LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA EN INSTITUCIONES DE SALUD
VICENTE PRIETO
LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA EN INSTITUCIONES DE SALUD
Bogotá - Colombia
2013
ANTES QUE EL LIBRO CIENTÍFICO MUERA
El libro científico es un organismo que se basa en un delicado equilibrio. Los elevados costos iniciales (las horas de trabajo que requieren el autor, los redactores, los correctores, los ilustradores) solo se recuperan si las ventas alcanzan determinado número de ejemplares.
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© Vicente Prieto, 2013.
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Este trabajo es producto de la investigación interdisciplinar “Libertad de conciencia.
Antedecentes, alcances, límites y desafíos”, financiada por la Universidad de la Sabana.
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INTRODUCCIÓN. LA SENTENCIA C-355 DE 2006
Se suele entender por objeción de conciencia la resistencia no violenta al cumplimiento de una norma jurídica —legal o contractual—, con base en las más íntimas, personales e irrenunciables convicciones éticas o religiosas{1}. Su desarrollo jurídico en Colombia ha tenido como punto de referencia principal la jurisprudencia de la Corte Constitucional, aunque pueden identificarse algunas referencias legislativas{2}.
Desde la entrada en vigor de la Constitución de 1991 la Corte ha abordado un buen número de supuestos (tratamientos médicos, días festivos para determinadas confesiones religiosas, juramento, honores a símbolos patrios, cumplimiento de deberes cívicos, etc.), entre los que han suscitado particular atención en la opinión pública el servicio militar y el aborto{3}.
La multiplicación de los supuestos de objeción refleja, por un lado, el pluralismo (ideológico, ético, religioso) de la sociedad colombiana, manifestado en la formulación de reparos y objeciones por personas y grupos al cumplimiento de normas consideradas anteriormente —en una sociedad ideológicamente más homogénea— como no problemáticas y pacíficamente aceptadas; por otro, es la consecuencia de la revalorización de la conciencia personal frente a los poderes públicos, acompañada de la convicción del derecho a rechazar el cumplimiento de imperativos legales que se consideran contrarios a las propias convicciones éticas o religiosas.
Es bien sabido que la objeción de conciencia forma parte del contenido esencial de las libertades de conciencia y de religión{4}, tal como han sido proclamadas por los artículos 18 y 19 de la Constitución colombiana{5}. Al tratarse de derechos fundamentales son directamente aplicables y gozan de la protección de la acción de tutela{6}. El artículo 93{7}, a su vez, establece un criterio claro de interpretación de los derechos fundamentales, que remite a los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia. En ellos se protegen ampliamente las libertades de religión, de pensamiento y de conciencia{8}.
En síntesis, se subraya en primer lugar, como es natural, la dimensión individual de las tres libertades mencionadas. Al mismo tiempo se tutela expresamente su dimensión colectiva, manifestada —entre otros aspectos— en el derecho a fundar y mantener instituciones de beneficencia o humanitarias inspiradas en las creencias o convicciones. La objeción de conciencia, como manifestación de la libertad correspondiente, es también ampliamente reconocida.
En este contexto es posible valorar el alcance de la perentoria afirmación del artículo 18 de la Constitución colombiana: “Nadie será molestado por razón de sus convicciones o creencias ni compelido a revelarlas ni obligado a actuar contra su conciencia”{9}.
Las consideraciones anteriores permiten acercarse a una problematica que, especialmente a partir de 2006, ha adquirido en Colombia particular relevancia. La fecha indicada es la de una conocida sentencia de la Corte Constitucional de Colombia (C-355 de 2006, M. P. Jaime Araújo Rentería y Clara Inés Vargas Hernández), que despenalizó el aborto en tres supuestos concretos{10}. A partir de entonces se han sucedido otras sentencias de la Corte en las que la idea del aborto como derecho (incluso de rango fundamental) ha ido desarrollándose paulatinamente, en una línea bien definida de facilitación y de eliminación de todo aquello que pueda impedir su práctica, al menos en los tres supuestos inicialmente contemplados por la jurisprudencia. Al parecer, la objeción de conciencia sería uno de esos obstáculos.
La sentencia C-355 de 2006 reconoce el derecho a la objeción de conciencia en relación con los tres supuestos recordados. Lo hace en un único párrafo, en el que se ampara la objeción de conciencia para los médicos, y se rechaza en el caso de las instituciones de salud.
Su texto es el siguiente: “Cabe recordar además, que la objeción de conciencia no es un derecho del cual son titulares las personas jurídicas, o el Estado. Solo es posible reconocerlo a personas naturales, de manera que no pueden existir clínicas, hospitales, centros de salud o cualquiera que sea el nombre con que se les denomine, que presenten objeción de conciencia a la práctica de un aborto cuando se reúnan las condiciones señaladas en esta sentencia. En lo que respecta a las personas naturales, cabe advertir, que la objeción de conciencia hace referencia a una convicción de carácter religioso debidamente fundamentada, y por tanto no se trata de poner en juego la opinión del médico entorno a si está o no de acuerdo con el aborto, y tampoco puede implicar el desconocimiento de los derechos fundamentales de las mujeres; por lo que, en caso de alegarse por un médico la objeción de conciencia, debe proceder inmediatamente a remitir a la mujer que se encuentre en las hipótesis previstas a otro médico que sí pueda llevar a cabo el aborto, sin perjuicio de que posteriormente se determine si la objeción de conciencia era procedente y pertinente, a través de los mecanismos establecidos por la profesión médica” (núm. 10.1).
El párrafo citado llama poderosamente la atención por distintos motivos. Por un lado, se trata de la única referencia al tema en una sentencia con una extensión más que notable{11}. En segundo lugar, el párrafo aparece inmediatamente después de las explicaciones de la Corte sobre el modo de aplicar la despenalización del aborto en los tres supuestos recordados, sin argumentación alguna que explique el brusco cambio en el discurso.
Extraña además que el reconocimiento de la objeción de conciencia se haga como una especie de concesión benévola, con mayor énfasis en las restricciones que en el derecho mismo. Las limitaciones a la objeción de conciencia dejan ver lo que realmente le interesa subrayar a la sentencia: si la madre lo solicita, se debe garantizar la realización efectiva del aborto en los supuestos previstos.
Por otra parte, es bien sabido que los motivos para plan tear objeciones de conciencia no son exclusivamente de tipo religioso: existen convicciones de otro tipo (éticas, filosóficas, etc.), que pueden erigirse en motivos graves de conciencia para evitar el cumplimiento de una obligación legal o contractual.
Por último, aparece ya insinuado lo que la jurisprudencia posterior desarrollará de modo explícito y tajante: la objeción de conciencia solamente puede ser planteada por el médico, y es negada al personal auxiliar o a quien esté llamado a intervenir de modo indirecto con el aborto. En la misma línea (cooperación indirecta), se obliga al médico objetor a remitir a la mujer a un médico que si esté dispuesto a practicar el aborto, desconociendo que este tipo de cooperación con lo que se considera gravemente inmoral puede generar serios conflictos de conciencia{12}.
A las dificultades apuntadas se añade el tema de la llamada “objeción de conciencia institucional”. De entrada, sorprende que en la única referencia que hace la sentencia C- 355 de 2006 a la objeción de conciencia el punto de partida sea precisamente el rechazo de la posibilidad de oposición al aborto por parte de clínicas y hospitales, lo que refleja a nuestro modo de ver la idea apuntada más arriba: se admite benévolamente la objeción de conciencia de los médicos pero de ninguna manera se aceptan otro tipo de posibles oposiciones al aborto, menos aún si se trata del centro médico en cuanto tal, o de su personal médico y administrativo mancomunadamente.
La expresión “objeción de conciencia institucional” no deja de ser problemática, puesto que resulta evidente que la conciencia es un atributo de la persona individual, no de las instituciones{13}. Sin embargo, el uso de este argumento para negar la “objeción de conciencia institucional” simplemente evita el problema, sin resolverlo. El punto no es si la institución tiene o no conciencia, sino cuáles son sus derechos en relación con las libertades de pensamiento, de conciencia y de religión. Con la amplitud y flexibilidad que ha demostrado la Corte en su interpretación de la Constitución, hubiera podido esperarse un análisis más ponderado del tema analizando, por ejemplo, las implicaciones que puedan tener en la materia los derechos fundamentales de las personas jurídicas, ampliamente tutelados —como se verá en su momento— por la misma Corte Constitucional.
El sencillo expediente de negar a clínicas y hospitales la posibilidad de oponerse institucionalmente al aborto porque la objeción de conciencia pertenece solamente a la persona individual ignora, además, que estamos en el terreno de la analogía{14}. La misma noción de persona jurídica tuvo su origen en la consideración analógica del concepto de persona, que es en parte igual y en parte distinto según se predique de la persona individual o de los entes jurídicos considerados como “personas” por el ordenamiento (en cuanto que son también sujetos de derechos y deberes, de modo análogo a las personas físicas){15}.
Es pues habitual el reconocimiento a las personas jurídicas de derechos que, en principio, pertenecen a la persona individual (derecho a la propiedad, al buen nombre, al debido proceso, etc.). Nos parece, por tanto, que el enfoque correcto del problema consiste en tratar de establecer si las personas jurídicas son titulares de las libertades de pensamiento, de conciencia y de religión. Evidentemente, no del mismo modo que la persona física, sino de acuerdo con su naturaleza y modo de actuar propio, lo que significa concretamente que las instituciones tienen el derecho de constituirse y desarrollar su actividad asumiendo como elemento esencial determinados postulados ideológicos, religiosos o éticos{16}.
Con otras palabras, la problemática planteada en relación con clínicas y hospitales está directamente relacionada con el derecho de las instituciones a poseer un ideario propio, capaz de configurar real y efectivamente su naturaleza y su actividad. En esta situación no se encuentran solamente las instituciones que, inspiradas en ideales éticos, ideológicos o religiosos, prestan servicios de salud. Se extiende a lidades tan variadas como las instituciones educativas, los sindicatos, los partidos políticos, las empresas periodísticas, sólo por mencionar algunos ejemplos de lo que en el derecho comparado se denominan organizaciones de tendencia o empresas ideológicas.
El estudio de la objeción de conciencia al aborto —tanto en su vertiente personal como institucional— es inseparable del tratamiento jurídico de la acción abortiva (que puede entenderse como delito, como excepción a la norma general de protección del derecho a la vida, o como derecho). Al mismo tiempo, la aceptación o rechazo de la objeción de conciencia institucional depende del modo como se afronta el tema de la objeción de conciencia en general la que, a su vez, es deudora del contenido y alcance que se reconozca a las libertades de conciencia y de religión.
Estos puntos de referencia se concretan, en el presente trabajo, en un resumen de la jurisprudencia de la Corte Constitucional colombiana en la materia, al que siguen una serie de consideraciones críticas (caps. II y III). En relación con la objeción de conciencia institucional, existe una abundante jurisprudencia de la misma Corte que tutela los derechos fundamentales de las personas jurídicas, entre los cuales se ha reconocido expresamente la libertad religiosa. La extensión de los mismos argumentos en función de las libertades de conciencia y de pensamiento es el objeto del capítulo IV. En otros países las respuestas a problemas similares han sido más ecuánimes y equilibradas. El recurso al derecho comparado (cap. V) es por tanto una herramienta útil para descubrir alternativas que ayuden a resolver los graves conflictos generados para personas e instituciones a partir del año 2006. Ante la situación planteada en Colombia, de “elevación” del aborto al rango de derecho fundamental y de su prevalencia, en caso de conflicto, sobre las libertades fundamentales de conciencia y de religión, se proponen posibles soluciones que aseguren la salvaguarda efectiva del núcleo esencial de estas libertades, y eviten las imposiciones inflexibles y poco respetuosas de los derechos de personas e instituciones (cap. VI).
ABORTO Y OBJECIÓN DE CONCIENCIA EN LA JURISPRUDENCIA POSTERIOR DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
La sentencia T-988 de 2007 (M. P. Humberto Antonio Sierra Porto) hizo expresa referencia al “deber de las autoridades públicas —y de los particulares que actúan en esa calidad, como ocurre con las empresas promotoras de salud—, de [...] remover los obstáculos que impidan a la mujer gestante acceder a los servicios de salud en condiciones de calidad y seguridad de modo que se protejan en debida forma sus derechos sexuales y reproductivos. Las autoridades públicas y los particulares que obran en esa calidad no sólo están obligados a evitar actuaciones discriminatorias sino a promover las condiciones para que sea factible respetar los derechos constitucionales fundamentales de la mujer gestante” (núm. 9).
En la sentencia T-209 de 2008 (M. P. Clara Inés Vargas Hernández) se insiste en que la decisión de las mujeres de interrumpir su embarazo “debe ser respetada por todas las personas, pero en especial por los profesionales de salud, quienes, como garantía del respeto por los derechos fundamentales de las mujeres, deben permitir que el procedimiento de IVE sea realizado a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS—, a fin de no poner en riesgo ni la vida ni la salud de éstas” (núm. 3.7). En consecuencia, “en todas las entidades o instituciones que conforman el Sistema de Salud se debe garantizar un número adecuado de proveedores habilitados para prestar los servicios de interrupción del embarazo” (núm. 4.12).
Se repite que “a fin de garantizar los derechos fundamentales de las mujeres, protegidos por la Constitución y la sentencia C-355 de 2006, asegurándoles la prestación del servicio público esencial y legal de salud de interrupción voluntaria del embarazo, y evitar barreras de acceso al mismo, la objeción de conciencia es una decisión individual y no institucional o colectiva, que aplica exclusivamente a prestadores directos y no a personal administrativo; además, la objeción de conciencia debe presentarse por escrito debidamente fundamentada, siguiendo la obligación del médico que se acoja a ella de remitir inmediatamente a la madre a un médico que pueda practicar el procedimiento, a fin de impedir que aquella se constituya en barrera de acceso a la prestación del servicio esencial de salud de interrupción voluntaria del embarazo” (núm. 4.15).
En resumen, “en relación con la objeción de conciencia, está determinado que, (i) [...] no pueden existir clínicas, hospitales, centros de salud o cualquiera que sea el nombre con que se les denomine, que presenten objeción de conciencia a la práctica de un aborto cuando se reúnan las condiciones señaladas en esta sentencia; (ii) en atención a la situación subjetiva de aquellos profesionales de la salud que en razón de su conciencia no estén dispuestos a practicar el aborto se les garantiza la posibilidad de acudir al instituto denominado objeción de conciencia; (iii) pueden acudir a la objeción de conciencia siempre y cuando se trate realmente de una “convicción de carácter religioso debidamente fundamentada”, pues de lo que se trata no es de poner en juego la opinión del médico entorno a si está o no de acuerdo con el aborto; y, (iv) la objeción de conciencia no es un derecho absoluto y su ejercicio tiene como límite la propia Constitución en cuanto consagra los derechos fundamentales, cuya titularidad también ostentan las mujeres, y por tanto no pueden ser desconocidos” (núm. 4.5).
Además, “las empresas promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud privadas y públicas, no pueden escudarse en la objeción de conciencia para abstenerse de garantizar a las mujeres el acceso al servicio legal de IVE, y por el contrario, deben darle cumplimiento a la citada reglamentación garantizando el número adecuado de proveedores habilitados para la prestación del servicio de IVE en los casos requeridos. En este sentido, tanto las EPS como las IPS deben tener claro que, mientras la objeción de conciencia es resuelta, deben tener de antemano claro, y definida la lista correspondiente, qué profesionales de la salud y en qué IPS se encuentran, están habilitados para practicar el procedimiento de IVE, a fin de que el transcurso del tiempo no haga ineficaces los derechos fundamentales de las mujeres” (núm. 5.15){17}.
En su parte resolutiva, la sentencia condena a las entidades de salud y a los médicos involucrados al pago de los perjuicios causados a la mujer a la que no se le practicó el aborto, y ordena una serie de investigaciones penales y disciplinarias por parte de las autoridades competentes.
En la sentencia T-946 de 2008 (M. P. Jaime Córdoba Triviño) se repiten y citan las sentencias anteriores. Concretamente, recordando la C-355 de 2006, se insiste en que “sólo las personas naturales —y no las jurídicas— son titulares de la objeción de conciencia” (núm. 5.1){18}.
La sentencia T-388 de 2009 (M. P. Humberto Antonio Sierra Porto) indica, en primer lugar, algunos principios generales: es “deber de las autoridades públicas —y de los particulares que actúan en esa calidad, como ocurre con las Empresas promotoras de salud—, [...] remover los obstáculos que impidan a la mujer gestante acceder a los servicios de salud en condiciones de calidad y seguridad de modo que se protejan en debida forma sus derechos sexuales y reproductivos. Las autoridades públicas y los particulares que obran en esa calidad no sólo están obligados a evitar actuaciones discriminatorias, sino a promover las condiciones para que sea factible respetar los derechos constitucionales fundamentales de la mujer gestante” (núm. 4.2); “los departamentos, distritos y municipios están obligados a asegurar la suficiente disponibilidad de servicios de la red pública con el propósito de garantizarles a las mujeres gestantes el acceso efectivo al servicio de interrupción voluntaria del embarazo en condiciones de calidad y de salubridad” (núm. 4.4, vi); “ninguna entidad prestadora de salud —sea pública o privada, confesional o laica— puede negarse a la interrupción voluntaria del embarazo cuando la mujer se encuentra bajo los supuestos establecidos en la sentencia C-355 de 2006, cualquiera que sea el tipo de afiliación a la seguridad social que tenga la mujer y con independencia de su condición social, económica, edad, capacidad de pago, orientación sexual o etnia” (núm. 4.4, vii); se prohíbe expresamente “alegar objeción de conciencia colectiva que desencadena, a su turno, objeciones de conciencia, institucionales e infundadas”“——”