El inicio de la atención prehospitalaria pudiera decirse que se da desde el momento en que se presenta la necesidad de trasladar a los enfermos hacia lugares donde hay personas que puedan dar atención a sus dolencias o lesiones corporales. Existen narraciones desde los tiempos bíblicos de enfermos que eran llevados o presentados ante otras personas para recibir ayuda; como testimonio de esto se puede leer en Marcos 2: 3-4 “Llegaron cuatro hombres, que traían a un paralítico. Como no podían acercarlo a Jesús, a causa de la multitud, abrieron el techo del lugar donde él estaba, por ahí bajaron al enfermo en su camilla.” Probablemente este transporte se hacía para entonces también con hamacas o carretas, pues ya la rueda ofrecía una excelente estrategia para soporte o movilización de cargas.
Existen relatos del siglo XV donde los Reyes Católicos de España, determinaron destinar tiendas de campaña que se movían con sus ejércitos, para la atención de heridos durante las batallas que libraron contra los moros, estas tiendas de campaña se instalaban cerca de las zonas de batalla, y los heridos eran llevados allí para su remedio; se dice que este es el origen de los hospitales de campaña, y del término ambulancia, es decir, que camina o que deambula.
Otros relatos encontrados en la historia datan de la época napoleónica, que cuentan acerca de un destacado médico y cirujano del ejercito (época en que la medicina y la cirugía se unían en una sola), Dominique - Jean Larrey quien era el médico a cargo de las tropas de Napoleón, identificó que el sistema sanitario, para el manejo de los lesionados en las batallas era hasta entonces muy obsoleto, y no traía buenos resultados, pues el tiempo de respuesta era muy largo y los soldados heridos permanecían mucho tiempo en el campo de batalla, mientras podían ser conducidos a los hospitales ambulantes, que por norma estaban a más o menos 5 km de distancia del campo, razón por la cual muchos fallecían a consecuencia de sus heridas o eran rematados por sus enemigos.
Este médico y cirujano pide entonces autorización al jefe de los ejércitos para el montaje de un servicio de ambulancia, el cual fue aceptado, este proyecto contó con un diseño especial de un vehículo tirado por caballos con un cubículo para el paciente, que le garantizaba seguridad y comodidad, el que denominó “ambulancia volante”, además el proyecto contó con un equipo operativo conformado de la siguiente manera: un médico, un oficial de intendencia, un suboficial, 24 soldados y un tambor, quien se encargaba de llevar las vendas y el material, una logística de equipos de 12 camillas livianas, cuatro pesadas y una carreta, de tal manera que los pacientes podían atenderse en forma temprana por el equipo y no siempre tenían que esperar la llegada hasta el hospital de campaña. Luego del éxito obtenido con este sistema de atención, el cual fue probado en la batalla de Landau, le solicitaron a Larrey organizar un servicio de ambulancia para todo el ejército en 1793 en París (figura 1-1 y 1-2).[1]
Figura 1-1.
Figura 1-2.
Modificado de: Creación de un transporte de ambulancia. Disponible en: http//ES.WIKIPEDIA.ORG./WIKI/Dominique-Jean-Larrey.
En 1859 durante la batalla que libraron los franceses e italianos contra los austriacos, en Solferino norte de Italia, se produjo un número tan alto de víctimas, que ni el mismo ejército lograba dar atención a los heridos y ellos morían en el abandono, por sus heridas y con dolor, esta imagen logra sensibilizar a un civil de nacionalidad Suiza, el señor Henry Dunant (figura 1-3),quien con la ayuda de los vecinos de la localidad inicia la atención y el socorro a las víctimas. Él mismo en 1862 escribe un libro llamado “Mis recuerdos de Solferino” relato que conmueve a toda Europa y con él, se inicia lo que hoy es el gran movimiento de la Cruz Roja,[2] y los inicios del Derecho Internacional Humanitario, que regula los principios constitutivos y fundamentales en lo que al derecho de la guerra se refiere:
Figura 1-3. Henry Dunant.
Tomado de: http://www.sanvicentehoy.com/san_vicente/cultura/images/Henry_Dunant.jpg
• Son las primeras disposiciones de los Estados con relación al manejo de las víctimas de guerra y no disposiciones de sus ejércitos.
• Se firma como una disposición multilateral (de diferentes Estados) que se encuentran o no en conflicto, para las confrontaciones que están en curso o puedan tener en el futuro.
• Tiene como principios fundamentales el distinguir qué y quiénes hacen parte del conflicto y qué o quiénes no, de limitar el uso de las armas y atender con humanidad a todas las víctimas.
A finales del siglo XIX (año 1862), durante la guerra civil de los Estados Unidos, es nombrado el señor Jonnathan Literman, como el responsable de los servicios médicos, quien de la misma manera que Larrey, designa unos vehículos con dotación, equipos y personal para uso exclusivo de la atención a los soldados heridos en el campo de batalla, convirtiéndose en el primer servicio de ambulancia, que fue oficializado por una ley del Congreso como sistema de ambulancia para el ejercito de los Estados Unidos con la denominación de “Vagón Rucker”.[3]
Hasta este momento, la historia de la atención prehospitalaria, las ambulancias y el trasporte de heridos siempre había estado ligado a las guerras, pero a partir de entonces se inicia ya un proceso de crecimiento de vehículos especiales para el transporte de pacientes en ciudades como Londres, donde en 1867 recibe seis carruajes tirados por caballos con el objeto de llevar hasta los hospitales los enfermos de viruela y fiebre,[4] los cuales describen que se dotaban de una campanilla para alertar su presencia y que las personas y otros carruajes les otorgaran preferencia en los cruces de caminos y carreteras (figura 1-4).[5]
Figura 1-4. Primeras ambulancias tiradas por caballos.
Tomado de: http://ambulancias.tripod.com/sitebuildercontent/sitebuilderpictures/.pond/199.jpg.w560h358.jpg
El concepto para entonces de la atención de pacientes se da en grandes centros hospitalarios, los que debían ofrecer el cuidado integral a los pacientes, por tanto contaban con dotación de equipos, recursos materiales y humanos de manera permanente, bajo esta mirada aparece el primer servicio de ambulancia de planta a un hospital en 1865 en el Comercial Hospital (actualmente el Cincinnati General) y en 1869 en la ciudad de Nueva York,[4] contaban con vehículos tirados por caballos, con dotación de materiales y personal médico que atendía las llamadas de los pacientes, los que eran evaluados y manejados en el sitio, si lo requerían eran llevados al hospital, pero en su gran mayoría eran dejados en su casa. En la medida en que se desarrollaron los vehículos a motor también aparecieron las configuraciones de ambulancia con espacios destinados para el enfermo y los médicos o enfermeras acompañantes (figuras 1-5 y 1-6).
Figura 1-5. Ambulancia de hospital de Nueva York.
Tomado de: http://img229.imageshack.us/i/imag0699jb4.jpg/
Figura 1-6. Ambulancia de tracción animal.
Tomado de: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e1/Bellevue_Hospital_Ambulance,_New_York_Times,_1895.JPG
Hay informes de inicios de los sistemas de atención prehospitalaria y domiciliaria en la Unión Soviética en 1920, y de sistemas de atención prehospitalaria especializados de 1966, como el que puede citarse de Irlanda del Norte a cargo del cardiólogo Panrridge, quien atendía llamados para casos urgentes en ambulancias terrestres, dotadas con equipos electromecánicos, medicamentos y personal médico y de enfermería entrenado en el manejo de estos pacientes, quienes lograron demostrar una disminución de la mortalidad y un menor tiempo de llegada de los mismos al hospital (figuras 1-7 y 1-8).[6]
Figura 1-7. Ambulancias (1921).
Tomado de: http://4.bp.blogspot.com/_8FA2HDv3MZo/R4-IgKGOLQI/AAAAAAAAACk/T3-x5X9hCHQ/s1600/ambulancia%2Bm%2Bschwager.jpg
Figura 1-8. Ambulancia de 1967.
Tomado de: http://www.paraconocernos.com.ar/wp-content/uploads/inc_te38.jpg
Así como el transporte terrestre se ha ido transformando en la medida de mejoría en los sistemas de movilización, este efecto también puede narrarse en el trasporte aéreo, donde se conoce que para 1870, fueron trasportados 160 soldados y civiles durante el sitio de París, en un globo aerostático, en 1915 la movilización de un soldado serbio en un biplano francés, y en 1928 en Australia se destina la primera ambulancia aérea con espacio para el paciente y el equipo de salud; la tripulación estaba conformada por piloto, médico y enfermera, de quienes se tiene el relato del trasporte de una paciente con peritonitis hasta el Reino Unido. Así las aeronaves de ala fija se fueron implementando, de tal manera que en la Segunda Guerra Mundial permitieron la movilización de gran cantidad de pacientes. Luego se implementa el uso de las aeronaves de ala rotatoria (helicóptero), que permiten una mayor versatilidad, ya que el área de aterrizaje es menos limitada, beneficio que fue significativo en las guerras de Corea (1951) y Vietnam (1962) logrando disminuir el tiempo de atención a las víctimas y demostrando una mayor sobrevida de los heridos.[6-7]
A partir de este momento la atención prehospitalaria ha venido desarrollándose en todo el mundo, pues ha demostrado el beneficio que obtienen los pacientes de una pronta atención y un rápido traslado a una unidad que permita su tratamiento; este desarrollo se puede evidenciar en las historias de muchos siempre considerado en dos vías: uno el personal con el entrenamiento específico para el trabajo en este ambiente y con las competencias para el manejo de los pacientes, y el desarrollo de nuevas tecnologías que permiten cada vez intervenir con éxito a los pacientes críticos.
Es por esto que en la actualidad existen ya servicios expertos para el trasporte neonatal, y cuidados intensivos pediátricos y de adulto, que permiten manejo de pacientes críticos e intervención de ellos durante el trasporte, con personal especialista y dotación de equipos para monitoría e invasión de pacientes, incluso que permiten la iniciación temprana en algunos lugares de terapia fibrinolítica, con buenos resultados.[8]
Puede decirse entonces que hoy los sistemas de atención prehospitalaria son una red compleja, compuesta por personal que administra, personal que atiende los llamados de emergencias, personal que acude al sitio para la atención de pacientes, equipos de trasporte, dotación de equipos de monitoreo e intervención, equipos de radio y telecomunicaciones, materiales e insumos, servicios de atención y remisión de pacientes y sobre todo un sistema de regulación de Estado, que permite, potencia o incentiva el desarrollo o no de éste componente de la atención en salud.
1. Creación de un transporte de ambulancia. Disponible en: http//ES.WIKIPEDIA.ORG./WIKI/Dominique-Jean-Larrey.
2. Antecedentes de la Cruz Roja Internacional. Disponible en: //http/www.geocites.com.
3. Morales de Casallas I. Actualización: transporte del ser humano en etapa fetal y neonatal. Revista de actualizaciones pediátricas. Disponible en: http//encolombia.com/medicina/pediatría
4. Ambulancias. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Ambulancia#Primeros_transportes_de_pacientes
5. Viaje por la historia de la ambulancia. Disponible en: http://addmira.net/condal/media_repository
6. Ambulancias. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/ Ambulancia#Primeros_transportes_de_pacientes
7. Cruz Martínez E, et al. La historia de la ambulancia. Medicina crítica y terapia intensiva. 2006; XX(3): 103-4.
8. Cruz Martínez E, et al. Transporte del paciente crítico en unidades móviles terrestres. Medicina crítica y terapia intensiva. 2001; XV(4): 130-7.
“Lo más digno, lo más valioso,
lo más potente, es el pensamiento.
Esforcémonos, por tanto, en pensar bien”.
Pascal
La relación con el paciente y las posibles implicaciones de nuestro actuar sobre éste, exigen al profesional en atención prehospitalaria basar sus acciones sobre sólidos conocimientos técnicos y científicos, pero además, y con el mismo nivel de importancia, basarlas en una reflexión ética que permita ir más allá de la aplicación autómata de protocolos de atención, contextualizando cada caso desde una valoración moral.
La ética es una ciencia que permite fundamentar y orientar nuestras acciones hacia estadios de mayor bienestar para el ser humano y su entorno, da sentido a lo que hacemos, y lo hace desde una valoración de lo bueno o lo malo.
Por otro lado, la moral se define desde lo que socialmente aceptamos como bueno o malo, así por ejemplo, es moralmente aceptable que un profesional de la salud vele por el bienestar de su paciente, y no es moralmente aceptable, que un individuo atente contra la vida de otro. La moral entonces, valora o califica las acciones humanas con base en lo que las mismas generen como resultado sobre el ser humano y su entorno.
Relacionando estos dos conceptos, podríamos concluir que la ética como área formal del conocimiento humano, tiene como objeto de estudio el comportamiento moral del ser humano, con el propósito de adecuarlo al bien del universo, la sociedad y el individuo.[1] En este propósito, la ética tiene su utilidad cuando se aplica a acciones que emprendemos los seres humanos en la cotidianidad o en el ejercicio de nuestra profesión, es así como en el ejercicio de la atención prehospitalaria, la ética brinda un aporte incalculable, en la medida que nos permite orientar nuestras acciones hacia el bienestar del paciente, que muchas veces no significa lo mismo que recuperarlo físicamente.
La ética ha sido una ciencia construida por el hombre desde tiempos inmemorables, incluso antes de los reconocidos aportes hechos por los filósofos griegos, medio siglo antes de Cristo, existe evidencia de códigos donde se establecían las normas morales y de responsabilidad que debían regular la actuación del médico frente a su paciente y frente a la comunidad.
Hipócrates (siglo V, a.C.), con la formulación de un juramento, estableció las bases que hasta nuestros días han regulado el actuar ético de los médicos. Este juramento, además del enorme beneficio que ha representado para la humanidad, guiando la labor del médico, le ha dado a Hipócrates el reconocimiento como padre de la medicina y de la ética médica (tabla 2-1).
Tabla 2-1. Juramento Hipocrático.
El paso del tiempo y la aceptación de los preceptos hipocráticos por las diferentes generaciones hasta nuestros días, han hecho de este juramento la base filosófica que orienta los códigos internacionales de ética médica en nuestros días.[2]
De los códigos que han intentado regular la conducta de los profesionales de la salud a través de la historia, incluido el Juramento Hipocrático, se reconocen valores comunes que fomentan acciones que apuntan al bienestar del ser humano y de lo que le rodea. Estos valores reconocidos a través de la historia van generando una aceptación universal, que los ubica a nivel de principios, ideas que se aceptan por su naturaleza y evidente beneficio y que por lo tanto no requieren ser motivadas por alguna autoridad. Estos principios, que podríamos también llamar leyes morales en ética, son: la autonomía, la justicia y la benevolencia.
La autonomía hace alusión a la libertad que tiene cada persona para decidir sobre su conducta, la facultad para gobernarse a sí misma basada en su propio sistema de valores.[3] Cada ser humano es libre, para pensar y hacer lo que desee. Lo cual implica que nuestro actuar debe respetar la capacidad de decisión de las personas a las cuales ayudamos. Con nuestros conocimientos muchas veces creemos tener la razón sobre lo que pueda o no ser bueno para un paciente, pero nunca nuestras decisiones deben estar sobre las decisiones del paciente. Sobre este principio se fundamenta el consentimiento informado, el cual se define como “la importancia de informar adecuadamente al paciente sobre las acciones que consideramos son pertinentes para mejorar su situación de salud, con éste el paciente podrá tener mayor criterio a la hora de tomar decisiones”.
Para que una acción pueda ser considerarse autónoma, son necesarios tres requisitos: la intención de llevarla a cabo, la consciencia de estar realizándola y la ausencia de coacción o control externo.[4] Por ejemplo, en algunos casos la autonomía del paciente puede verse afectada por alteraciones en su estado de conciencia (figura 2-1).
Figura 2-1.
Cuando nos enfrentamos a situaciones que exigen el consentimiento informado de un paciente con limitaciones en la expresión de su autonomía, debemos recurrir a la obtención del mismo por parte de sus familiares o allegados (cónyugue, padres, hijos, hermanos, familiares o amigos), y en aquellos donde la condición es urgente, es nuestro criterio basado en valoraciones moralmente aceptadas en la sociedad, como el de proteger la vida, el que prima y justifica nuestro actuar.
Otro caso que ejemplifica el respeto por la autonomía del paciente, comúnmente citado en los tratados de ética, es el de aquellas personas que por sus ideas religiosas o concepción de vida, no permiten que le sean suministrados componentes sanguíneos o sus derivados, aún cuando ello pueda salvar sus vidas. Prima en este caso el respeto por sus ideas y valoraciones morales sobre nuestro interés por salvar la vida del paciente.[5] Ello no quiere decir que dejemos de intentar por otras vías el mantener la vida de la persona o de demostrar los beneficios y las necesidades de la terapia al paciente o a sus familiares. La ética orienta en este tipo de situaciones, donde es necesario tener gran claridad sobre la bondad de nuestras acciones.
El principio de justicia fundamenta nuestro actuar en la medida que nos motiva a buscar equidad en el trato a los pacientes, en el acceso a los servicios de salud y en la distribución de los recursos disponibles para su atención. “Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros”. Éste consenso social, expresado en el Artículo 1° de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, proclamada el 10 de diciembre de 1948 en la Asamblea General de las Naciones Unidas, deja ver como la humanidad posee una consciencia que reconoce en el trato justo, un valor moral positivo para su progreso.[6]
El principio de justicia en la prestación de servicios de salud, cobra mayor importancia, dado que los recursos disponibles para atender las demandas de salud de la población, siempre son limitados. Los profesionales sanitarios, siempre enfrentaremos el dilema de cómo distribuir equitativamente y con criterio ético los pocos recursos disponibles. Es por ello, que en buena parte, el éxito de nuestras intervenciones se da desde una sólida formación ética, que nos permita dirimir estos conflictos, teniendo claridad de criterio para la toma de decisiones que favorecen a uno y no a otro paciente. La distribución de los recursos limitados para la atención de los pacientes, debe guiarse entonces por un análisis cuidadoso de múltiples variables como: el costo-beneficio de la intervención, las posibilidades de sobrevida, el pronóstico de la enfermedad o lesión y de ser posible apoyar nuestra decisión en el concepto de un colega.
Tener una buena preparación académica, nos permitirá obrar de una forma más justa. La atención de los pacientes en el ambiente prehospitalario exige muchas veces identificar diferencias sutiles entre los pacientes que nos permitan definir, por ejemplo, a quién debo suministrar asistencia en primer lugar o en quién debo aprovechar los recursos sanitarios de que dispongo. Los sistemas de triage, que exigen del profesional de la salud acciones selectivas, son un buen ejemplo de la relación entre la buena preparación académica y una acción justa. En estos casos, la justicia adquiere un sentido colectivo en el cual nuestra actuación se orienta hacia el logro del mayor bienestar posible, lo cual podrá tener como consecuencia dejar de atender a un paciente frente a recursos limitados.[7]
Las acciones del personal encargado de la atención prehospitalaria, motivadas en el principio ético de la justicia, no deben ser limitadas por la condición social, económica, ideológica (política o religiosa) o racial del paciente. Cada individuo merece la mejor atención posible. Esto es obrar en forma justa, máxime si aceptamos que la salud es un derecho humano, reconocido como tal por la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y múltiples tratados y consensos internacionales.[8]
Es quizá el principio que ha motivado el actuar médico con mayor fuerza en la historia de la medicina occidental. Es la obligación moral que tenemos quienes velamos por la salud, de que nuestras acciones generen bienestar a los demás y a nosotros mismos. Parece algo muy obvio, pero que cada vez es más difícil hacerlo evidente en nuestra sociedad. Priman intereses individuales sobre los colectivos, lo que lleva al ser humano a adelantar acciones que lo benefician en forma particular pero que generan daño a otros o al ambiente.
El análisis de lo bueno y lo malo toma mayor relevancia en el marco de nuestras acciones como defensores de la salud y el bienestar humano. Lo que es bueno para nosotros, no necesariamente es bueno para otros. En la atención de nuestros pacientes, el fin último de nuestras acciones es y debe ser siempre buscar el bienestar. En este sentido una palabra de apoyo o el acompañamiento a un paciente en su lecho de muerte, son acciones que aunque distan de la intervención clínica o terapéutica, están cargadas de bondad y por ende son también parte de nuestras responsabilidades.
En muchas ocasiones el resultado de nuestra intervención no será el esperado y podrá generar daño al paciente. Sin embargo, el deseo de hacer el bien, que es lo que finalmente debe motivar mi intervención en el paciente es lo que me dará la tranquilidad del trabajo bien hecho. En la prestación de servicios de salud siempre tener presente que nuestras acciones se enmarcan en situaciones donde existen elementos adversos no predecibles, que pueden afectar el logro del resultado esperado. Lo contrario, sería la generación de daño en el paciente a partir de un comportamiento negligente. Intervenir un paciente sin poseer los conocimientos y la experiencia requerida (a pesar del deseo de ayudar), se constituye como un acto irresponsable que no obedece al principio de benevolencia. La formación académica y la actualización continua de nuestros conocimientos y destrezas, son entonces comportamientos que la sociedad valora en forma positiva por el efecto benévolo que tiene sobre ella “…es ético estar bien preparados académicamente para la atención de nuestros pacientes”.
No hacer daño, sería entonces un actuar que complementa, desde la ética, nuestras acciones benevolentes. En aquellos casos donde no es posible generar bienestar en el paciente, nuestro deber es por lo menos no causarle daño.[9]
La ética, no es un libro de recetas, ni un protocolo de atención donde se pueda obtener indicaciones de cómo actuar en diferentes situación. La ética nos prepara para ser competentes en la valoración de cada situación cotidiana o profesional y una vez hecha esta valoración obrar coherentemente con los principios éticos de respeto por la autonomía, la justicia y la benevolencia.
“Obrar con criterio ético es decidir cuáles han de ser nuestras acciones a la luz de los principios de respeto por la autonomía, de justicia y de benevolencia”.
La gran mayoría de decisiones que tomamos día a día los profesionales de la salud, no son difíciles al analizar desde los principios de la ética. Por ejemplo, el principio de benevolencia está sobre los otros principios cuando decidimos iniciar maniobras de resucitación a un paciente con el fin de recuperar sus funciones vitales. El bien esperado es recobrar para el paciente y la sociedad algo que tiene mucho valor: la vida de un ser humano.
Sin embargo, existen otras situaciones donde no es tan fácil establecer cuál de los principios de la ética puede orientar con mayor precisión nuestro actuar. Obrar con criterio ético, es lograr tomar decisiones acertadas, que redunden en el bienestar del paciente, a partir de un análisis que permita establecer cuál de los principios de la ética prima sobre los otros en una situación particular.
Un ejemplo de ello, se da cuando en la atención domiciliaria aplicamos un medicamento a un paciente en estado terminal con limitación en su estado de conciencia, buscando disminuir los dolores que causa su enfermedad. Ésta acción prioriza el principio de benevolencia. Sin embargo, en el análisis de la situación, basado en los principios, vemos también la importancia de respetar la autonomía del paciente. Por ello realizamos un adecuado consentimiento informado con la familia del paciente, con el ánimo de proceder sin violentar el principio de autonomía. En caso de que la familia acepte, no existirá conflicto ético y nuestra acción podrá generar los beneficios esperados. Pero puede darse el caso en el cual la familia considere que administrar analgesia al paciente, no sea una acción adecuada, pues ello podría influir en la prolongación innecesaria de la vida del paciente. Si nuestro deber es ayudar a que se dé una muerte digna, ¿podrá el principio de autonomía estar por encima de la benevolencia?
Este es un pequeño ejemplo que ilustra las complejas situaciones a las cuales podemos vernos abocados los profesionales de la salud, donde se da una verdadera “colisión entre principios”. Estas situaciones son las que requieren de mayor preparación de parte nuestra y ello solo se logra siendo conscientes de la importancia de una continua reflexión ética de nuestras acciones.
Un comportamiento ético frente a situaciones de conflicto, es la deliberación. En aquellos casos donde nuestra intervención no sea urgente, es útil motivar una discusión analítica y reflexiva con colegas que defina en forma colegiada las acciones a tomar y la jerarquización de los principios. En algunos casos estas deliberaciones podrán llegar incluso a comités de ética o a instancias de orden jurídico y legal cuando el dilema ético exija la intervención de terceros para actuar a favor del paciente.
En situaciones urgentes por el contrario, donde no existe el tiempo para la deliberación y el consenso, adquiere mayor importancia la formación ética del profesional en atención prehospitalaria. Frente a una situación en la que la muerte puede ser el desenlace final, además de tener gran claridad sobre el actuar técnico en el paciente, siguiendo un protocolo de atención, se debe realizar un análisis ético de la situación en segundos, que permita tomar las mejores decisiones para el paciente. Interrogantes como: ¿Debo intervenir o no al paciente durante un paro cardiorrespiratorio?, ¿Quién debe tomar la decisión de iniciar maniobras de resucitación?, ¿Cuándo detener las maniobras?, ¿Debo atender las exigencias de los familiares ante una situación de vida o muerte? (figura 2-2).[10]
Es una situación compleja que no se resuelve sin una formación ética que permita un actuar basado en el criterio ético.
Figura 2-2.
La atención prehospitalaria en nuestro país y en la región, ha ganado un espacio muy importante en la atención de la salud de la población. Por ello, es necesario fomentar en la formación de este valioso recurso, una sólida estructura ética que de mayor sentido a su actuar profesional y que garantice un trato digno y bondadoso a los pacientes.
El actuar ético de los profesionales en atención prehospitalaria, parte como ya se ha mencionado de una adecuada formación académica. Por ello quienes tienen bajo su responsabilidad enseñar esta bella labor, deben ser conscientes de la importancia de involucrar en los componentes teórico-prácticos de los programas, aquellos elementos que se aprecian mejor desde una mirada humanista. Así mismo, el estudiante y futuro profesional, necesita ser consciente de la importancia que tiene el prepararse día a día de la mejor manera, pues ello tiene implicaciones directas sobre el bienestar de sus pacientes.
El actuar ético pasa luego por el perfeccionamiento de algunas competencias en el profesional en atención prehospitalaria, que garantizan intervenciones de mayor impacto en la salud y bienestar de las personas. Ejemplos de ello son: el liderazgo, definido como “la capacidad de transformar positivamente el entorno con el concurso y apoyo de los demás”; y la capacidad de trabajo en equipo e interdisciplinario, actuando en forma colaborativa para la solución de problemas e identificando con claridad cuáles son los alcances de su actuación.
Finalmente, la actuación ética del profesional en atención prehospitalaria se dará solo, si reconoce en el ser humano, la razón y motivación de sus acciones, si no olvida que el conocimiento y el saber no son un fin, sino que constituyen el medio para poder servir a los demás y ayudarles cuando sea conveniente.
En la medida que se consolida el tecnólogo en atención prehospitalaria como un actor importante para el desarrollo social, se deben ir sentando las bases para propiciar un actuar ético impecable de los profesionales en esta área. Los códigos de ética de diferentes profesiones, motivan y orientan a los diferentes profesionales en el cumplimiento de preceptos aprobados por consenso.
Quisiera entonces, concluir este breve capítulo, que ha buscado ante todo hacer evidente la importancia de una adecuada fundamentación ética y de un actuar basado en un sólido criterio ético, invitando a las comunidades académicas que fortalecen día a día la labor del tecnólogo en atención prehospitalaria en la sociedad a establecer un código de ética que propenda por un actuar bondadoso y respetuoso de la autonomía y las diferencias hacia los demás, a que mantengan firme el convencimiento de que la ética debe hacer parte de la propuesta formativa de los programas en esta área, brindando espacios para la reflexión, donde el estudiante, al igual que aplica sus conocimientos técnicos en la práctica, desarrolle la habilidad de basar sus acciones a través de un juicio ético que lo lleve a generar bienestar a sus pacientes, a la sociedad y a ellos mismos.[11]
1. Vélez LA, editor. Interrogantes acerca de la medicina, la vida y la muerte. En: Ética Médica, 3er edición. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2004.
2. Asociación Médica Mundial (AMM). Declaración de Ginebra. Septiembre de 1948. Disponible en: http://www.wma.net/s/policy/c8.htm WW
3. Sánchez F. Temas de Ética Médica. Bogotá: Giro Editores Ltda; 1995.
4. Faden RR, Beauchamp TR, A History and Theory of Informed Consent. Oxford University Press. 1986.
5. Gispert J. Conceptos de bioética y responsabilidad médica. Manual Moderno. Tercera edición. 2005.
6. Asamblea General de las Naciones Unidas. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Diciembre 10 de 1948. Disponible en: ttp://www.un.org/es/documents/udhr/
7. Rodríguez AJ, Peláez MN, Jiménez LR. Manual de Triage Prehospitalario. Barcelona: Elsevier; 2008.
8. Escobar J. Códigos, Convenios y Declaraciones de Ética Médica, Enfermería y Bioética. Colección Bíos y Ethos. Ediciones El Bosque. 1998.
9. Muñoz S, Gracia D. Médicos en el cine. Editorial Complutense. 2006.
10. Corsiglia D, Ruiz J. Reanimación cardiopulmonar y cerebral. 4ª Edición. Octubre de 2002. Disponible en: http://www.fac.org.ar/edicion/guias_rcp/
11. World Medical Association. Medical Ethics Manual, 2nd edition. 2009. Disponible en: http://www.wma.net/e/ethicsunit/pdf/manual/ethics_manual.pdf
Hasta hace poco tiempo no se le prestaba atención al paciente en las necesidades y cuidados de manejo que anteceden a la atención hospitalaria; hoy se sabe con certeza que el paciente necesita recibir una atención adecuada antes del ingreso a la institución hospitalaria, principalmente cuando se trata de pacientes urgentes o cuando se ha presentado un accidente o un siniestro, porque un mal manejo puede empeorar las condiciones de salud, con consecuencias graves; esta es la razón fundamental para que hoy se capaciten profesionales en el área de la atención prehospitalaria.
Los profesionales de la atención prehospitalaria se pueden ver involucrados en una investigación tanto civil como penal, cuando en su quehacer profesional tipifiquen la norma llamada delito, o cuando ocasionen daño a un paciente, porque éste haya sido mal atendido, porque de la conducta desplegada por ellos, puede deducirse que fue una conducta culposa y fue la causante del daño.
Teniendo en cuenta las premisas antes dichas, cabe que nos formulemos los siguientes interrogantes. ¿Podemos entonces darle la misma connotación desde el punto de vista jurídico al acto médico realizado en el área hospitalaria que en la prehospitalaria? y ¿el acto realizado por el médico que el acto realizado por el paramédico?.
Para responder estos interrogantes es necesario hacer un recuento histórico de cómo el acto médico, considerando éste, como el que prestan tanto el equipo de salud (socorrista, técnico, tecnólogo, enfermera, médico), como las instituciones (clínicas, hospitales, prestadores de servicios de trasportes, centros de diagnósticos para clínicos, etc.) ya sean públicas o privadas, ha sufrido distintos tratamientos desde el punto de vista jurídico, desde posiciones radicales hasta otras moderadas, acerca de la responsabilidad civil y penal de los profesionales de la salud y las instituciones y ha sido la jurisprudencia la que se ha encargado de desarrollar las distintas teorías con las cuales se ha manejado el concepto de la responsabilidad médica. Se puede descartar además una responsabilidad ética, pues el quehacer en las aéreas de la salud tiene una esencia humanística.
En todos los países se tienen normas que regulan lo anterior, p. ej., en nuestro ordenamiento jurídico el artículo 2341 del Código Civil Colombiano establece lo siguiente: “El que ha cometido un delito o culpa, que ha inferido daño a otro, es obligado a la indemnización, sin perjuicio de la pena principal que la ley le imponga por la culpa o el delito cometido”.[1]
Es esta norma el soporte o fundamento en la que jueces han sustentado sus fallos, al momento de condenar al personal o a la institución al pago de sumas de dinero como indemnización por los perjuicios sufridos por el paciente; o cuando han condenado a personal de salud a medida de carácter penal, porque la conducta suya al momento de atender al paciente revele un claro descuido del cual se puede predicar que fue la causa directa para producir un daño grave, por ejemplo la muerte.
Acerca de la norma mencionada, podemos entonces analizar el acto médico a la luz de dos ámbitos jurídicos: el penal y el civil. Hay una responsabilidad penal cuando con la conducta desplegada se comete un delito, por ejemplo cuando se aplica una anestesia no indicada a un menor, ésta le produce un grave daño y como consecuencia la muerte, puede tipificarse una norma penal que se llama homicidio el cual trae como sanción una condena. Y la responsabilidad civil cuando se actúa con culpa, (sin intención de causar daño) y como consecuencia se debe indemnizar al paciente o sus familiares en caso que de este fallezca o tenga secuelas.
En cuanto a la responsabilidad civil, ha dado pié para que se desarrolle la “Teoría de la culpa en el acto médico”.[2] Hay culpa cuando el personal de salud actúa con imprudencia, o impericia, o negligencia o violando normas. También hay culpa en el acto médico cuando no se prestan los servicios o se hacen de manera tardía o deficiente, ya sea por parte de la institución o del equipo de salud que presta la atención. Hay culpa en el acto médico cuando no se ha sido cuidadoso y diligente al momento de prestar la atención a su paciente.
Al momento de analizar la responsabilidad civil debemos tener en cuenta la presencia de tres elementos: hay una conducta o una acción del personal de salud que pueda predicarse de culposa, es decir, no estuvo calificada de cuidadosa y eficiente, dando lugar a una clasificación de la culpa médica; debe presentarse un daño en la integridad física o psíquica del paciente que diezma su integridad; nexo de causalidad cuando la conducta desplegada en el acto médico fue causa suficiente para que se diera el daño.
Para mirar cómo los jueces al momento de fallar las demandas de derecho médico analizan el aspecto de la culpa podemos ver algunos ejemplos:
“La realidad procesal, permite concluir finalmente que el servicio no se prestó dentro de las conclusiones de diligencia, eficiencia y cuidado consagrados en los protocolos de la ciencia médica. Como corolario obligado de lo antes dicho se declara que… está obligado a responder patrimonialmente por la sumatoria de fallas médicas que se evidencian en los hechos de que tratan estas diligencias”.[3]
“La sala llega a la conclusión que en el presente caso, la administración incurrió en responsabilidad por su reprochable e injustificada conducta, consistente en la grave negligencia en la prestación de servicios de salud a la Sra... y a su hijo ... que estaba por nacer, con lo cual se produjo daños irreversibles”.[4]
“Como el doctor… se confirmará la decisión en cuanto definió que él es responsable de la conducta antijurídica, pues un profesional de la medicina, colocado en las mismas circunstancias en que él actuó, no habría procedido en la forma tan negligente como él lo hizo. Para el sentenciador su comportamiento se encuadra dentro de la filosofía que informa la culpa grave, que en derecho colombiano se asimila al dolo”.[5] “También es indudable que el bebé nació en las difíciles condiciones de salud descritas en su historia clínica y que figuran corroboradas en el testimonio de la Dra. ... pediatra y ...auxiliar de enfermería de la misma entidad, las que de haber mediado una oportuna, prudente, previsiva y diligente valoración a la paciente cuando ingresó por primera vez a la clínica, no se le hubiesen presentado en la forma tan tétrica como sucedieron, ya que si no se le hubiere devuelto a su casa, habría contado con los recursos propios para su caso los que se debían haber suministrado en forma oportuna, no presentándose las complicaciones que se sobrevinieron y que a la postre culminaron con el fatal acontecimiento”.[6]
La conducta cuando es culposa y causa el daño, genera entonces la obligación de reparar; como no es posible devolver la vida, o retroceder las cosas al estado anterior, establece el ordenamiento pagar sumas de dinero para suplir dichos daños, que tradicionalmente se han clasificado en perjuicios morales, materiales, fisiológicos y estéticos. Esas sumas de dinero se pagan en moneda o en gramos oro según lo solicite el demandante y se tasan con fórmulas financieras o con criterios de valoración propios que ha desarrollado la jurisprudencia para tal fin.
El punto más polémico en este tema de la responsabilidad civil médica, radica en lo que tradicionalmente se llama “La carga de la prueba”. Consiste en demostrar si realmente en la conducta desplegada por el personal de salud o en la atención prestada en la institución hubo una culpa. A veces se ha dicho que es el personal de salud quien tiene la obligación de demostrar que su conducta estuvo exenta de culpa, es decir, que fue diligente y cuidadoso, quienes sostienen esta afirmación dicen que le corresponde a él, pues es quien conoce el acto médico y sabe cómo realizarlo; en otras oportunidades se ha dicho que es el paciente quien tiene la obligación de demostrar la culpa del personal de salud, dificultando a veces para el paciente por el no acceso a las pruebas y por el desconocimiento que tiene sobre el arte o la ciencia de la medicina, y hay una posición mediadora que dice que cada una de las partes tiene la obligación de demostrar la culpa hasta donde sus capacidades se lo permiten, lo que se ha llamado la carga dinámica de la prueba. Estas diferentes posiciones las han tomado los jueces en sus distintos fallos, utilizando cada una de ellas en muchas oportunidades.
Esta teoría, de la carga de la prueba, ha tenido distintos tratamientos cuando se trata de una demanda de derecho médico contra una institución pública o privada. En el primer caso, dicen los jueces, la carga de la prueba la tiene la institución pública, es decir, le corresponde a ella demostrar que no incurrió en ninguna culpa, o sea que fue diligente y cuidadoso; en el segundo caso, corresponde al paciente demostrar dónde estuvo la falta de diligencia y cuidado de la institución para que se tipificara una negligencia, imprudencia o violación de normas.
Otro aspecto muy importante que no se debe obviar, es la naturaleza jurídica que se le da al acto médico cuando se clasifica como: “una obligación de medio u obligación de resultado”; sobre este aspecto ha dicho la jurisprudencia lo siguiente: “Es cierto que, en forma pacífica, se ha aceptado la tesis según la cual, por regla general, en la actividad médica la obligación es de medio, no de resultado; se ha dicho que el compromiso profesional que ha asumido en dicha actividad tiende a la consecución de un resultado, pero sin asegurarlo, pues la medicina no es una ciencia exacta, en otros términos, el galeno no puede comprometer un determinado resultado, por que éste depende no solamente de una adecuada, oportuna y rigurosa actividad médica, sino que tiene incidencia, en mayor o menor nivel, según el caso, otras particularidades que representan lo aleatorio a que se encuentra sujeta dicha actividad y a que se expone el paciente.[7]
La diferencia entonces entre las obligaciones de medio y obligaciones de resultado, es muy importante desde el punto de vista procesal, por el manejo de la carga de la prueba. Cuando hablamos de obligaciones de medio, las partes tienen la manera de demostrar cómo realizó el acto médico y si hubo alguna culpa, y es causal de exoneración demostrar que se fue diligente y cuidadoso, el juez analiza esa culpa según la parte que la pruebe. En las obligaciones de resultado es más difícil el manejo de la carga de la prueba, porque opera una presunción de culpa sobre el personal de salud, que sólo se desvirtúa alegando que hubo una fuerza mayor o una causa extraña; no le sirve alegar que fue diligente y cuidadoso cuando estamos ante este tipo de obligaciones. En nuestro medio el más típico ejemplo de obligaciones de resultado, se presenta en la cirugía estética y son estos profesionales de la medicina los más afectados con demandas, condenados en ocasiones a grandes sumas de dinero.
Volviendo al interrogante planteado al principio de este análisis, cuando decíamos si le cabe al profesional de la atención prehospitalaria la misma responsabilidad que al médico en el ámbito hospitalario, lo haremos extensivo entonces, ¿qué responsabilidad tienen las enfermeras, o las auxiliares de enfermería, o los tecnólogos y técnicos, o el laboratorio o el medicamento que se suministró al paciente? La respuesta es la misma y está amparada en la norma antes trascrita “aquel que hace daño a otro lo debe indemnizar”.[8] Será a los jueces a quienes les corresponde decir si hay lugar a las reparaciones solicitadas, por medio de las demandas presentadas por el paciente o sus familiares, luego de analizar todos los elementos que estructuran la responsabilidad.
Resiste el acto médico otro análisis que es de suma importancia y es a la luz del derecho penal. En los artículos de este código encontramos la relación de las normas donde perfectamente cabe la conducta del personal de salud, cuando éste incurre en cualquiera de una de las situaciones allí establecidas. Las normas del código penal se llaman delitos y su principal característica es que además de que ordenan indemnizar por los perjuicios, traen otra sanción llamada pena, que generalmente es con arresto o detención. Son frecuentes, por ejemplo, los homicidios y las lesiones personales que resultan como consecuencia de errores en las intervenciones quirúrgicas, en un diagnóstico o un tratamiento, donde el paciente muere o donde queda con secuelas graves, a veces definitivas; es decir no podemos aislar el daño de la intención que tuvo de ocasionarlo o no, cuando el profesional actúa con la intención de realizar la conducta dañina estaríamos en presencia del dolo, pero cuando con su actuar hace un daño estamos entonces en presencia de la culpa; en este caso corresponde también al juez valorar todas las circunstancias en las que actúo el profesional para juzgar su conducta y endilgar las responsabilidades.
Cuando la muerte o las lesiones son causadas por errores manifiestos, por negligencia, impericia o imprudencia notorios, cuando por ejemplo, atienda su paciente en estado de embriaguez o bajo los efectos de un medicamento enervante, o expone al paciente a un grave riesgo, o luego de varios días de trasnocho, o no tomar las medidas de asepsia prescritas en los protocolos, se puede cometer una culpa, que se traduce en una responsabilidad penal.
Cuando el paciente o sus familiares afectados por el daño que se hizo, optan por recurrir a una o la otra. Cuando quieren que al personal de salud se les sancione por la violación de una norma penal alegando un homicidio, o unas lesiones personales, o un aborto, recurren entonces a la justicia penal, y serán los fiscales y jueces penales quienes luego de adelantar la investigación, sancionarán al personal de salud como responsable de una conducta punible; en este tipo de demandas sólo se puede proceder contra el médico o el profesional de la salud que realizó la acción.
Cuando el paciente o los familiares desean lograr el pago de una indemnización que repare el daño recibido, recurren ante la justicia civil y allí pueden entablar una demanda contra el médico, el equipo de salud, o todos los profesionales que intervinieron, incluyendo la clínica o el hospital, para que todos, vinculados al mismo proceso, sea el juez quien determine las culpa y la responsabilidad de cada uno y a quién le corresponde cancelar las indemnizaciones a que haya lugar.
1. Código Civil Colombiano.
2. Yepes S. La responsabilidad civil médica. Editorial Dike. Séptima Edición. 2008.
3. Sentencia de octubre 21 de 1994. Expediente 9618, Magistrado Ponente Julio César Uribe Acosta.
4. Sentencia de agosto 17 de 2002, expediente 12123. Magistrado Ponente Alier Hernández Enríquez.
5. Sentencia de septiembre 4 de 1997. expediente 10.251 Magistrado Ponente Ricardo Hoyos Duque.
6. Sentencia de noviembre 18 de 1994, expediente 9240. Magistrado Ponente Carlos Betancur Jaramillo.
7. Sentencia de noviembre 18 de 1994, expediente 9240. Magistrado Ponente Carlos Betancur Jaramillo.
8. Tamayo J. De la responsabilidad civil. Editorial Legis. Tomo uno. 2008.
Sentencias de Derecho Médico:Consejo de Estado
1. Sentencia de agosto 17 de 2000. Consejero ponente Alier Eduardo Hernández E.
2. Sentencia de septiembre 4 de 1997. Consejero Ponente Rizcardo Hoyos Duque.
Corte Constitucional
1. Sala Sexta de Revisión. M. P Alejandro Martínez Caballero.