einwachsen. Die Zellschicht verdickt sich zusätzlich durch Mitose und führt so zum vollständigen Wundverschluss. Die Epithelisierungsphase ( und ) beginnt bei akuten Wunden ab dem 4. Tag und kann bis zu 21 Tage dauern.

Abb. 1.4 Restgranulation mit etwas Fibrinbelag und fortschreitender Epithelisierung, hier bei Zustand nach Platzbauch.

Abb. 1.5 Spalthautentnahmestelle mit fortschreitender Epithelisierung.

Bei der Heilung chronischer Wunden laufen die hier aufgeführten Mechanismen wesentlich langsamer ab und können sogar Wochen, Monate bis Jahre andauern.

Innerhalb dieser Phasen treten unterschiedliche Wundzustände auf: Nekrosen, infizierte Wunden, belegte Wunden, granulierende und epithelisierende Wunden.

1.6 Grundlagen der Wundversorgung

Grundsätzlich gilt: Zuerst ist die Ursache der Wundheilungsstörung zu beheben (Kausaltherapie), bevor ein Heilungsprozess initiiert werden kann. Hierzu bedarf es einer umfassenden Diagnostik. Bei der arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) bedeutet dies beispielsweise, dass zuerst die Durchblutungsstörung durch revaskulisierende Maßnahmen zu beseitigen ist, z. B. durch Dilatation (PTA = perkutane transluminale Angioplastie) oder Bypass. Im Falle einer venösen Durchblutungsstörung ist eine anzulegende Kompression für die Heilung eines Ulcus cruris venosum ausschlaggebend. Liegt ein Dekubitus vor, sollte zunächst das Risiko von Druck, Reibe- und Scherkräften minimiert werden. Leidet der Patient an einer diabetischen Grunderkrankung, ist es angebracht, zunächst die Stoffwechselsituation einzustellen.

Auch systemische Einflussfaktoren (den gesamten Organismus beeinflussende Faktoren) müssen beachtet werden, um den Heilungsprozess in Gang zu setzen:

• Arzneimittel, die die Wundheilung beeinflussen können: Antibiotika, Antikoagulantien (Heparin, Marcumar®), Zytostatika, Diuretika, Chemotherapeutika, Kortikosteroide, Barbiturate u. a.

• Mit zunehmendem Alter nimmt die Wundheilungsfähigkeit des Körpers ab. Außerdem wird die Arbeitsleistung des Herz-Kreislauf-Systems herabgesetzt. Durch eine Verlangsamung der Durchblutung vermindert sich die Versorgung der Haut mit Sauerstoff und Nährstoffen. Zusätzlich verliert die Haut im Alter durch einen Abbau von Kollagen- und elastischen Fasern an Festigkeit, wird dünn und durch einen Rückgang der Schweißsekretion trocken. Sie ist mechanisch weniger belastbar und kann schneller einreißen. Entsprechend erhöht sich das Verletzungs- und Infektionsrisiko.

• Psychische Verfassung:

– Eine stabile Psyche wirkt sich positiv auf den Heilungsprozess aus.

– Der gesundheitliche Zustand verschlechtert sich bei Patienten infolge einer drastischen Änderung der Lebensumstände.

– Angst vor Einsamkeit: Patienten manipulieren selbst an ihrer Wunde, damit nach erfolgreicher Wundabheilung die regelmäßige Betreuung, z. B. durch den Pflegedienst, nicht eingestellt wird.

– Abhängigkeit von anderen: Der Patient empfindet Termine und Behandlungen als Einschränkung seines selbstbestimmten Lebens und fühlt sich zunehmend als Belastung für andere, z. B. Angehörige.

– Demente Patienten arbeiten nicht mit, da sie die Aufklärung und Anweisungen vergessen oder durcheinanderbringen.

– Depressive Patienten benötigen Zuspruch und Motivation.

Nur wenn der Patient die Notwendigkeit zur Mitarbeit erfassen kann und gleichzeitig ausreichend Antrieb hat, ist die Basis für eine Adhärenz („Ausmaß, mit welchem das Verhalten eines Patienten mit den Empfehlungen übereinstimmt, die er von einer Person aus dem Gesundheitsbereich erhalten und mit denen er sich einverstanden erklärt hat“, WHO 2003 in DNQP [2009] S. 148) bereitet und somit eine Grundlage für den Behandlungserfolg gelegt.

• Die Mobilisation des Patienten sorgt maßgebend für eine gute Durchblutung des Körpers. Die ausreichende Sauerstoffzufuhr wird gewährleistet und wirkt sich entscheidend auf die Wundheilung aus.

• Bei einem Immunstatus, der durch Erkrankungen wie HIV und Krebs geschwächt ist, wird der Heilungsablauf erschwert. Die mangelnde Anzahl an Leukozyten reicht nicht aus, um den Wiederherstellungsprozess auszulösen.

• Der allgemeine Gesundheitszustand kann die Wundheilung negativ beeinflussen, z. B. durch Stress, Rauchen, Alkohol, Adipositas, Kachexie, Diabetes, Bewegungsmangel, Arteriosklerose.

• Eine ausgewogene Ernährung ist ein unerlässlicher Bestandteil der Wundheilung (). Sie beinhaltet sowohl eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr als auch die Substitution von Nährstoffen und Vitaminen. Insbesondere Vitamin C ist für den Kollagenaufbau unerlässlich. Auf eine eiweißreiche und zinkhaltige Ernährung ist zu achten.

• Schmerzen () beeinflussen und hemmen die Wundheilung. Sie führen zu einer reduzierten Beweglichkeit und Mobilität des Patienten und wirken sich negativ auf seine Stimmungslage aus. Die individuelle Belastung durch Schmerzen greift die Psyche des Patienten an. Empfindet der Patient Schmerzen bei der Behandlung, wird er sich bewusst oder unbewusst gegen die Maßnahmen der Therapie, z. B. Verbandwechsel, Mobilisation oder Lagerung, sperren. Schmerz wird immer individuell empfunden und daher in einer Schmerzskala abgefragt. Vielfach sind Schmerzen z. B. beim Verbandwechsel durch einfache Maßnahmen wie dem vorherigen Anwärmen der Spüllösung oder dem Vermeiden unnötigen Berührens von Wunde und Wundumgebung zu minimieren.

Zusätzlich zu den systemischen können lokale Störfaktoren die Abheilung der Wunde stören oder gefährden: Hämatome, Nekrosen, Ödeme, Schorf, Auskühlung oder Austrocknung der Wunde, Hypergranulation (Kasten), vorgeschädigtes Gewebe (z. B. durch Bestrahlung), hypertrophes Narbengewebe (Kasten), Klaffen der Wunde (Nahtdehiszenz), ungenügende Ruhigstellung der geschädigten Region oder Druck, Fremdkörper innerhalb der Wunde, Infektion.

Maßnahmen bei Hypergranulation

Es gibt leider kein Patentrezept für die Behandlung von Hypergranulation (überschießendes Gewebe über Hautniveau). Die Therapie mit Silbernitrat („Höllenstift“) gilt heute als unzeitgemäß, da das rosige, frische Gewebe durch Verätzen wieder zerstört wird. Oft schädigt diese Behandlungsform auch die Wundumgebung. Zudem ist durch die entstehende Schwarzfärbung (im Gewebe bildet sich elementares Silber) keine Wundbeobachtung mehr möglich. Auch der Off-Label-Einsatz (ein Einsatz, der über die Indikationen laut Packungsbeilage hinausgeht bzw. dort nicht aufgeführt ist) von Cortisoncremes wird kritisch gesehen. Oft ist das Hypergranulationsgewebe schäumig und sehr weich, es fehlt die körnige Struktur. Meist reicht es, dieses Gewebe mechanisch abzutragen (Kompresse, Kürette), um danach festeres Granulationsgewebe zu erhalten. Eine Alternative, die gute Erfolge zeigt, ist die Versorgung von feucht-warm auf konventionell-trocken umzustellen, denn zu viel Feuchtigkeit und Wärme kann eine Hypergranulation bedingen. Deshalb kann es hilfreich sein, Versorgungen wie Hydrokolloid- oder Polyurethan schaumverband gegen eine trockene Kompresse auszutauschen. Um ein Verkleben mit dem Wundgrund zu vermeiden, empfiehlt es sich, ein zeitgemäßes Wunddistanzgitter (unten, Traditionelle Wundversorgung) unterzulegen. Unterstützend kann eine leichte Kompression angebracht werden. Häufig zeigen sich unter dieser Therapieform gute und schnelle Erfolge.

Maßnahmen zur Narbenreduktion

Es gibt verschiedene Produkte (Narbenpflaster, Gel, Creme, Auflage mit Silikonbeschichtung), die äußerlich auf das frisch vernarbte, geschlossene Gewebe aufgebracht werden. Grundsätzlich sollte die Anwendung zeitnah und regelmäßig erfolgen. Allerdings ist auch bei länger bestehenden Narben, v.a. bei hypertrophem Narbengewebe und Keloiden der Einsatz von Narbenreduktionsprodukten empfehlenswert.

Die Tragezeit variiert zwischen 12 und 24 h/Tag. Der komplette Behandlungszeitraum wird je nach Produkt und Narbe mit 2–12 Monaten angegeben. So bietet der Markt z. B. Silikonverbände wie Mepiform®, Cica-Care® oder activ‘m® sowie Produkte zum Einreiben wie Contractubex-Gel an (). Die Produkte sollen unter anderem eine erhöhte Wasserbindung im Narbengewebe bewirken und das Gewebe gleichzeitig ebnen und geschmeidiger machen (Produktbeispiele Anhang 3 „Möglichkeiten zur Narbenreduktion“)

Abb. 1.6 Wundauflagen zur Narbenreduktion..

Traditionelle Wundversorgung

Die Produkte der traditionellen trockenen Wundversorgung haben folgende Aufgaben: Aufnahme von Wundexsudat, Polsterfunktion, Schutz gegen äußere Einflüsse. Darüber hinaus können sie auch Träger für Arzneimittel sein.

Mullkompressen

• Mehrlagiges Baumwollgewebe (bis zu 32-mal übereinandergelegt), fein oder grobmaschig je nach Fadendichte

• Saugt Wundexsudat bei Kontakt mit Wundgrund auf

• Anwendung: häufige Verbandwechsel in der Reinigungsphase stark exsudierender Wunden, Erstabdeckung postoperativer Wunden, in der Wundreinigungsphase zum Auswischen der Wunde, zur Säuberung des Wundrands

• Kontraindikationen: schwach exsudierende, granulierende, epithelisierende und sekundär heilende Wunden (z. B. Dekubitus) → Verklebungsgefahr

Vlieskompressen

• Herstellung durch Verfestigung von Viskose, Baumwolle oder synthetischen Fasern

• Sehr weich, anschmiegsam und drapierfähig

• Anwendung/Kontraindikationen Mullkompressen

Saugkompressen

• Hülle: Vliesstoff (meist wasserabweisende hydrophobe Fasern), der im direkten Kontakt zum Wundgrund steht

• Innen: hydrophile Materialien, z. B. Zellwolle, Watte zur Resorption von Wundexsudat

• Anwendung: postoperative Wunden (Erstabdeckung), stark nässende Wunden in der Reinigungsphase (bei häufigen Verbandwechseln)

• Kontraindikationen: als Primärabdeckung bei tiefen, unterminierten Wunden, schwach nässende Wunden, Wunden in der Granulations-/Epithelisierungsphase

Spezielle Form: Absorbervliese wie Cutisorb® Ultra (BSN medical), DryMax® Extra (mediSet GmbH), sorbion® sachet S und sorbion® sana (sorbion AG), Vliwasorb® (Lohmann & Rauscher) und Zetuvit® plus (HARTMANN). Enorm saugfähig. Anwendung bei stark exsudierenden Wunden, z. B. Gamaschenulzera, Fistelungen, Platzbäuchen. Vorteil: Einige dieser Produkte geben nach Exsudateinlagerung keine Flüssigkeit ab → keine Hautmazerationen. Einige Produkte sind speziell beschichtet, um ein Verkleben mit dem Wundgrund zu verhindern (, Stark exsudierende Wunden).

Wundschnellverbände (haushaltsübliches Pflaster)

• Haftendes Trägermaterial, Innenseite saugende Auflage

• Zeitsparende Fixierung

• Anwendung: primäre postoperative Wunden, Handwunden, Erstversorgung kleinerer akuter Wunden (Bagatellverletzungen)

• Achtung: Klebefläche muss Saugschicht umschließen, sonst kein ausreichender Schutz gegen Keimbefall

• Kontraindikationen: tiefe und sekundär heilende Wunden

Beschichtete Wundgazen

• Grobmaschiges Netz, je nach Produkt aus natürlichen oder Kunstfasern, mit aufgetragener hydrophober Salbe (soll Verkleben mit dem Wundgrund verhindern)

• Beschichtete Gaze immer mit Kompresse zur Aufnahme des Wundexsudats abdecken

• Anwendung: oberflächliche Schürf- und Risswunden, Meshgraft-Plastiken (), exulzerierende Tumorwunden (um schmerzhaftes Verkleben mit Kompressen zu vermeiden), Verbrennungswunden

Abb. 1.7 Meshgraft-Plastik.

Achtung:

• Einige Produkte verkleben bei geringer Exsudatmenge mit dem Wundgrund

• Gefahr der feuchten Kammer, wenn Produkte doppelt gelegt werden → Risiko Wundinfektion

• Fetthaltige Salben können Poren der Haut verkleben, den Gasaustausch behindern, zur Mazeration der Umgebungshaut führen

• Wirkstoffhaltige Fettgazen sind, außer PVP-Jod-Gaze (Betaisodona®, Braunovidon®) und Fucidine®-Gaze, nicht mehr auf dem Markt (keine gezielte Wirkung, hohes Allergierisiko, Resistenzentwicklung), stattdessen gibt es spezielle Wunddistanzgitter

Spezielle Wunddistanzgitter und hydroaktive Salbenkompressen

Die silikonbeschichteten, elastischen Netze Mepitel®, Mepitel® One, ADAPTIC TOUCH^™ oder Askina® SilNet verkleben nicht mit dem Wundgrund, ebenso wie sorbion® plus, eine mikroperforierte Folie aus Polyethylen, oder das mikroporöse Polyamidgewebe 3M^™Tegaderm Contact®. Letzteres ist frei von jeglichen Wirk- und Hilfsstoffen und wird bei Kontakt mit Wundexsudat durchsichtig, was eine adäquate Wundkontrolle erleichtert.

Physiotulle® und Urgotül® sind Netze aus Polyesterfasern getränkt mit Hydrokolloidpartikeln und Vaseline. Bei Wundkontakt nehmen sie eine gelartige Konsistenz an und können so praktisch kaum verkleben. Die hydroaktive Salbenkompresse Hydrotüll® besteht aus einem Polyamidträgermaterial, das mit einer wirkstofffreien, hydroaktiven Salbenmasse auf Triglycerid-Basis imprägniert ist. In Verbindung mit Wundexsudat bildet die Salbenmasse ein Gel, das die Wunde feucht hält und ein Austrocknen und Verkleben verhindert.

Fazit

Die Wundauflagen der konventionellen Wundversorgung sollen möglichst viel Wundexsudat aufnehmen. Dies führt zu einer Austrocknung der gesamten Wunde. Es bildet sich ein die Abheilung blockierender, trockener Schorf (bis hin zur Nekrose). Innerhalb eines trockenen Milieus wandern die Epithelzellen nicht in die Wunde ein. Die für die Immunabwehr in der Exsudationsphase wichtigen Makrophagen können ebenfalls nur im Wundrandbereich verbleiben und nicht im gesamten Wundgebiet phagozytisch tätig werden. Eine Kompresse bietet keinen ausreichenden Schutz gegen das Eindringen von Keimen und Bakterien und isoliert die Wunde in thermischer Hinsicht ungenügend. Meist ist der Verbandwechsel von traditionellen Wundauflagen sehr schmerzhaft. Es wird ein regelrechtes „Wundpeeling“ durch schmerzhaftes Abziehen der in die Wundauflage eingewachsenen Kapillaren und Fibringerüste erzeugt.

Moderne Wundversorgung

Die Anforderungen an die Wundauflagen haben sich unter dem Einfluss der modernen Wundversorgung geändert. Entgegen den traditionellen Prinzipien, dass eine Wundauflage nur als Träger eines Medikamentes dient, wirken die modernen Wundauflagen selbst als therapeutisches Mittel. Grundsätzlich verhindern die modernen feuchten Wundauflagen das Austrocknen der Wunde.

Kriterien für einen idealen, modernen Wundverband

T. D. Turner definierte 1979 den idealen Wundverband folgendermaßen:

• Aufrechterhaltung eines feuchten Milieus im Wundbereich

• Entfernung von überschüssigem Exsudat und toxischen Bestandteilen

• Gewährleistung des Gasaustausches

• Thermische Isolierung der Wunde

• Schutz vor Sekundärinfektion durch Undurchlässigkeit für Mikroorganismen von außen

• Ermöglichung eines atraumatischen Verbandwechsels

• Keine Abgabe von Fasern oder anderen Fremdstoffen

Wundauflagen, die aktiv in den Heilungsprozess eingreifen, werden als aktive Wundauflagen bezeichnet. Bei diesen Produkten liegt das Hauptaugenmerk nicht darauf, die Wunde feucht zu halten, sondern die Mechanismen der Abheilung zu fördern. Sie enthalten Substanzen (oder regen deren Produktion an), die eine Rolle im Heilungsprozess spielen oder ihn initiieren, z. B. Wachstumsfaktoren, Kollagen, Silber, Hyaluronsäure.

Diverse Entscheidungskriterien sind maßgeblich für die Auswahl einer individuell angepassten Wundauflage. Die Studienlage zeigt und Fachexperten sind sich darüber einig, dass eine phasengerechte feuchte Wundversorgung heutzutage als zeitgemäß gilt. Folgende Kriterien sollten Berücksichtigung finden: Wundstadium und -phase, eventuelle Infektionszeichen oder eine bereits bestehende Infektion, Exsudatmenge, Zustand von Wundrand und -umgebung, Kontinenzsituation des Patienten sowie bestehende Gerüche. Weitere Aspekte sind Wirtschaftlichkeit, Handhabbarkeit, Patientenbedürfnisse und die Akzeptanz der Auflage durch den Patienten. Das Wechselintervall ist abhängig vom Abheilungszustand der Wunde bzw. dem richtigen Verhältnis zwischen Exsudation der Wunde und Aufnahmefähigkeit der Wundauflage und orientiert sich zudem an den Herstellerangaben.

Der ideale Wundverband allein bedingt noch keine zügige Wundheilung. Erst im Zusammenhang mit der Kausaltherapie unter Behandlung und Ausschaltung der Ursachen ist es möglich, den Heilungsprozess adäquat zu initiieren. Diese Grundsätze werden in erläutert.