Gloria Luna Bazo
Carlos Jibaja Zárate
UN CONCIERTO PARA VOCES OCULTAS
PSICOTERAPIA CENTRADA EN EL SÍ-MISMO
© Gloria Luna Bazo y Carlos Jibaja Zárate
Primera edición digital: agosto de 2014
ISBN: 978-612-46467-8-2
Cuidado de la edición: Pedro Cavassa Falcone
Diseño y diagramación: Fernando Cavassa Repetto
Carátula: Trabajo sobre una propuesta de los autores
© Cauces Editores
Kenko 354, Surco
Lima, Perú
www.cauceseditores.com
Nuestra gratitud a Graciela Castillo, Carolina Barrios, Lucía Barnechea, Sylvia Rivera y Raquel Bacigalupo, amigas y colegas con quienes a lo largo de muchos años hemos intercambiado ideas, teorías y experiencias. Sus valiosos aportes, sugerencias y críticas han enriquecido el contenido de este libro. Juntos leímos cada página del manuscrito, y sus comentarios nos permitieron ir aclarando nuestro pensamiento y llenar los vacíos existentes. Sin su participación no hubiéramos sido capaces de iniciar este proyecto y, mucho menos, de perseverar para ver su final.
Estamos también en deuda con nuestros pacientes. Su confianza en nuestro trabajo ha sido un estímulo constante para estudiar e investigar. Hemos aprendido mucho de cada uno de ellos.
Un agradecimiento especial al doctor Eduardo Gastelumendi, por su minuciosa lectura del manuscrito, las horas de diálogo fructífero y sus valiosas preguntas, sugerencias y aportes precisos.
Y nuestro reconocimiento a Olga Mejía, quien desde un inicio nos alentó y apoyó decididamente para sacar a la luz este escrito.
Agradecimientos
Prólogo
Introducción
CAPÍTULO 1: Consideraciones teóricas
El sí-mismo
El uno-mismo y su diferenciación
El foco: la hipótesis psicodinámica y las díadas relacionales
CAPÍTULO 2: Consideraciones generales
La relación paciente-terapeuta
Los objetivos del tratamiento
La duración del tratamiento
La planificación del tratamiento
Indicaciones
CAPÍTULO 3: Consideraciones generales
La asociación libre
El abordaje de las defensas
La interpretación, el insight y la elaboración
La transferencia y la contratransferencia
Técnicas de imaginería
El diálogo interno
La despolarización
La disociación instrumental focalizada
Otras intervenciones verbales
CAPÍTULO 4: Las fases del tratamiento
La fase inicial: la alianza de trabajo y el foco
Las entrevistas preliminares
El foco psicodinámico de la fase inicial
El inicio del tratamiento
La fase intermedia: la diferenciación del uno-mismo
Actualización del foco psicodinámico inicial
La fase de terminación: la elaboración de duelos
CAPÍTULO 5: La evaluación ulterior
La diferenciación del uno-mismo
La resolución de conflictos del foco psicodinámico
La mejoría sintomática
Referencias bibliográficas
Sobre los autores
Toda obra representa el final de una etapa, la culminación de un proyecto. Este libro, en ese sentido, es también el resultado de un proceso. Algunos aspectos de su historia figuran en estas líneas.
Los autores nos conocimos a mediados de la década de 1980 en el Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima, mientras nos formábamos como psicoterapeutas. A partir de entonces venimos compartiendo un común interés por la psicoterapia psicoanalítica breve, al igual que por algunos aspectos técnicos de la escuela sistémica.
Esto nos llevó inicialmente a reunirnos para intercambiar puntos de vista tanto sobre los temas teóricos que nos interesaban, como en torno a nuestra experiencia clínica individual, nutriéndonos de las vivencias que recogíamos de nuestros pacientes en la práctica diaria.
Un tiempo después se nos fueron uniendo algunos colegas y así se llegó a constituir nuestro Grupo de los Jueves. Desde aquella época mantenemos reuniones semanales, en las cuales los aportes de cada miembro contribuyen al enriquecimiento de todos.
Estos encuentros representan, entonces como ahora, un espacio para intercambiar y compartir las experiencias que encontramos novedosas en la manera de abordar los procesos terapéuticos. De allí surgió progresivamente la necesidad de organizar aquellas intervenciones que nos ayudaban a captar y deshacer los nudos que obstaculizaban las terapias de nuestros pacientes.
Y así fue naciendo una propuesta para incorporar nuevas aproximaciones al trabajo psicoterapéutico. En ella empezábamos a sistematizar nuestras experiencias, intuiciones e ideas, confrontando y tratando de integrar la teoría con las observaciones clínicas.
De nosotros dos, Carlos Jibaja (2008) se concentró en estudiar profusamente los aspectos teóricos y ha llegado a proponer una comprensión dialéctica del psiquismo. Este planteamiento permite enlazar las nociones del sí-mismo y del uno-mismo, las que, junto con el concepto de díada relacional, constituyen uno de los pilares sobre los que se asienta nuestro modelo de psicoterapia psicoanalítica focal.
Los aspectos vivenciales han sido recogidos principalmente de la experiencia clínica de Gloria Luna. Su trabajo terapéutico nos estimuló a introducir técnicas de imaginería, las que nos revelaron los aspectos y las voces ocultas en el mundo de los pacientes.
La unión de estas dos vertientes nos ha permitido ir articulando una modalidad terapéutica con identidad propia, la que ahora presentamos ante nuestros lectores.
Esperamos que quienes emprendan su viaje psicoterapéutico puedan ir descubriendo esas voces internas que suelen residir ocultas dentro de todos nosotros.
Los orígenes de la psicoterapia actual se remontarían a la Grecia del siglo V A. C. Por lo menos así lo plantean Ruiz Sánchez y Cano Sánchez (1999), cuando refieren que la psicoterapia se habría derivado de la tradición médica y filosófica griega.
Para Platón el discurso bello producía un estado armónico en todas las partes del alma, y Aristóteles aludía a la palabra que era capaz de persuadir. En escuelas filosóficas como la Academia y el Liceo, tenía lugar un verdadero entrenamiento psicológico, conducente a desarrollar el autocontrol, la memoria y el empleo de la lógica. En ese contexto, Aristóteles proponía la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. Y filósofos estoicos como Zenón promovían el control de las pasiones, mediante la modificación de las falsas opiniones que las generaban (representaciones engañosas de las cosas) a través de ejercicios escritos o verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias cognitivas).
Estos antecedentes del discurso y la práctica filosófica sobre la naturaleza humana se nos presentan como hitos de una disciplina que desde entonces fue desarrollándose en sus varias modalidades a lo largo de la historia. Una de ellas, a la que se adscribe nuestro trabajo, es la modalidad de la psicoterapia breve.
Los orígenes de la psicoterapia breve o focal pueden rastrearse en los primeros casos de Freud (1893–1895), que bien podrían considerarse como terapias de corta duración. Un antecedente clásico sería el exitoso tratamiento del caso Katharina. Por otra parte, sabemos que a Freud le preocupaba la larga duración del tratamiento, así como su falta de acceso para las capas populares. En 1919, en Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica, postulaba una forma de terapia al alcance de las mayorías como una posible línea de investigación, en la que «…nos veamos precisados a alear el oro puro del análisis con el cobre de la sugestión directa» (Freud, 1919: 163).
En este mismo orden de ideas y dado que el tratamiento psicoanalítico clásico requiere de tiempo prolongado, varios autores han hecho modificaciones en la técnica para abreviarla y hacerla más activa y eficaz. Una de ellas consistió en introducir un límite de tiempo, lo que probó ser un recurso efectivo.
Ya el mismo Freud, ante el estancamiento del análisis en el caso del Hombre de los Lobos, había introducido el parámetro del tiempo como un modo de vencer las resistencias del paciente y facilitar sus asociaciones (Freud, 1918: 12–13).
Otro conocido ejemplo de estos cambios es la técnica empleada por Alexander y French (1946) en el Instituto de Psicoanálisis de Chicago. Ellos presentaron un método de psicoterapia psicoanalítica flexible, breve y económica, a cuyo aspecto central llamaron experiencia emocional correctiva, y enfatizaron que el tratamiento implicaba la reexposición a situaciones emocionales que el paciente no hubiera podido resolver en el pasado.
Más adelante, psicoanalistas de la Clínica Tavistock, en Londres, realizaron estudios metódicos sobre las terapias de tiempo limitado. Así, en 1972, Michael Balint, que había sido alumno de Ferenczi, sistematizó el concepto de foco. Este trabajo fue continuado por David Malan (1976), que pasó a desarrollar la técnica focal como modalidad psicoterapéutica de orientación psicoanalítica.
A partir de estos estudios, diversos autores empezaron a utilizar la terapia breve, basándose en la noción de focalización, y se llegó a equiparar el concepto de terapia breve con el de terapia focal.
En las últimas décadas del siglo XX se produjo en los países con mayores índices de ingresos un notable aumento de la demanda de tratamiento psicoterapéutico. El psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica de largo plazo ocupaban gran cantidad de horas de trabajo de analistas y psicoterapeutas, debido a lo cual el número de pacientes atendidos era relativamente reducido.
Este estado de cosas incentivó las investigaciones en el campo de las psicoterapias de tiempo limitado, en general, y de la psicoterapia psicoanalítica focal, en particular.
Así, en Harvard, James Mann (1973) iniciaba su labor con este tipo de terapia trabajando con pacientes muy motivados, con buen funcionamiento yoico y capacidad de insight. Mientras que, en Canadá, Habib Davanloo (1978) elegía para sus investigaciones en psicoterapia focal a cierto tipo de pacientes resistentes. Y Strupp y Binder, en la Universidad de Vanderbilt, dirigían un estudio minucioso del tema y en 1984 propusieron un esquema de psicoterapia dinámica de tiempo limitado.
Unos años después, en 1992, Peter Sifneos, en Boston, continuaría los trabajos de Mann, estructurando una forma de psicoterapia breve a la que denominó con provocación de angustia. En esa misma época, Budman, Hoyt y Friedman (1992) desarrollaron una técnica de psicoterapia planificada de una sola sesión: the single-session therapy (SST).
Mientras esto ocurría en Norteamérica, Thomä y Kächele (1989) en Alemania retomaban las ideas de Malan y proseguían sus investigaciones, propiciando la construcción de un nuevo modelo teórico del proceso psicoanalítico.
A su vez, en Latinoamérica, la escuela argentina pasaba a contribuir de manera importante en los aspectos teóricos y técnicos de la terapia psicoanalítica focal. Kusnetzoff (1975) propuso un modelo alternativo de psicoterapia breve en la adolescencia. Braier (1980) promovía el aprendizaje teórico y el adiestramiento técnico para formar psicoterapeutas en terapia breve. Knobel (1987) jerarquizaba el papel asistencial de esta modalidad teórica, poniendo el énfasis en la determinación precisa de los objetivos terapéuticos. Fiorini (1992) planteaba un original modelo teórico del foco terapéutico y en su propuesta destacaba asimismo un abordaje situacional del paciente.
Igualmente en Uruguay, con Ginés (1994), Defey (1995) y Rivera (1995), existían desarrollos importantes en intervenciones psicoanalíticas focalizadas. Y en Chile destacaban los trabajos de Jiménez (1994), cuyas investigaciones iban en búsqueda de lo que denominaba una tecnología apropiada, una forma de terapia adecuada a la realidad de su entorno y que promoviera una integración entre práctica clínica e investigación.
En el Perú, en la década de 1990 aumentó también la demanda de atención psicoterapéutica, probablemente como consecuencia de la violencia sociopolítica, así como de los elevados niveles de pobreza y otras características patógenas de nuestra sociedad. Entre quienes trabajan en nuestro medio en el campo de la psicoterapia psicoanalítica focal y sus aplicaciones clínicas, cabe mencionar los trabajos de Serrano de Dreifuss (1983, 2001a y 2001b), Jibaja (1997, 2001) y Luna Bazo (2001), entre otros.
En años más recientes, diversos autores vienen trabajando en este campo y desarrollando diversas modalidades de psicoterapia breve. Messer y Warren (1995) han publicado un estudio comparativo en el que distinguen los siguientes enfoques:
• el modelo estructural y del impulso, representado por Malan, Davanloo y Sifneos;
• el modelo relacional, en el que han trabajado Lubors-ky, Horowitz, Weiss y Sampson; así como Strupp y Binder;
• el modelo psicoanalítico integrativo desarrollado por Mann; y
• los enfoques eclécticos, entre los que figuran Garfield, Bellak y Gustafson.
En esta somera revisión histórica hemos tratado de incluir a los autores que, desde nuestro punto de vista, han aportado significativamente al desarrollo de la psicoterapia breve o focal de orientación psicoanalítica.
Dicha modalidad adquirió el adjetivo de «breve» para establecer un contraste con la duración del psicoanálisis. Este último se caracteriza por ser un proceso de largo aliento que conlleva el análisis de la transferencia y un extenso trabajo de elaboración.
El concepto de psicoterapia breve ha sido considerado desde distintos enfoques. Estos no solamente aluden a la corta duración de los tratamientos, sino más bien a factores tales como la focalización, la delimitación de objetivos, la planificación, el predominio de la realidad externa y la adecuación en un encuadre institucional, entre otros.
Es por eso que el uso más preciso de los términos nos conduce a destacar el foco del tratamiento como uno de los elementos técnicos fundamentales. Por consiguiente, al hablar de psicoterapia psicoanalítica focal nos referimos esencialmente a la delimitación del segmento generador del conflicto psíquico, al que se dirige el tratamiento.
Es a partir de estas nociones que hemos ido elaborando nuestra metodología. Su marco conceptual establece la diferenciación del uno-mismo como eje del tratamiento, devolviéndole su función de instancia organizadora dentro del sí-mismo.
Por nuestra parte, durante más de una década hemos venido desarrollando y enriqueciendo nuestro trabajo tanto desde el punto de vista teórico como técnico. El resultado es un nuevo método de psicoterapia psicoanalítica focal, de objetivos y tiempo definidos. Este se caracteriza porque: a) se conceptualiza el sí-mismo y se le distingue del yo estructural como el terreno del tratamiento; b) el foco del tratamiento se determina mediante la identificación de las díadas relacionales del sí-mismo que participan en el conflicto psicodinámico; c) el uno-mismo de la persona atendida es reconocido desde un inicio como un coterapeuta con el que se establece la alianza de trabajo; d) el uso de la interpretación extratransferencial y transferencial de los fenómenos de la transferencia; e) la utilización de técnicas que favorecen la profundización del insight a través de la asociación de imágenes y escenas; f) el énfasis en la elaboración de las díadas en conflicto; y g) el reconocimiento del uno-mismo como instancia diferenciada e integral en la fase de terminación.
El proceso terapéutico apunta a conseguir la diferenciación del uno-mismo del paciente en relación con las diferentes facetas de su sí-mismo —como pueden ser los aspectos defensivos, rasgos de carácter, impulsos, afectos y actitudes, entre otras—, para lograr una mayor libertad e integración de su mundo interno y de sus vínculos interpersonales.
A lo largo del trabajo que hoy presentamos, se irán ilustrando los diferentes aspectos del modelo con viñetas correspondientes a un caso clínico atendido por uno de nosotros (G. L.).
Las consideraciones teóricas se exponen en el capítulo 1. Allí definimos el sí-mismo como una organización representativa del sujeto y la diferenciación del uno-mismo como el eje del tratamiento, al tiempo que se describen las propiedades y características de ambas instancias psíquicas. Luego presentamos las nociones del foco, de la hipótesis psicodinámica y de las díadas relacionales y se precisan sus fundamentos teóricos.
En el capítulo 2 se exponen aspectos generales, detallándose también las particularidades de la relación paciente-terapeuta, los objetivos del tratamiento y su duración. Se explica la planificación del tratamiento y, por último, se dan las indicaciones.
Los procedimientos técnicos correspondientes a la asociación libre, el abordaje de las defensas, así como lo referente a la interpretación, el insight y la elaboración aparecen en el capítulo 3. También se aborda lo relacionado con el manejo de la transferencia y la contratransferencia, y se explican las técnicas de imaginería que utilizamos, así como el empleo de otras intervenciones verbales.
El capítulo 4 contiene una explicación de las fases del proceso terapéutico. Primero se describen las entrevistas que tienen lugar en la fase inicial, que es cuando se construye la alianza de trabajo y el foco. Luego se detalla cómo ocurre la diferenciación del uno-mismo durante la fase intermedia de la terapia, para finalmente narrar el proceso de elaboración de duelos en la fase de terminación.
En el capítulo 5 se aborda la evaluación ulterior del paciente y se alude a los hallazgos de diversos autores con relación a los resultados terapéuticos. También se describe el procedimiento que utilizamos para valorar los resultados del tratamiento en nuestros pacientes.
Nos gustaría creer que este libro pueda ser de utilidad para los terapeutas interesados en esta modalidad de psicoterapia. También esperamos contribuir a la difusión de la psicoterapia psicoanalítica focal como una alternativa válida para la actual demanda de atención.
El título elegido —Un concierto para voces ocultas— habla por sí solo: durante el proceso terapéutico la persona aprende a escucharse y a asumir como propios los aspectos de su mundo interno que estaban encubiertos y que antes no podía reconocer como tales. Así, en esa búsqueda de integración y concierto, buena parte del recorrido terapéutico consistirá en hacer girar la percepción de su sí-mismo hacia esos lados que aún no ha podido mirar.