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ÍNDICE

ABREVIATURAS

AUTORES

AGRADECIMIENTOS

PRÓLOGO A LA EDICIÓN ESPAÑOLA:INTENTANDO ENTENDER LA «LOCURA». Jorge L. Tizón

CAPÍTULO 1

Introducción

Narración

Terminología

¿De dónde venimos?

Jim Geekie

John Read

Comentarios finales

CAPÍTULO 2

La experiencia subjetiva de la locura

El estado de la investigación de la experiencia subjetiva de la locura

¿Qué podemos hacer?

¿Por qué es importante la experiencia subjetiva?

Argumentos éticos

Argumentos empíricos

Modelos explicativos: cómo entiende la experiencia el individuo

Actitud ante la experiencia psicótica y relación con la misma

Investigación fenomenológica – síntomas negativos

Conclusiones

CAPÍTULO 3

El sentido de la locura I

La experiencia subjetiva

Antecedentes del estudio

Participantes en el estudio

Datos y análisis de datos

La experiencia de la psicosis

El sentido de la locura: narración y autoría

El sentido de la locura: las causas de la psicosis

Las causas de la psicosis: psicológicas

Las causas de la psicosis: evolución y experiencia

Las causas de la psicosis: biológicas

Las causas de la psicosis: espirituales

Las causas de la psicosis: funciones

El sentido de la locura: descripción de la experiencia

El sentido de la locura: el impacto de la experiencia

El sentido de la locura: respuestas y modos de afrontarla

El sentido de la locura: cuestiones maoríes

El sentido de la locura: constructos teóricos

Constructos teóricos: fragmentación-integración

Fragmentación-integración del yo

Fragmentación del yo actual

Fragmentación del yo: falta de continuidad a lo largo del tiempo

Integración

Fragmentación-integración del mundo interpersonal

Fragmentación-integración del mundo material

Constructos teóricos: invalidación-validación

Invalidación-validación del yo

Invalidación-validación en el mundo interpersonal

Constructos teóricos: espiritualidad

Estudio de la experiencia subjetiva de la locura

Descripciones en primera persona de la experiencia de la psicosis

El movimiento de recuperación

CAPÍTULO 4

El sentido de la locura II

El conocimiento lego: ¿qué opina la gente de la «esquizofrenia»?

Las creencias de la gente sobre las causas de la locura

Las creencias de la gente sobre los tratamientos

La respuesta de los expertos

CAPÍTULO 5

El sentido de la locura III

La interpretación científica/profesional de la «locura»

Algunos aspectos problemáticos del término «esquizofrenia»

Teorías de la esquizofrenia

Teorías biológicas de la esquizofrenia

Teorías evolutivas de la esquizofrenia

Teoría neuropsicológica de la esquizofrenia

Teorías psicológicas de la esquizofrenia

Teorías psicológicas del trastorno del pensamiento

Teorías psicológicas de las alucinaciones

Teorías psicológicas de los delirios

Teorías psicodinámicas y psicoanalíticas de la esquizofrenia

Teorías de la comunicación y familiares de la esquizofrenia

Teorías de la esquizofrenia basadas en los acontecimientos vitales

Teorías sociológicas y antropológicas de la esquizofrenia

Teorías filosóficas y existenciales de la esquizofrenia

Teorías espirituales de la esquizofrenia

Modelos de vulnerabilidad-estrés de la esquizofrenia

CAPÍTULO 6

Una síntesis de todos los aspectos

¿Qué es realmente la esquizofrenia?

La idea de concepto fundamentalmente controvertido de Gallie

Consecuencias de considerar la esquizofrenia como un concepto fundamentalmente controvertido

Reconocimiento y aceptación de la pluralidad

Reconocimiento del papel de los factores sociales, culturales y psicológicos

Prestar atención al objetivo y la función del debate

CAPÍTULO 7

¿Hacia dónde dirigirnos a partir de aquí?

Reconocer la incertidumbre

El papel de la experiencia subjetiva

Cuestiones conceptuales: la interpretación de la locura

Consecuencias de los resultados de nuestra investigación

Fragmentación-integración

Invalidación-validación

Espiritualidad

Consecuencias formativas

Obstáculos que hay que superar para aplicar estas recomendaciones

Obstáculos existenciales y humanos

Obstáculos económicos

Obstáculos políticos

Consideraciones finales

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ÍNDICE ONOMÁSTICO Y TEMÁTICO

PRÓLOGO A LA EDICIÓN ESPAÑOLA.
INTENTANDO ENTENDER LA «LOCURA»

Jorge L. Tizón

La colección en la que se encuadra el libro que el lector tiene entre sus manos es 3P (Psicopatología y psicoterapia de las psicosis) de Herder Editorial. El primer volumen de la colección fue, precisamente, el compilado por Read, Mosher y Bentall, Modelos de la locura (2007). En él, los autores se aplicaban a una pormenorizada crítica, tanto ideológica como con datos empíricos, de los «conceptos» habituales de la esquizofrenia y la locura, así como de los modelos usuales con los cuales son entendidas y tratadas. En este tomo, sus autores han dado un paso más y nos proponen los primeros elementos y pruebas para otro modelo de entender o de «dar sentido» a lo que prefieren seguir llamando «la locura», más que «esquizofrenia» o «psicosis».

Partiendo de los argumentos de aquel primer volumen, desarrollados en otros varios de nuestra colección, Geekie y Read realizan aquí un resumen de las críticas al «concepto» de «esquizofrenia»,¹ calificándolo como un concepto esencialmente discutible. A partir de ahí, inician una interesante y arriesgada búsqueda de nuevas nociones y datos sobre «la locura» (madness, el término que ambos autores prefieren), con la postulación consecutiva de un nuevo modelo y de los inconvenientes que se oponen a su desarrollo.

Para ese nuevo modelo consideran básico rescatar el valor de la experiencia subjetiva de los propios pacientes y sus allegados, algo que los psicoanalistas interesados por la atención integra la las psicosis venimos defendiendo desde hace decenios. Pero Geekie y Read lo hacen desde perspectivas diferentes a las nuestras, al mismo tiempo actualizadas y radicales; desde perspectivas que tal vez podríamos calificar de «cognitivo-conductuales experienciales y comunitarias». Por ejemplo, coherentes con ese «rescatar las experiencias personales y la locura como experiencia humana», realizan una curiosa y divertida presentación de sí mismos, los propios autores, en la que consideran sus propias experiencias psicóticas. Además, insisten en la necesidad de volver a escuchar a fondo a los pacientes con psicosis (un hábito no solo clínico, sino de educación mínima, que la psiquiatría había perdido en los últimos decenios). Su objetivo es ambicioso: poder tener en cuenta en la terapia y la conceptualización de la psicosis las historias, las narrativas y las perspectivas de los propios pacientes. Algo en lo que, por cierto, como he discutido a menudo con John Read, coincidimos muchos psicoanalistas especializados en el tema, a pesar de que el mundo académico anglosajón suele pasar por alto tal coincidencia. No así Geekie y Read, que incluso han incluido un subcapítulo sobre la perspectiva psicodinámica de las psicosis dentro de su lista de perspectivas o «teorías» de la esquizofrenia.

Consecuentes también con ese intento de un nuevo modelo para la locura, los capítulos están escritos en una terminología accesible, y utilizando las experiencias de varios «colaboradores» en la investigación o «pacientes colaboradores», quienes ponen palabras, narrativas a sus propias perspectivas y experiencias psicóticas. Con esa base, los dos autores hacen un repaso de las investigaciones de las causas psicológicas, en la psicopatología del desarrollo, biológicas y espirituales de las psicosis. El lector en castellano poco acostumbrado a consultar literatura anglosajona sobre estos temas encontrará llamativa la inclusión del sustantivo «causas» (que remite a una epistemología preconstructivista) y del adjetivo «espirituales», máxime proviniendo de autores como Read y Geekie. Y ello tanto en la explicación como en las terapias de las psicosis... Pero se trata de una línea de investigación cada vez más desarrollada en el mundo anglosajón, una línea que, a nuestro entender, en sus orientaciones más lúcidas intenta deslindar los aspectos meramente dogmáticos o religiosos de determinadas formas de comprender la espiritualidad, con respecto a los elementos afectivos, culturales, ideológicos o simplemente «íntimos» de la misma. Una línea y un calificativo sumamente controvertidos y que, entre nosotros, no dejarán de dar lugar a extrañezas y controversias, pero que los autores no se arredran en plantear.

En su viaje en este libro se centran en las «causas psicológicas» de la psicosis, haciendo gran hincapié en la experiencia vivida, la importancia de las vivencias durante el desarrollo, la biología y la espiritualidad. Desde su punto de vista, para «entender» y «explicar» la locura hay que ser capaces de oír las descripciones de esas experiencias hechas por los propios sujetos, sus «narrativas», estudiar el impacto intrapersonal e interpersonal de tales experiencias, estudiar el tipo de repuestas y afrontamientos hechos y que debieran hacerse frente a las mismas, etcétera. Es decir, que vuelven a defender toda una revalorización de las vivencias de la locura que ya desde hace decenios venían postulando autores de raíz clínico-fenomenológica como Kretschmer, von Weiszäcker, Conrad o Laing, psicoanalistas como Federn, Klein, Bion, Rosenfeld, Meltzer, Murray, Alanen, Cullberg, Lucas o yo mismo, así como otros autores e investigadores de corrientes diversas: sistémicos, «humanistas», estratégicos o narrativistas. Pero Geekie y Read lo hacen con una perspectiva teórica y técnica diferente, que podríamos definir como «cognitivo-conductual ampliada» o que antes hemos calificado de «cognitivo-conductual experiencial y comunitaria» (pues tiene en cuenta de forma radical tanto lo emocional y experiencial como las aportaciones microsociales y comunitarias). Con la particularidad de que, ya lo decíamos, los autores son capaces de incluir un subapartado sobre la perspectiva psicodinámica y psicoanalítica de las psicosis, un reconocimiento que se echa en falta en centenares de volúmenes, en especial conductistas o cognitivo-conductuales, sobre el tema. Siendo público y notorio, algunos pensamos que hoy volvemos a hallarnos en una situación privilegiada para la cooperación entre los paradigmas que, desde la práctica de la psicopatología, dominan en la actualidad nuestras formas de afrontar las psicosis: el psicoanalítico, el cognitivo-conductual, el sistémico y los programas mixtos. Cerrar los puentes de conocimiento mutuo e intercambio tiene como resultado perpetuar la funesta controversia ideológica y de poder que ha entorpecido durante más de medio siglo el progreso de una compresión más psicológica y psicosocial de las psicosis y, en general, de la psicopatología.

Otra aportación de interés, y arriesgada en el clima actual, es la crítica que Geekie y Read realizan del famoso y ubicuo «modelo vulnerabilidad-estrés», modelo dominante hoy en los estudios e investigaciones sobre las psicosis. En la medida en que ese modelo se ha ido sectarizando y parcializando por los intereses del poder biologista, tanto universitario como industrial, no nos queda sino dar en buena medida la razón a las críticas de Geekie y Read, que lo califican como un modelo, en último extremo, tautológico y que, por tanto, como ha escrito Bentall en esta misma colección,² acaba suponiendo no más que una «generalización desprovista de sentido». Pero no es esta la intención de nuestros autores ni de este libro ni, dicho sea de paso, de esta colección: al contrario, somos partidarios de recoger la experiencia vivida por los pacientes para perfilar nuestros enfoques, tanto teóricos como terapéuticos. Estudiar a los individuos con experiencias como sujetos y sus particulares vivencias y hacerlo desde un punto de vista empírico es mucho más complejo que estereotipar y parcializar la realidad de la psicosis hasta poder centrarse en esos entes desprovistos de identidad, de sentido del sujeto, que la psiquiatría dominante nos tiene acostumbrados a estudiar; de ahí lo arriesgado y metodológicamente complejo de la búsqueda emprendida por Geekie y Read.

El resultado de sus investigaciones y reflexiones les lleva, por ejemplo, a postular un énfasis decisivo para tres conceptos o constructos teóricos, básicos, según ellos para una nueva perspectiva de las psicosis, de la «locura»: fragmentación-integración, invalidación-validación y espiritualidad. El constructo teórico de fragmentación-integración se va extendiendo hoy como uno de los fundamentos teóricos de toda perspectiva no biologista de la psicosis, la «locura», la esquizofrenia. Desde esa perspectiva, la psicosis consiste en una dificultad, basada en vulnerabilidades biológicas, psicológicas o sociales, para integrar la experiencia en un self o sentido del sujeto y la identidad consistentes y coherentes. Para poder dar sentido a las propias experiencias, y sobre todo a las más conflictivas y/o extrañas, ha de haber un self que les dé ese sentido en la organización de la propia personalidad e historia. En la perspectiva pragmática, en la clínica cotidiana, ser capaz de dar un significado a las vivencias psicóticas es una de las vías fundamentales para poder reintegrar el self del paciente con psicosis e integrar dentro de él esas experiencias psicóticas, algo que en esta colección hemos defendido desde diversas perspectivas, tanto psicoanalíticas como cognitivas y neurocognitivas.³ Algo que es básico, además, porque los propios pacientes y sus familiares lo reivindican cada vez con mayor vigor cuando se quejan de una práctica de la psiquiatría «anencefálica» y «antirrelacional» como lo han hecho, por ejemplo, pacientes, familiares y profesionales en el laureado libro de Hardcastle et al.⁴ Esa perspectiva resulta también apoyada por cómo los pacientes con psicosis y sus familiares pueden llegar a colaborar incluso con entrevistas estructuradas y cuestionarios de investigación como la SIPS-SOPS, la CAARMS o nuestro LISMEN (Listado de Items de Salud Mental), siempre que estén aplicados con atención personalizada y cuidando la experiencia subjetiva del explorado: son sistemas que no solo proporcionan datos sino que, administrados con esos cuidados, pueden incluso resultar terapéuticos porque ayudan a la integración de diferentes experiencias personales y, entre ellas, de las llamadas «experiencias psicóticas», a menudo escindidas o disociadas innecesariamente –con la consecuencia de daños añadidos en el sentido del sujeto y la integración como sujetos. Es algo, que, con otra perspectiva, Carlos Castilla había defendido entre nosotros en varios de sus libros, entre ellos en el aún indispensable El delirio, un error necesario.⁵ Teniendo muy en cuenta el constructo de fragmentación del self en las psicosis, tiene consecuencias técnicas y terapéuticas inmediatas: de entrada, la necesidad de la psicoterapia y de una psicoterapia, psicoanalítica o cognitiva, que busque precisamente formas de integrar el self y en este esas experiencias y otros acontecimientos vitales. Por tanto, se verán impulsadas diversas formas de terapia individual, familiar y grupal y modelos de tratamiento integradores como el que hemos llamado TANC (Tratamiento Adaptado a las Necesidades del Paciente y su Familia en la Comunidad).

El segundo constructo se halla íntimamente ligado a esta perspectiva: ¿cómo y hasta qué punto validar la experiencias «psicóticas», tanto a nivel individual como en el ámbito colectivo? A nivel individual, el modo de validarlas nos obliga a perfilar la técnica de la psicoterapia que estemos utilizando. A nivel colectivo, se trata de integrar en nuestras aproximaciones una visión actualizada del tema del estigma, la estigmatización y la marginación, en particular, la de las aportaciones sociales de los pacientes psicóticos a la comprensión científica de sus experiencias o «trastornos».

El tercer constructo básico para Geekie y Read, el de la «espiritualidad», proporciona un encuadre más amplio para esa posibilidad de integrar pero considerando una perspectiva comunitaria ampliada: en nuestra terminología personal, que no es la de los dos autores, diríamos que los técnicos WASP (White, Anglo-Saxon and Protestant) y WEIRD (Western, Educated, Industrialised, Rich and Democratic) hemos partido en nuestras aproximaciones a la psicosis de nuestra propia ideología cientificista, racionalista, atea y etnocéntrica, despreciando a menudo de entrada «sistemas de contención» pertenecientes a otras órbitas ideológicas, por ejemplo, los basados en la religión, las creencias espirituales compartidas, la «mentalidad grupal», la sanidad y cultura populares, etcétera. Se trata de un apartado de este libro con que podemos estar más o menos de acuerdo; que, de entrada, no dejará de sorprendernos e impactarnos, dada las ideologías dominantes en los profesionales europeos, norteamericanos y austrozelandeses; pero se trata de un enfoque que ha llevado a chocantes investigaciones y supuestos «resultados».⁶ Revertir hoy la perspectiva de las psicociencias y neurociencias para que tengan en cuenta esa noción de los «locos» como sujetos, y como sujetos con experiencias valorables, tanto para su personalidad y desarrollo como para la ciencia, se enfrenta hoy con numerosos y poderosos obstáculos, que Geekie y Read estudian al menos de modo somero en su libro: las tendencias humanas a escindir y disociar la psicosis y a los psicóticos; la tendencia profesional a hacerlo, enormemente aumentada en los últimos decenios, por lo menos en el campo de la psiquiatría biológica dominante;⁷y los obstáculos financieros, que muchos tratarán de magnificar con la crisis económica del capitalismo comenzada en el año 2008 (cuando, en realidad, estos sistemas son menos costosos, más eficientes y efectivos, en el sentido sanitarista de dichos conceptos).⁸ En último término, hemos de decirlo abiertamente, los verdaderos obstáculos son políticos, de objetivos y sistemas propuestos para la organización social en los siglos venideros, como en toda la coyuntura sociopolítica que estamos viviendo: la crisis, tanto política y económica global como sus ramificaciones en concreto en la sanidad, tienen que ver sobre todo con el rígido interés de algunos grupos de poder (industria farmacéutica, corporaciones sanitarias y de tecnología médica, centros de poder del sistema y de sus reductos administrativos, universitarios y académicos...) por controlar medios, sistemas, organizaciones, comunidades, grupos sociales e individuos que están (y estamos) sintiendo cada vez más claramente que «otro mundo es posible, y sus gérmenes se hallan ya en éste».

1 Para evitar al lector continuos entrecomillados en el texto, quiero dejar constancia aquí de mi idea de que dichos «conceptos» (esquizofrenia, psicosis, locura) no son en realidad «conceptos» (la unidad básica del discurso científico) sino, como mucho, «nociones» (la unidad básica del discurso ideológico) con algunos elementos conceptuales y filosóficos («categorías») incrustados de forma más o menos armónica en cada constructo (véase al respecto TIZÓN, J. L., Introducción a la epistemología de la psicopatología y la psiquiatría, Barcelona, Ariel, 1978).

2 BENTALL, R., Medicalizar la mente, Barcelona, Herder, 2011.

3 Véase el libro de MORRISON, A. P., RENTON, J. C., FRENCH, P. y BENTALL, R., ¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces, Barcelona, Herder, 2011, el de TIZÓN, J. L., Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis, Barcelona, Herder, 2007, o el de PENEDÉS, R. y GASTÓ, C., El tratamiento de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia, Barcelona, Herder, 2010; todos ellos dentro de esta misma colección 3P.

4 HARDCASTLE, M., KENNARD, D., GRANDISON, S. y FAGIN, L., Experiencias en la atención psiquiátrica hospitalaria. Relatos de usuarios del servicio, cuidadores y profesionales, Barcelona, Herder, 2009 (colección 3P).

5 CASTILLA, C., El delirio, un error necesario, Oviedo, Nobel, 1998.

6 Véanse, por ejemplo, los estudios, como poco sorprendentes, incluidos en SLOAN, R. P., BAGIELLA, E., KARIS, R. et al., «Prayer and medical science», en Archives of Internal Medicine 1 735 (2000), pág. 160.

7 Precisamente para disminuir ese predominio y extender otras formas más integrales de aproximación, en numerosos países existen amplios movimientos científicos y formativos que tratan de difundir los modelos alternativos que aquí estamos defendiendo: podemos considerar en tal línea a la ISPS (International Society for the Psychological Treatments of the Schizophrenias and other Psychoses), a la IEPA (International Early Psychosis Association), los cursos sobre esquizofrenia organizados anualmente en Madrid por la Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis, las Jornadas Baetulae sobre Atención Integral de las Psicosis que se celebran regularmente en Badalona (Barcelona), los cursos y reuniones anuales de las divisiones nacionales de ISPS como los de Stavanger (Noruega), de Estados Unidos, etcétera.

8 Como han mostrado los estudios el Instituto de Economía de Londres, los estudios del EPPIC en Melbourne, del EAPPP en Cataluña, etcétera.