Los desarrollos temáticos de cada capítulo corresponden a mi intento de efectuar una síntesis conceptual de una experiencia clínica que encuentro rica por sus variables novedosas, apasionante debido al espectro emocional que cubre e intensa respecto al nivel de intercambio transferencial. Se trata de un amplio conjunto de vivencias profesionales experimentadas en los últimos seis o siete años que continúan siendo una fuente de asombrosas novedades terapéuticas.

Por su trascendencia metodológica y por los positivos resultados terapéuticos obtenidos, no me resulta fácil transcribir mi experiencia total tratando de conservar la vitalidad vincular, epistemológica y ética que emana de las vivencias clínicas de las que me voy a ocupar. Deseo remarcar que, desde el punto de vista ontológico y óntico, cuando me refiero a los “positivos resultados terapéuticos”, me refiero a las transformaciones positivas observables desde el vínculo transferencial en el mundo interno de analizando mientras que considero verdades mentales cuando es posible trazar una correspondencia entre los logros positivos del analizando en el ámbito de sus vínculos en el mundo externo y los cambios intrapsíquicos evaluables a partir de la “verdad transferencial” (Lutenberg 1998, cap. V y VII).

Espero hacer mi trabajo del mejor modo posible y transmitir a los lectores tanto mis interrogantes como mis deducciones, siempre abiertas a las futuras investigaciones.

Deseo aclarar que hace casi 40 años que ejerzo la práctica psicoanalítica y psicoterapéutica. He desarrollado mi tarea psicoterapéutica mediante el soporte de muy diferentes encuadres, sin embargo, jamás he dejado de tener en cuenta todos los pormenores del encuadre que enmarca cada uno de mis vínculos terapéuticos. Siempre he tomado el encuadre que se deriva de las diferentes teorías psicoanalíticas que son para mí válidas como referencia en mis investigaciones.

Freud sigue siendo la columna vertebral de mis referencias éticas, clínicas, epistemológicas y teóricas. La lectura de la obra total de Freud y su frecuente relectura tomando en cuenta los aportes de los autores posfreudianos más relevantes me han ayudado a revisar y valorar mejor las transformaciones conceptuales que determinaron las modificaciones que se fueron produciendo en la técnica freudiana durante los 50 años de su evolución.

El análisis que el profesional hace de su encuadre luego de cada sesión puede aportar elementos a ser investigados que no suelen ser captados durante la sesión. Se trata de novedosos elementos gestados en la intimidad del vínculo transferencia-contratransferencia que en el caso del diálogo analítico telefónico adquieren características y cualidades especiales. Por ello recomiendo que cada analista se dé un tiempo para poder reconstruir sistemáticamente las sesiones telefónicas inmediatamente después de éstas, por lo menos durante los periodos iniciales de su nueva experiencia y cada vez que inicia un tratamiento.

Durante mis primeras experiencias como residente de psiquiatría tuve la fortuna de asistir a los seminarios que la Asociación Psicoanalítica Argentina ofrecía a los residentes. Así pude adquirir una ductilidad técnica que me permitió balancear y correlacionar las pautas del encuadre psicoanalítico con las urgencias psicoterapéuticas de los pacientes que consultan al servicio de psiquiatría de un hospital general. Estas pautas, adquiridas al inicio de mi formación profesional aunadas a mi experiencia técnica estimulada por diversas urgencias propias de la práctica en un hospital general, me siguen acompañando en la actualidad.

En aquellos tiempos concurría en forma paralela a los seminarios de la Escuela de Psicología Social que dirigía Pichón Rivière y que él mismo dictaba junto con destacados psicoanalistas como los doctores Bleger, Liberman, Ulloa, Zac y otros queridos y originales maestros del psicoanálisis. Es así que todas mis primeras experiencias formativas (clínicas y teóricas) tuvieron lugar dentro de un marco de una gran flexibilidad técnica y profundo rigor teórico.

La precisión conceptual de los encargados de transmitir los contenidos de la teoría psicoanalítica me ayudó a desafiar de un modo diferente las urgencias clínicas que me tocó enfrentar durante mi práctica hospitalaria.

Debo remarcar que en mis inicios, de un modo u otro, siempre traté de tomar en consideración los aspectos inconscientes de los problemas que enfrentaba en aquellas urgencias. Aunque no los explicitaba como tales, formaban parte de los contenidos de mi devolución a los pacientes, que éstos decodificaban a nivel consciente. Hoy esta premisa sigue teniendo vigencia en mi práctica clínica.

En los casi 40 años posteriores, nunca ha dejado de concurrir como supervisor a diferentes instituciones hospitalarias. Siempre me he preocupado por reconocer en cada una de estas experiencias el modo bajo el cual se expresaba el inconsciente, ya sea mediante la transferencia, los síntomas, losacting out y las complejas formas propias de la “desadaptación y sobreadaptación social” (cf. Lutenberg 2007, p. 200). Mi lectura transferencial, propia del nivel psicoanalítico siempre ha discriminado en sus diferentes niveles (figurabilidad inconsciente) y sus posibilidades de expresión. Me refiero a la transferencia de lo inconsciente dirigida a la palabra, al cuerpo, a las conductas sociales, etc. La base de esta amplia visión de la transferencia se basa en las concepciones que Freud, Bion y Green tienen de ésta y sobre todo en el concepto de las tres áreas de expresión de la conducta postulada por Pichón Rivière (1971).

Según Pichón Rivière, la conducta humana siempre se expresa en la áreas “cuerpo”, “mente” y “mundo externo”. Aunque habitualmente un área de expresión predomina sobre las otras dos, estas últimas nunca quedan totalmente excluidas. Entiendo que esta visión de Pichón Rivière se complementa y enriquece con la teoría de las transformaciones de Bion (1965). Mi síntesis personal de ambas perspectivas teóricas constituye un elemento sustancial de la visión metapsicológica, técnica y ética que tengo de mi trabajo como analista.

En los primeros momentos fui guiado por las intuiciones técnicas y clínicas que Pichón Rivière me ayudó a atender, rescatar, respetar y, luego, pensar. La posibilidad de conservar en mi mente dichas intuiciones, fue el punto de partida para incluir lo central de mi experiencia clínica en el diálogo que posteriormente fui estableciendo, a través de mis posteriores lecturas, con los arquitectos de la metapsicología psicoanalítica: Freud, Klein, Bion, Searles, Green, Meltzer, Kohut, Tustin, Liberman, Bleger, etc.

Lo que pretendo transmitir es que siempre la teoría y la técnica psicoanalítica se unieron y desplegaron en la intimidad de mi pensamiento para ayudarme a ver los problemas que la clínica me presentaba en su originalidad abierta y distinta en cada sesión o en cada nueva entrevista. Siempre me he preocupado más por ser útil al paciente que por ser fiel a una teoría o a un supervisor.

Debo confesar que durante mi práctica hospitalaria muchas veces evitaba supervisar a determinados pacientes si consideraba que el supervisor no era capaz de vertir en el encuadre y el contexto del encuadre institucional del hospital los conceptos propios de la teoría psicoanalítica y del encuadre psicoanalítico clásico. Pero mi discrepancia fundamental radica en el hecho de que un paciente que viene cada 15 días no puede salir del hospital con la angustia que la “regresión terapéutica” puede desencadenar durante el diálogo con el analista. Esto sería “enfermarlo” más que ayudarlo a “curarse”.

El acceso a la verdad psicoanalítica (Lutenberg 1998) se hace mucho más fluido cuanto mayor es el número de sesiones convenidas en el momento de establecer el encuadre. Siempre he comprobado que el encuentro frecuente entre analista y analizando (3, 4 ó 5 sesiones por semana) brinda a la pareja analítica una mayor profundidad elaborativa establecida por el compromiso contractual.

Ello vale también para la secuencia de sesiones semanales previstas por el encuadre del diálogo psicoanalítico telefónico. La severidad de la psicopatología del analizando es otra variable a tener muy en cuenta, pero con salvedades, ya que muchas veces los pacientes más graves no toleran participar en varias sesiones en una misma semana.

Durante del XI Simposio de la Sociedad Argentina de Psicoanálisis que tuvo lugar en 2007, tuve la oportunidad de enunciar un concepto cuya síntesis deseo transcribir en esta introducción:

En aquel contexto de intercambio coloquial entre colegas, quedaba claro que mi versión del concepto “auditoría” pretendía trasladar el centro del obstáculo al cumplimiento de la función terapéutica del psicoanálisis de las resistencias del paciente al ámbito de los límites técnicos operativos de cada analista. Es decir, en lugar de centrar las causas de los potenciales obstáculos al desarrollo fructífero de un análisis en los problemas del mundo interno del paciente (como lo sugiere el concepto de “resistencias” en sus múltiples variables), sugiero poner más énfasis en los obstáculos técnicos de un análisis en la persona total del analista. La “auditoría” pretende evaluar la capacidad creativa del analista para enfrentar y resolver las resistencias provenientes del analizando sin desconocer el valor técnico del clásico concepto de “resistencia”.

En aquel momento aclaré a mis colegas que mi visión tenía muy en cuenta los conceptos que Freud enunció a partir de “Inhibición, síntoma y angustia” (1925) en relación con las resistencias del ello que determinaban la compulsión a la repetición. Tales resistencias inconscientes a la evolución mental que propone el proceso analítico nacidas del ello son muy diferentes y mucho más complejas que las generadas por las resistencias que responden a la escenificación transferencial del retorno de lo reprimido.

La compulsión a la repetición, según Freud, se origina en la pulsión de muerte, mientras que el retorno de lo reprimido deriva del deseo inconsciente alimentado por las pulsiones de vida. Debo agradecer explícitamente al doctor Rafael Paz, quien rescató el concepto que enuncié en el mencionado simposio y lo enriqueció con sus aportes personales (cf. Paz 2007).

Del concepto de “resistencias del analizando a asociar libremente”, surge el concepto de acting out. A mi entender resulta de mucha utilidad revisar este concepto y sustituirlo por el de “creatividad negativa”. Desde el punto de vista clínico y dentro de la dinámica de la transferencia, la creatividad negativa constituye una operación mediante la cual un paciente realiza deducciones y efectúa “acciones” que lo llevan a alejarse sustancialmente del insight.

La referencia que hice anteriormente al amplio espectro de mis experiencias personales tiene como función explicitar a los lectores los motivos que me llevaron a enfrentar el desafío que para mí representa la práctica terapéutica mediante el diálogo psicoanalítico telefónico e investigar sobre ella. Sin haberlo previsto y sin saberlo del todo, me fui familiarizando con una modalidad técnica que actualmente contiene la base metodológica de todos los vínculos psicoanalíticos que sostengo mediante comunicaciones telefónicas con los pacientes o analizandos. Hoy puedo sintetizar —provisoriamente— mi visión técnica global del siguiente modo: en términos generales, todos los vínculos terapéuticos que toman como base a la teoría y a la técnica psicoanalítica tienen en cuenta la regresión del analizando como base del insight. En la práctica del análisis telefónico regularmente la regresión debe ser efectuada previamente por el analista, no por el analizando”.

Esta es la clave técnica de algunos procesos terapéuticos que se basan en el análisis del inconsciente de ambos protagonistas del vínculo terapéutico, entre ellos no solamente el diálogo psicoanalítico telefónico sino también la práctica con pacientes de difícil acceso terapéutico que concurren a nuestros consultorios. No se me escapa que estoy sugiriendo que el acceso terapéutico mediante el uso del teléfono ofrece más y distintas dificultades que los análisis presenciales. En el capítulo correspondiente a la técnica del diálogo analítico telefónico espero explicar esto con mayor detalle.

Toda la investigación y evolución de la técnica psicoanalítica (y, por lo tanto, de la teoría psicoanalítica) se inició cuando Freud replantea el concepto de resistencia al análisis. En “Inhibición, síntoma y angustia” (1925) Freud describe cinco tipos de “resistencias”: tres provenientes del yo, una del superyó y la otra del ello. Freud vincula esta última con la pulsión de muerte, que “empuja” el trabajo psíquico en el sentido de la “descomplejización” de lo “complejizado” mediante el proceso de evolución psíquica “empujada” por Eros.

Lo trascendente de este concepto es que la fuerza pulsional de la pulsión de muerte empuja lo psíquico hacia lo inorgánico e impide que las representaciones inconsciente pasen al preconsciente; también Tanatos es el nombre de la fuerza inconsciente que obliga a que las representaciones inconscientes “se descomplejicen” y se dirijan hacia el ello, es decir, que hace que se rompa el ligamen entre la representación y la pulsión.

Cuando en un vínculo analítico se desencadena una regresión, se está estimulando el “empuje” de la fuerza desvinculante propia de las resistencias que Freud menciona. Pero como se trata de las consecuencias mentales de un vínculo, el destino de dicha regresión analítica depende mucho de la “artesanía técnica” que despliegue el analista en la creación de sus intervenciones (verbales, paraverbales y extraverbales) para lograr la transformación terapéuticamente operativa de la descomplejización propia de su “enfermedad mental”. El proceso psicoanalítico es un trabajo vincular de dos personas que tratan acerca de los contenidos inconscientes de una de ellas; el analizando.

Es por ello que afirmo que las variables creativas que el analizando devela en cada sesión mediante sus resistencias, se transforman en un obstáculo contratransferencial que pone en juego toda la personalidad del analista, su forma de entender el intercambio psicoanalítico y, por supuesto, su creatividad como profesional.

La teoría freudiana de las cinco resistencias pone énfasis en el origen intrapsíquico del fracaso terapéutico de un vínculo analítico. Estoy muy de acuerdo con este concepto, pero vale la pena agregarle el de “auditoría”, que pone énfasis en el “vínculo analítico” como el lugar donde se debe de indagar cuáles son los obstáculos que impiden alcanzar los objetivos terapéuticos implícitos en todo contrato analítico. Cuando se trata de un diálogo telefónico estas premisas se radicalizan debido a las cualidades particulares que adquiere este tipo de vínculo psicoanalítico.

El diálogo telefónico con esta paciente duró seis meses, con una frecuencia de una vez a la semana. Para ambos fue una experiencia muy placentera, diáfana y novedosa. Nos ayudó a cerrar el proceso psicoanalítico en las mejores condiciones posibles.

La paciente no volvió al país pero solemos comunicarnos telefónicamente una vez por año También me envía fotografías de los acontecimientos más importantes de su vida (casamiento de sus hijos, nacimiento de sus nietos, etc).

Desde hace aproximadamente cinco años, realizo con mucho mayor frecuencia tratamientos psicoterapéuticos y psicoanalíticos por vía telefónica, lo cual coincide con el hecho de que los costos de llamadas al exterior han disminuido notablemente. Todos los diálogos psicoterapéuticos telefónicos tienen como base al psicoanálisis. Con esta afirmación deseo resaltar que tomo en cuenta las mismas pautas psicoanalíticas que considero válidas para los tratamientos que se efectúan en el consultorio con la presencia física de ambos miembros de la pareja analítica.

Las teorías que sustentan mi pensamiento psicoanalítico siempre son puestas a prueba en cada sesión que comparto con un analizando en mi consultorio. Pero ha comprobado que esto resulta mucho más trascendente y radical cuando se trata de los diálogos analíticos telefónicos.

Para repensar e investigar estos problemas a nivel teórico, clínico y técnico, recurro frecuentemente a un libro que he escrito hace diez años: El psicoanalista y la verdad, cuyo subtítulo es Uso clínico del concepto de verdad en psicoanálisis. Es casi seguro que varios de los conceptos que expondré en los siguientes capítulos son producto de una reelaboración de mi postura de entonces respecto a la verdad psicoanalítica.

Algunas publicaciones posteriores vinculadas con mi investigación acerca de la estética musical (la música sinfónica, la música de cámara y la ópera), la plástica y la historia del arte en general, también me han ayudado a comprender, de una manera diferente, las vicisitudes de la transferencia propia del diálogo analítico telefónico.

Espero que la convergencia de mis perspectivas científicas y estéticas contribuyan también a pautar los límites terapéuticos del diálogo analítico telefónico, es decir, a investigar sus indicaciones y contraindicaciones.

La teoría de David Liberman, en su totalidad, también ha sido de gran ayuda para la investigación del diálogo analítico telefónico. Los tres tomos de su libro Lingüística, interacción comunicativa y proceso psicoanalítico (1970-1972), son un referente permanente al cual acudo para orientar mis investigaciones clínicas y técnicas.

Gracias al fructífero diálogo que sigo sosteniendo con el Dr. Nicolás Espiro respecto a todos estos temas he podido complementar la teoría psicoanalítica con la perspectiva lingüística y la antropológica.

Mis hipótesis generales actuales acerca del encuadre psicoanalítico junto con las de Bion, Bleger y Liberman, me ayudan a resolver las múltiples incógnitas que van surgiendo durante mi práctica del diálogo analítico por teléfono.

Tal como ocurre en mi práctica psicoanalítica tradicional, los contratos con los pacientes con quienes convengo el análisis telefónico pueden establecer una frecuencia de una a cuatro sesiones semanales. Cada sesión telefónica dura 50 minutos.

En esta comunicación no me voy a ocupar específicamente de diferenciar las psicoterapias de base analítica de los procesos psicoanalíticos ortodoxos (3, 4 ó 5 sesiones semanales) pero deseo dejar constancia de que a partir de 1982, cuando publiqué el trabajo “Psicoterapia planificada por un psicoanalista”, me he venido preocupando constantemente del tema.

Paralelamente a las experiencias pautadas por un contrato de análisis telefónico, fui realizando otro tipo de prácticas psicoanalíticas telefónicas ocasionales que no quiero dejar de mencionar. Por ejemplo, hace tres años una analizanda me llamó a la hora de su sesión para avisarme que no iba a poder ir porque se había quedado encerrada en su departamento y que su madre solo podía llegar para abrirle la puerta luego del horario de finalización de su sesión. En ese mismo instante decidí proponerle hacer la sesión por teléfono aclarándole que solo estaba dispuesto a hacerlo si ella estaba de acuerdo en participar en esta experiencia novedosa para ella. La analizanda aceptó y tuvimos una sesión diferente y muy operativa.

Esta experiencia ocasional en medio de un proceso analítico tradicional, la he repetido en varias oportunidades. Por ejemplo, cuando el anegamiento de algunas calles, provocado por una lluvia muy copiosa, impidió a algunos analizados llegar hasta el consultorio. Pero cuando el paciente está internado en un sanatorio por indicación de su médico clínico tratante (de diversas afecciones somáticas), se debe estudiar muy cuidadosamente la situación total antes de decidir realizar las sesiones por teléfono.

Esto adquiere particular relevancia cuando se trata de enfermedades clínicas con evidentes componentes psicosomáticos. Cuando un acting out toma al cuerpo biológico como escenario predominante de la expresión de la resistencia del paciente al análisis, se debe evitar forzar al analizando a dialogar por teléfono su problemática vincular actual puesto que podría llevarlo a poner en marcha su “creatividad negativa”. Este punto reclama una discusión específica; aquí solo pretendo llamar la atención acerca del problema y la complejidad de una indicación o contraindicación a continuar por teléfono el diálogo analítico interrumpido con un paciente que tiene una afección psicosomática.

En otro orden de variables, deseo mencionar un diálogo telefónico vinculado con una consulta puntual. Hace dos años me llamó una persona que vivía en Europa a quien le habían sugerido hablar conmigo por teléfono para orientarla sobre una decisión vinculada con una crisis familiar y de pareja crónica. La persona que me consultó vivía en una zona rural alejada de la capital de ese país. Tuvimos una larga conversación, que duró cuatro horas. Cuando acepté la consulta propuse como encuadre una única comunicación telefónica que podría durar entre una y cuatro horas.

El alcoholismo crónico de su esposo (que por entonces tenía 10 años de evolución) la colocaba ante situaciones de violencia familiar en las que ella resultaba agredida física y verbalmente por su esposo, padre de sus hijos adolescentes y en presencia de éstos. Su consulta telefónica se centraba en evaluar el efecto (predominantemente favorable o perturbador) que podría tener su separación en la vida futura de sus tres hijos. Han pasado ya tres años de aquella consulta y me he enterado en forma indirecta que esta persona ha resuelto muy favorablemente su problema de pareja y familiar. No puedo extenderme en más detalles ya que solo pretendo resaltar en esta introducción las diversas posibilidades que abre el diálogo telefónico para los consultantes y para los analistas.

He comprobado que la alternativa de continuar el diálogo analítico por teléfono cuando un analizando toma un periodo de vacaciones fuera del convenido al momento de establecer el encuadre no resulta viable, salvo contadas excepciones.

Es muy diferente cuando un analizando debe viajar por un breve tiempo por cuestiones laborales ya que se trata de una interrupción parcial e involuntaria. Este tipo de breves interrupciones (de algunos días o muy pocas semanas), que pueden darse en forma excepcional, con mucha frecuencia o estar precondicionadas por el contrato laboral del analizando, reclaman un análisis específico de cada caso en particular.

Cuando un paciente debe cambiar su lugar de residencia en forma prolongada (por varios meses o años) por motivos laborales, es posible replantear el contrato analítico original y adaptar el encuadre a las posibilidades del analista y del nuevo programa laboral del analizando.

Esto hace posible que el analizando continúe el proceso analítico ya iniciado con el mismo analista, además abre la oportunidad de dialogar acerca de las múltiples significaciones que tiene el cambio de su vínculo laboral, que suele involucrar a la vez cambios trascendentes en la vida familiar del paciente. Según mi reciente experiencia como analista y como supervisor se trata de un problema que se presenta con mucha frecuencia.

Cuando el analizando vive a más de 200 km del lugar de residencia del analista, es posible que el encuadre combine diálogos analíticos telefónicos y sesiones en el consultorio. En estos casos, sigue siendo válida la premisa de que analista y analizando se encuentren personalmente por lo menos cada dos, tres o cuatro meses.

Estoy convencido de que es posible que un análisis didáctico se puede efectuar mediante el diálogo analítico telefónico, combinándolo con encuentros personales. Sería muy útil y productivo poder discutir este punto a nivel nacional e internacional. Según mi experiencia, ocurre lo mismo con las supervisiones, didácticas o no didácticas. Deseo aclarar que, para mí, toda supervisión debería denominarse “metavisión”, ya que se trata de un diálogo entre dos profesionales sobre el vínculo analítico que uno de ellos protagoniza como analista; es decir ambos colegas están en una posición “meta” (según la teoría matemática de G. Frege) respecto a la experiencia empírica que están discutiendo.

Termino esta introducción mencionando el orden que seguiré para exponer mis ideas: