Der Arzt behandelt

Der begutachtende Arzt verlässt sein eigentliches Arbeitsgebiet, die Behandlung des Kranken. Die angewandte Medizin ist mehr als Wissenschaft: Wissenschaftliche Erkenntnis ist die Grundlage ärztlichen Handelns. In der Anwendung am Patienten wird sie zur „Kunst“. Der Arzt muss mit Hilfe seines Wissens und seiner Erfahrung gemeinsam mit seinem Patienten den Weg wählen, der die größtmöglichen Chancen für die Heilung oder Linderung einer Erkrankung eröffnet. umschreiben das Verhältnis von Wissenschaft und Kunst:

„In der Medizin sind Wissenschaft, Kunst und Handwerk untrennbar verbunden. Wenn auch die Forschungsergebnisse mehr wissenschaftlicher Natur sind, der Umgang mit dem Kranken mehr eine Kunst, so handelt es sich dabei um Akzente.“

Je nach Sichtweise und Fachgebiet variieren die Anteile an der jeweiligen ärztlichen Tätigkeit; der Chirurg ist im Wortsinn „Handwerker“, der Laborarzt oder Pathologe eher Wissenschaftler, bei einem ärztlichen Psychotherapeuten gewinnen Intuition und Übertragung, das „Künstlerische“ an Bedeutung. Aus linguistischer Sicht sind ärztliche Tätigkeit und heilendes Auflegen der Hand untrennbar miteinander verbunden: Der Arzt behandelt.

Der Gutachter erhebt und bewertet einen medizinischen Sachverhalt

Der Gutachter ist ein Vermittler zwischen medizinischer Wissenschaft und Rechtssystem. Die von ihm zu beantwortende Fragestellung wird vorgegeben, seine Fähigkeit, zu heilen ist nicht oder nur am Rande gefragt.

Der Gutachter stellt seinen medizinischen Sachverstand in den Dienst eines Gerichts oder einer Institution, die auf Grundlage seiner Expertise über die Gewährung einer materiellen oder immateriellen Leistung oder die Zuerkennung eines Merkmals entscheidet. Der Gutachter bereitet damit die sachliche Grundlage für eine gesellschaftlich legitimierte Entscheidung vor. Das Gericht oder die Institution werden die Beurteilung überprüfen und im Allgemeinen eine Vielzahl anderer Aspekte in die Entscheidung mit einbeziehen. Bei aller Bedeutung relativiert sich damit die Rolle des medizinischen Experten: Der Gutachter entscheidet nicht. Im Englischen kommt dieser Sachverhalt auch sprachlich zum Ausdruck: Der Sachverständige äußert eine „medical expert opinion“ – eine fundierte „medizinische Meinung“.

Ausschlaggebend: wissenschaftliche Qualität und Verständlichkeit

Für das Gericht oder eine andere beauftragende Institution stehen Wissenschaftlichkeit, Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Expertise im Zentrum. Eigene ärztliche Erfahrungen erleichtern die Beantwortung vieler gutachterlicher Fragen, der „künstlerische Anteil“ tritt demgegenüber ganz zurück. Der Gutachter muss in seinem Fach bewandert sein, allerdings garantieren Erfahrung und Fachkompetenz nicht automatisch qualifizierte Stellungnahmen. Der Gutachter befindet sich in einer ähnlichen Situation wie der Koch eines Gourmetrestaurants: Mit jedem Essen muss der Koch seinem Gast beweisen, dass ihm „der Stern“ zu Recht verliehen wurde. Auch der medizinische Sachverständige kann sich nicht auf „erworbenen Lorbeeren“, einer Stellung im Krankenhaus, einem Titel, von ihm verfassten Büchern oder Artikeln ausruhen. In jedem Gutachten muss er sein Können aufs Neue beweisen. Grundlage seiner Ausführungen können nur wissenschaftliche Erkenntnisse sein. Eigene Ansichten, Außenseitermeinungen und Vermutungen dürfen keine Rolle spielen oder sind als solche zu kennzeichnen.

Transparenz

In den letzten Jahrzehnten hat die gesellschaftliche Bedeutung der Transparenz mehr und mehr zugenommen. Institutionen und Probanden geben sich nicht mehr damit zufrieden, Diagnosen und Einschätzungen mitgeteilt zu bekommen – und mögen sie noch zu zutreffend sein. Es gehört zur Aufgabe des Gutachters, die Grundlagen der Befunderhebung, die Validität der eingesetzten Verfahren und die aus den vorliegenden Dokumenten und Befunden abgeleiteten Schussfolgerungen Schritt für Schritt nachvollziehbar darzustellen. Der Gutachter kann sich die Erfüllung dieser Forderung erleichtern, indem er sich bei jeder Begutachtung so verhält, als würde seine Befragung und Befunderhebung von einem Dritten aufgezeichnet.

Worauf beruht die Einschätzung? Quellen benennen

Sofern es sich nicht nur um einfache Zustandsbeschreibungen handelt, ist die Quelle der Einschätzung anzugeben. Ein sachliches fundiertes Gutachten spiegelt den Befund auf Grundlage der wissenschaftlichen Erkenntnis und dessen Einschätzung unter Berücksichtigung gesellschaftlich anerkannter Referenzen wider. Gerade bei komplexen Fragestellungen ist es erforderlich, wissenschaftliche Literatur in die Argumentation einzubeziehen und diese auch im Literaturverzeichnis zu benennen. Die angegebene Literatur sollte dem Gutachter allerdings tatsächlich vorliegen und von ihm ausgewertet worden sein. Für die Beantwortung der meisten einfachen Fragestellungen reichen die gutachterlichen Standardwerke oder amtliche Vorgaben, z.B. die Versorgungsmedizin-Verordnung (), aus. Manche Gutachter führen die aktuellen Veröffentlichungen zur Einschätzung regelmäßig im Anhang auf. Gerade kritische Probanden dürften einen entsprechenden Hinweis positiv zur Kenntnis nehmen.

Der Gutachter ist neutral, unvoreingenommen und konfliktbewusst

Dem ärztlichen Gutachter ist das Wohl des Probanden nicht gleichgültig. Als medizinischer Experte erfüllt er eine soziale Aufgabe, die sowohl im Dienste der Gemeinschaft als auch des einzelnen Probanden steht. Sie ist unverzichtbar, um einem Kranken oder dem verletzten Menschen diejenigen Leistungen zukommen zu lassen, die ihm zustehen. Über die Angemessenheit der Leistung entscheidet eine gesellschaftliche Übereinkunft, die sich über viele Jahrzehnte herausgebildet hat. Ihr äußerer Rahmen sind Gesetze und Versicherungsbedingungen. Die Maßstäbe unterliegen einem kontinuierlichen Wandel, der sich u.a. in den Urteilen der Sozial- und Zivilgerichte widerspiegelt.

Begutachtung ist ärztliche Tätigkeit im Spannungsfeld unterschiedlicher Interessen (). Der Gutachter sollte sich der potenziellen Konfliktsituation immer bewusst sein. Die gutachterliche Neutralität kommt einer Gratwanderung gleich: Der Gutacher ist vielfältigen Einflüssen ausgesetzt: Der Möglichkeit einer psychologischen Übertragung und Beeinflussung durch den Probanden steht die Versuchung gegenüber, durch eine restriktive Beurteilung möglicht viele Aufträge einzelner Versicherungen zu erhalten. Die Balance zwischen den divergierenden Interessen lässt sich leichter halten, wenn der Gutachter sich bemüht, das Gutachten so zu erstellen, als hätte ein Gericht den Auftrag erteilt. Bei konsequenter Befolgung dieser Maxime wird sich mancher Proband „zu schlecht“ bewertet fühlen, der eine oder andere Auftraggeber mag dagegen die Bewertung als „zu hoch“ empfinden und künftige Gutachten an andere Sachverständige vergeben. Der Gutachter, der seine Aufgaben ernst nimmt und sorgfältig erfüllt, wird sich durch gelegentliche Kritik von beiden Seiten in seiner Neutralität und Unabhängigkeit bestätigt sehen. Als Arzt trägt er mit der neutralen Beurteilung zum Ausgleich der Ansprüche des Probanden mit den rechtlich bindenden Vorgaben der Gemeinschaft bei.

Der begutachtende Arzt nimmt sich ausreichend Zeit und bildet Vertrauen

Eine sorgfältige Begutachtung benötigt Zeit und Ruhe. Ein 1. Rentengutachten nach einer Speichenfraktur für die gesetzliche Unfallversicherung mag sich schlecht und recht in einer kurzen Pause zwischen zwei Operationen bewältigen lassen. Der Proband wird kurz untersucht, allenfalls knapp befragt, die Bewegungsausschläge und Umfangsmaße werden erhoben, die Röntgenaufnahmen gesichtet. Die Verabschiedung ist förmlich und kurz, sie wird mit dem Hinweis verbunden, dass der Versicherte von der BG hören werde. Der Gutachter verschwindet wieder im OP.

Auch wenn die Befunde sachlich korrekt wiedergegeben und zutreffend eingeschätzt wurden, wird das Gutachten kaum die Akzeptanz des Probanden finden. Er ist vom Gutachter enttäuscht und fühlt sich möglicherweise falsch beurteilt. Für den Chirurgen war die Speichenfraktur eine alltägliche und geringfügige Verletzung, für den Patienten ein schmerzhafter Einschnitt in seinem Leben. Er wurde stationär aufgenommen und operiert, die Nachbehandlung benötigte viel Zeit. Die Beweglichkeit des Handgelenks blieb eingeschränkt, jede stärkere Belastung erinnert an das Missgeschick.

Die Begutachtung ermöglicht dem Verletzten, das Ereignis und den Verlauf noch einmal in Ruhe zu reflektieren und offene Fragen zu klären. Er kann den Unfall, die damit verbundenen Schmerzen, die Behandlung und die noch verbliebenen Beschwerden einem anderen Menschen ohne den Zeitdruck der chirurgischen Ambulanz mitteilen. Ein Verletzter, der auf einem verständnisvollen Begutachter trifft, wird die Begutachtungssituation positiv in Erinnerung behalten. Sie kann ihn psychisch entlasten. Ein Linguist würde darauf hinweisen, dass der Proband seine „Beschwerden loswerden“ konnte und „erleichtert“ die Praxis oder das Krankenhaus verlässt. Der Gutachter, der einem Probanden respektvoll gegenüber tritt und seine Aufgabe gewissenhaft erfüllt, trägt zur Lösung eines Konflikts bei.

Man mag einwenden, dass der dafür erforderliche Aufwand nicht immer in einem angemessenen Verhältnis zum Honorar steht. Diese Kritik gilt auch für viele therapeutische ärztliche Tätigkeiten. Technische Leitungen werden besser bezahlt als das vertrauensbildende Gespräch. Aber: Ein Arzt, der nur nach pekuniären Erwägungen handelt, hat seinen Beruf verfehlt – sowohl als Therapeut als auch als Gutachter.

Auch für den Gutachter gilt: nihil nocere

Oberflächliche und unter Zeitdruck verfasste Gutachten, die nur formal korrekt sind, können den Probanden schaden und langwierige sowie kostenintensive juristische Auseinandersetzungen nach sich ziehen. Der sich missverstanden fühlende Versicherte oder Anspruchsteller wird nach abschlägigem Bescheid Widerspruch einlegen und nach dessen Ablehnung klagen. Der Rechtsstreit kann sich über Jahre hinziehen und belastet das Verhältnis zwischen Kläger und Versichertengemeinschaft. Solange es nur um die Minderung der Erwerbsfähigkeit um 10% oder 20% geht, sind die Folgen überschaubar. Steht dagegen die berufliche Leistungsfähigkeit im Fokus der Untersuchung, kann eine unzureichende Begutachtung beim Probanden den Wunsch verstärken, den Beweis zu erbringen, dass er tatsächlich arbeits-, erwerbs- oder berufsunfähig ist. Ob dieser Prozess bewusstseinsnah oder bewusstseinsfern abläuft, ist eine mehr akademische Frage: Das Ergebnis ist in beiden Fällen das Gleiche: Mit zunehmender Zeit wird die Rückkehr in den Beruf immer unwahrscheinlicher. Die juristische Auseinandersetzung ist mit irreversiblen psychosozialen Konsequenzen verbunden. Die Gerichte werden dieser Entwicklung i.d.R. Rechnung tragen.

Ein medizinischer Tatbestand – viele gutachterliche Fragen

Der Gutachter wird durch eine Versicherung, eine Behörde oder ein Gericht beauftragt, einen medizinischen Sachverhalt aufzuklären. Dem Auftrag liegen jeweils spezifische rechtliche Rahmenbedingungen zugrunde. Der Gutachter sollte vor Annahme des Gutachtens prüfen, in welchem Rechtsgebiet und zu welchem Zweck das Gutachten zu erstellen ist. Das folgende Beispiel illustriert komplexe rechtliche Fragestellungen, die sich aus einem einfachen medizinischen Sachverhalt ergeben können:

BEISPIEL

Der Sturz eines 56 Jahre alten Mannes, der sich dabei den linken pertrochantären Femur gebrochen hat (), wirft je nach Rechtsgebiet gänzlich unterschiedliche gutachterliche Fragen auf:

• Die gesetzliche Unfallversicherung fragt nach der verbliebenen Minderung der Erwerbsfähigkeit, da der Verletzte zum Unfallzeitpunkt eine versicherte Tätigkeit ausübte.

• Die private Unfallversicherung möchte vom Gutachter die zeitlich befristete Einstufung der Arbeitsbehinderungsgrade mitgeteilt bekommen. Zwei Jahre nach dem Unfall beauftragt sie den Gutachter mit der Bemessung der verbliebenen Invalidität unter Berücksichtigung der Gliedertaxe.

• Die Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers fordert den Gutachter auf, zur Dauer der Arbeitsunfähigkeit im ausgeübten Beruf, zur verbliebenen MdE im Beruf und auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt und zu Dauer und Umfang des Haushaltsführungsschadens Stellung zu nehmen.

• Die gesetzliche Krankenversicherung beauftragt einen Gutachter, sich zu künftigen Behandlungen zu äußern. Ist zu erwarten, dass Krankengeldzahlungen von der Kasse zu erbringen sind? Wird der Versicherte eine Endoprothese implantiert bekommen müssen und wenn ja, wie lange wird die Prothese halten? Mit welchen Kosten ist bei einer Wechseloperation zu rechnen? Wie viele Physiotherapien, ärztliche Behandlungen und Hilfsmittel benötigt der Verletzte in Zukunft? Ist damit zu rechnen, dass der Versicherte Kurbehandlungen in Anspruch nimmt? Die Antworten des Sachverständigen sind die Grundlage für die Bezifferung der Ersatzansprüche, die an den Haftpflichtversicherer gerichtet werden.

• Da keine aussagekräftigen medizinischen Befunde vorliegen, bittet das Versorgungsamt einen externen Gutachter, eine Expertise auf Grundlage der Versorgungsmedizin-Verordnung zu erstellen. Zu ermitteln ist der Einzel-GdB der neuen Funktionsstörung. Der Gutachter soll sich darüber hinaus zum Vorliegen von Nachteilsausgleichen äußern.

• Der Verletzte hat zudem eine private Krankenzusatzversicherung abgeschlossen und möchte nach der Metallentfernung 3 Wochen in einem bayerischen Kurort zur Rehabilitation verbringen. Die Versicherung erteilt daraufhin einen Gutachtenauftrag mit der Fragestellung, ob die beantragte Leistung einem vollstationären Krankenhausaufenthalt oder einer Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlung entspricht.

Abb. 1.1 Ein 56-jähriger Bankangestellter wird auf dem Weg zur Arbeit schuldhaft von einem Pkw angefahren und zieht sich dabei einen pertrochantären Oberschenkelbruch am linken Bein zu. Eine Verletzung – sechs unterschiedliche Fragestellungen: Voraussetzung für eine sachgerechte Begutachtung sind fundierte Kenntnisse verschiedener Rechtsgebiete.

a) Primärbefund.

b) Versorgung mit einem proximalen Femurnagel.

c, d) sehr gutes klinisches Ergebnis.

Rechtsgebiet und Aufgabenstellung: Grundlage des Gutachtens

Damit der Arzt sein Gutachten erstatten kann, sollte der Auftraggeber möglichst alle für die Beantwortung der Frage relevanten Informationen zur Verfügung stellen, das Rechtsgebiet benennen und Fragen formulieren ().

Tab. 1.1 Begutachtung in unterschiedlichen Rechtsgebieten: Aufgabenstellung und Voraussetzungen.

Im Deutschunterricht wird ein Aufsatz, in dem das „Thema verfehlt“ wurde, mit mangelhaft bewertet. Das Gleiche gilt für ein Gutachten, in dem das „Thema verfehlt“ wurde, sei es, dass das Rechtsgebiet nicht beachtet oder die Fragen nicht beantwortet wurden.

Allerdings sollte man sich mit der Kritik zurückhalten: Jedem, der häufiger Gutachten erstellt, ist ein derartiger Fehler bereits einmal unterlaufen. Gerichte und Versicherungen fragen in diesem Fall meist nach und fordern den Gutachter auf, seine Stellungnahme umzuarbeiten. Der Gutachter sollte den Fehler eingestehen und diesen in einer zweiten Fassung korrigieren oder gegenüber dem Gericht eine entsprechende Stellungnahme abgeben. Ein Arzt, der versucht, offensichtliche Fehler argumentativ zu vertuschen, wird kein Verständnis finden. Der erfahrene Gutachter zeichnet sich durch abwägende Beurteilungen und Selbstkritik aus.

Begutachtung sorgfältig planen

Vom Rechtsgebiet und der Aufgabenstellung hängen sowohl die Vorarbeiten als auch der zeitliche Aufwand bei der Erhebung der Anamnese, der Untersuchung und der Beurteilung ab.

Vor Annahme eines Auftrags sollte sich der Gutachter zudem vergewissern, dass er für die Beantwortung der Gutachtenfrage kompetent ist. Der fachärztlich tätige Gutachter wird sich im Allgemeinen auf sein spezifisches Fachgebiet beschränken. Manche Fragestellungen können nur durch Subspezialisten beantwortet werden. In diesem Fall ist es besser, den Gutachtenauftrag mit einem Hinweis, wer für die Beantwortung der Frage kompetent sein könnte, zurückzugeben.

Hat der Gutacher den Auftrag angenommen und stellt sich nach der Untersuchung heraus, dass er die ihm gestellten Fragen nicht beantworten kann, sollte erseine Untersuchungsergebnisse und die Schwierigkeiten der Beurteilung ausführlich darlegen. Möglicherweise geben die Erklärungen des Sachverständigen dem Gericht oder der Institution, für die das Gutachten erstattet wurde, wichtige Hinweise, sei es, dass ein Zusatzgutachten angefordert oder eine Plausibilitätsentscheidung vorbereitet werden kann.

Schweigepflicht

Der Gutachter unterliegt ebenso wie der behandelnde Arzt der ärztlichen Schweigepflicht. Eine Weitergabe des Gutachtens ist nur möglich, wenn der Proband den Gutachter von der Schweigepflicht gegenüber dem Auftraggeber entbunden hat. Dies ist i.d.R. der Fall. Eine Begutachtung ohne Entbindung von der Schweigepflicht würde ihr Ziel verfehlen. Gelegentlich übersendet der Auftraggeber dem Gutachter ein Formular, auf dem der Proband seine Zustimmung zur Weitergabe des Gutachtens erklären kann. Ein Gutachten, das für eine Institution erstellt wurde, darf ohne Zustimmung des Probanden nicht an eine andere Versicherung oder Institution weitergegeben werden. Die vom Gutachter erhobenen Daten müssen sich auf den jeweiligen Gutachtenzweck beschränken. Die Erhebung möglichst vieler Daten („Begutachtung auf Vorrat“), die nicht im Zusammenhang mit der zu beantwortenden Frage stehen, ist unzulässig.