Anhang

1. Allgemeines

Gibt es Beschriftungen von Schränken, Schubladen etc.?

Stimmen Beschriftung (Schränke, Schubladen etc.) und Inhalt überein?

2. Medikamente/Chemikalien

Verfallsdatum überschritten?

Originalverpackung? (Chargennummer muss mit Inhalt übereinstimmen)

Studienmedikation? (als solche erkennbar, wer ist verantwortlich?)

Werden Tropfenflaschen etc. mit Anbruchsdatum markiert?

Ist nur der Tagesbedarf angebrochen?

Werden die Lagerbedingungen eingehalten? (z. B. Temperatur)

Sind Thermometer in den Kühlschränken vorhanden?

Sind Temperaturkontrolllisten vorhanden und geführt?

Wird der Bestand regelmäßig geprüft und dies dokumentiert?

(Inhalt der Arzneimittelschubladen, Notfallkoffer etc.?)

Werden BTM-Bücher kontinuierlich geführt, abgezeichnet (Pflege/Arzt)?

3. Verbrauchsmaterialien

Sortierung erkenntlich? (neuer Vorrat nach hinten, alphabet. Sortierung)

Verfallsdaten überschritten?

Lagerbedingung eingehalten? (z. B. Temperatur?, direkte Sonneneinstrahlung?)

Wird Verbrauchsmaterial noch benötigt?

Kann Bestand reduziert werden?

Verpackung intakt?

Kontrolllisten vorhanden und geführt?

Demonstrationsmaterial (z. B. für Schulungen) gekennzeichnet?

4. Küche

Lebensmittel (für Patienten) hygienisch gelagert? Kontrollen?

Anbruchsdaten vorhanden?

Verfallsdaten? Lagerbedingungen?

Sauberkeit der Schränke (Mikrowelle, Kühlschrank)?

Kühlschranktemperatur kontrolliert? Dokumentiert?

Inhalt:

1

Inhaltsverzeichnis

2

Benutzerhinweise

2.1

Vorwort

2.2

Aufbau und Ordnungssystem

2.3

Liste verwendeter Abkürzungen

3

Glossar

3.1

Norm

3.2

Qualitätsmanagementsystem

3.3

Prozessorientierung

3.4

Lenkung

3.5

Qualitätsmanagement-Handbuch

3.6

Leistungserbringung/Produkt

3.7

Personen, die Leistungen unseres Zentrums in Anspruch nehmen

3.8

Qualitätsziele

3.9

Prozess-Kennzahlen

3.10

Klinische Studien

3.11

Qualitätsaudit

3.12

Auditor

3.13

Prozessaudit

3.14

Systemaudit

3.15

Ständige Verbesserung

3.16

Prozess

3.17

Qualitätspolitik

3.18

Oberste Leitung

3.19

Beauftragter der obersten Leitung/QM-Beauftragte

3.20

Lenkungsteam

3.21

QM-Dokument

3.22

Mitgeltende Unterlagen

Qualitätsmanagementsystem

4.1

Leiten und Lenken von Systemen und Prozessen

4.2

Dokumentation

4.2.1

Dokumentationsprozess

4.2.2

Qualitäts-Management-Handbuch

4.2.2.1

Lokalisationen der QM-Ordner

4.2.2.2

Gültigkeit des QMH

4.2.3

Lenkung von Dokumenten

4.2.3.1

Kennzeichnung von QM-Dokumenten

4.2.3.2

Sonstige Dokumente

4.2.3.2.1

Formularmusterordner

4.2.3.2.2

Ordner für Mitgeltende Unterlagen

4.2.3.3

Änderung von Dokumenten

4.2.3.4

Sicherstellung der Information

4.2.4

Lenkung von Aufzeichnungen

4.2.5

Mitgeltende Unterlagen

5

Verantwortung der Klinikleitung

5.1

Verpflichtung der Klinikleitung

5.2

Orientierung der Klinik

5.2.1

Interessierte Parteien

5.2.2

Erfordernisse und Erwartungen

5.2.3

Gesetzliche und behördliche Anforderungen

5.3

Qualitätspolitik

5.4

Planung

5.4.1

Qualitätsziele

5.4.2

Planung des Qualitätsmanagement-Systems

5.4.3

Struktur des QM-Systems

5.5

Verantwortung, Befugnis und Kommunikation

5.5.1

Verantwortung und Befugnis

5.5.2

Beauftragte der obersten Leitung

5.5.3

Interne Kommunikation und andere Kommunikation

5.6

Managementbewertung

5.6.1

Bewertung des QM-Systems

5.6.2

Eingaben für die Bewertung

5.6.3

Ergebnisse der Bewertung

5.7

Mitgeltende Unterlagen

6

Management von Ressourcen

6.1

Bereitstellung von Ressourcen

6.2

Personelle Ressourcen

6.2.1

Einbeziehung von Personen

6.2.2

Fähigkeiten, Bewusstsein und Schulung

6.3

Infrastruktur

6.4

Arbeitsumgebung

6.5

Mitgeltende Unterlagen

7

Realisierung der Leistungen

7.1

Planung der Leistung

7.2

Patientenbezogene und zuweiserbezogene Leistungen

7.2.1

Ermittlung der Leistungsanforderungen

7.2.1.1

Patientenbefragung

7.2.1.2

Befragung der Zuweiser

7.2.1.3

Gesetzliche und behördliche Anforderungen für die Leistungserbringung

7.2.1.4

Hausinterne Anforderungen der Klinik

7.2.2

Bewertung der Anforderungen in Bezug auf die Leistung

7.2.3

Kommunikation mit Patienten, Zuweisern und sonstigen interessierten Parteien

7.3

Entwicklung der Leistung

7.3.1

Entwicklungsplanung

7.3.2

Entwicklungseingaben

7.3.3

Entwicklungsergebnisse

7.3.4

Entwicklungsbewertung

7.3.5

Entwicklungsverifizierung

7.3.6

Entwicklungsvalidierung

7.3.7

Lenkung von Entwicklungsänderungen

7.4

Beschaffung

7.4.1.1

Beschaffungsprozess

7.4.1.2

Beschaffung von urologiespezifischen Artikeln

7.4.2

Beschaffungsangaben

7.4.3

Verifizierung von beschafften Produkten

7.5

Leistungserbringung

7.5.1

Lenkung der Leistungserbringung

7.5.1.1

Allgemeines

7.5.1.2

Definition der Prozesse

7.5.2

Validierung der Leistungsprozesse

7.5.3

Leistungsdokumentation

7.5.3.1

EDV-gestützte Dokumentation

7.5.4

Umgang mit Patienteneigentum und Fremdbefunden

7.5.4.1

Umgang mit Wertsachen

7.5.4.2

Verwahrung von Wertsachen

7.5.4.3

Umgang mit Röntgenfremdaufnahmen

7.5.4.3.1

Umgang mit angeforderten/zugesandten Röntgen-Fremdaufnahmen

7.5.4.4

Umgang mit Befunden

7.5.4.5

Verhalten bei Verlust von Patienteneigentum

7.5.5

Erhaltung der Leistungserbringung

7.5.5.1

Allgemeines

7.5.5.2

Lagerung

7.5.5.3

Überprüfung der Vorräte an Arzneimitteln (§ 14 Apothekengesetz; § 32 Apothekenbetriebsordnung)

7.5.5.4

Patiententransport

7.5.5.5

Hygienevorschriften

7.5.5.6

Verpackung und Versand von Laborproben

7.5.6

Nachsorge des Patienten

7.6

Lenkung von Überwachungs- und Messmitteln

7.7

Wartung

7.7.1

Allgemeines

7.7.2

Sicherheitstechnische Kontrollen

7.8

Prüfmittelüberwachung

7.8.1

Allgemeines

7.8.2

Physikalisch-technische Messgeräte

7.8.3

Checklisten

7.9

Prüfstatus

7.9.1

Allgemeines

7.9.2

Prüfstatus medizinischer Leistungen

7.9.3

Technischer Prüfstatus

7.10

Mitgeltende Unterlagen

8

Messung, Analyse und Verbesserung

8.1

Verbesserungsprozess

8.2

Messung und Überwachung

8.2.1

Zufriedenheit von Patienten und zuweisenden Ärzten

8.2.2

Internes Audit

8.2.3

Überwachung und Messung der durch die Klinik für Urologie und Kinderurologie in Anspruch genommenen Leistungen

8.2.4

Überwachung und Messung der durch uns erbrachten Leistungen

8.3

Lenkung von Behandlungsfehlern

8.3.1

Regelungen zum Umgang mit verunfallten Patienten

8.3.2

Umgang mit Verstorbenen

8.3.3

Behandlungsfehler

8.3.3.1

Erfassung von Behandlungsfehlern

8.3.3.2

Bewertung und Umgang mit Behandlungsfehlern

8.3.4

Dokumentationsfehler

8.4

Datensammlung und -analyse

8.5

Verbesserung

8.5.1

Ständige Verbesserung

8.5.2

Korrekturmaßnahmen

8.5.3

Vorbeugemaßnahmen

8.6

Mitgeltende Unterlagen

Geltende Arbeitsanweisungen und Ablaufdiagramme Systematische Gliederung

9.1

Prozessübersicht/Prozessbeschreibung

9.2

Med. Prozesse und Ablaufdiagramme

9.3

Administrative Ablaufdiagramme

9.4

Arbeitsanweisungen Ärzte

9.5

Arbeitsanweisungen Pflege

9.6

Arbeitsanweisungen Ambulanz

9.7

Arbeitsanweisungen OP

9.8

Arbeitsanweisungen Sekretariat

9.9

Arbeitsanweisungen Dokumentation

9.10

Beauftragtenwesen

9.11

Formulare

9.12

Unterschriften- und Kürzellisten

9.13

Patienteninformationen

9.14

Mitgeltende Unterlagen anderer Abteilungen

Abteilungsvertreter

Auditierte Abteilung:

Arzt:

Pflege:

Patient:

Ort:

Datum: