Die Herausgeber
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff
Direktor des Ludwig Fresenius Center for Health Care Management and Regulation an der HHL Leipzig Graduate School of Management und Leiter des Centrums für Krankenhaus-Management, Universität Münster.
Prof. Dr. Christoph Dodt
Chefarzt Notfallzentrum Städtisches Klinikum München Bogenhausen, München.
Dr. Matthias Brachmann
Geschäftsführer der bcmed GmbH, Düsseldorf/Ulm.
Dipl.-Kfm. Dr. Christopher Niehues
Geschäftsführer des Instituts für Management der Notfallversorgung und Krankenhausberater der HC&S AG – Healthcare Consulting & Services, Münster.
Dr. Thomas Fleischmann
Chefarzt der Klinik für Interdisziplinäre Notfallmedizin des Westküstenklinikums Heide.
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2., überarbeitete und erweiterte Auflage 2016
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Print:
ISBN 978-3-17-023350-8
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pdf: ISBN 978-3-17-023869-5
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Die Notfallmedizin sowie deren Management im Rahmen von Notaufnahmen gehören zu den komplexesten und anspruchsvollsten Handlungsfeldern in der medizinischen Versorgungskette. Notfallmediziner benötigen ein breites Spektrum an medizinischer Fachkenntnis, denn die Notfallmedizin bildet eine maximaldiagnostische und -therapeutische Breite bei gleichzeitig begrenzter Tiefe des Fachwissens ab. Die Fähigkeit, eine große Anzahl von Krankheiten schnell zu diagnostizieren und zu therapieren, impliziert gleichzeitig eine limitierte Fachkompetenz in der Tiefenstruktur eines jeden Fachgebiets. Es ist genau diese Breite der medizinischen Qualifikation, die es Notfallmedizinern erlaubt, unter Zeitdruck Versorgungsprozesse medizinisch ganzheitlich zu betrachten. Diese Perspektive ist den funktional aufgestellten Fachabteilungen durch ihre Silostruktur oft versperrt. Wenn gegenwärtig für die medizinische Versorgung eine konsequent interdisziplinäre Prozessorientierung eingefordert wird, dann ist in der Notfallmedizin die Speerspitze dieses Paradigmenwechsels zu sehen, weil dieser perspektivisch womöglich die Rolle »Medizinorchestrators« zufallen wird. Hiermit gemeint ist Gesamtkoordination, Evaluation und Priorisierung eines Großteils aller nicht-elektiven Versorgungsprozesse.
Im hier verstandenen Sinne bedeutet Interdisziplinarität die Realisierung einer maximalen Versorgungskompetenz durch aktive Integration der relevanten Fachabteilungen, nachdem zuvor eine qualifizierte Aufnahmediagnose durchgeführt worden ist. Insofern fungiert die zentrale Notfallaufnahme immer auch als generalistischer Kompetenzintegrator, die versprengte Fachkompetenzen im Sinne einer hohen Integralqualität der medizinischen Versorgung zusammenführt. Interdisziplinarität bedeutet aber auch die Evaluation möglicher Kooperationen mit den niedergelassenen Kollegen und dem Rettungsdienst, wie Sie Buchteil III »Netzwerke und Schnittstelle Notaufnahme« entnehmen können.
Ein neues wissenschaftliches Feld ist die Interdisziplinarität zwischen Medizin und Ökonomie. Gerade die Notfallmediziner spielen eine kritische Rolle im Einsatz der Ressourcen. Für das gesamte Krankenhaus ist die Notaufnahme eine zentrales Marketing- und Steuerungsinstrument, weil hier nachhaltig auf die Patientenzufriedenheit eingewirkt werden kann. Die Zentrale Notaufnahme ist gleichsam Quelle strategischer Wettbewerbsvorteile, weil sich durch sie die Versorgungsqualität, Prozesseffizienz und Patientenorientierung nachhaltig steigern lassen.
Deswegen freue ich mich, dass dieses Kompendium Themen wie Organisation und Infrastruktur der Zentralen Notaufnahmen ebenso abdeckt, wie Human Resources-, Qualitäts- und Risikomanagement.
Die Professionalisierung von Krankenhausprozessen kann durch Implementierung von Strategiekompetenzen aus der Industrie wie z. B Lean Management vorangebracht werden, was dazu führt, dass eine Zentrale Notaufnahme als Referenzmodell für die kunden- und patientenorientierte Klinikorganisation gelten kann. Die Notaufnahme avanciert dann von der Patientenannahmestelle zum Orchestrator transsektoraler Versorgungsketten.
Es ist sehr erfreulich, dass zahlreiche Mitglieder der DGINA, als einzige Fachgesellschaft, die diesen Bereich wissenschaftlich abdeckt, zu den Inhalten dieses Buches beitragen durften. Die europäische Entwicklung mit der Anerkennung des Facharztes für Notfallmedizin in den meisten Ländern Europas reflektiert die Notwendigkeit, für ein »Mehr« an Interdisziplinarität, Prozessorientierung und Ressourcenökonomie in der Medizinischen Versorgung zu garantieren.
Mit diesem Buch wird die Notwendigkeit des Paradigmenwechsels auch im deutschen Gesundheitssystem und insbesondere in der Notfallmedizin aufgezeigt.
Strukturierte Medizin ersetzt den Zufall – Qualität entsteht durch Prozesse. Im Sinne der oben angesprochenen Interdisziplinarität treffen in der Notaufnahme viele Professionen, Fachrichtungen und Perspektiven aufeinander: Architekten, Ökonomen, Rettungspersonal, Mediziner, Pflegekräfte und Medizintechnik-Hersteller ziehen gemeinsam an einem Strang, um diese Visitenkarte eines Krankenhauses optimal zu gestalten. Sie alle werden durch die Lektüre dieses Buches erste Antworten auf die schwierigen Fragen des richtigen Managements dieses Bereiches an der Nahtstelle der sektoralen Versorgungsgrenze erhalten.
Ich davon überzeugt, dass dieses Buch einen wichtigen Beitrag leisten wird, die hohen Herausforderungen, denen sich Notaufnahmen ausgesetzt sehen, meistern zu können, und sich die Notaufnahmen zunehmend als Coorperate Center of Excellence klinischer Versorgungsprozesse entwickeln werden.
Dr. Barbara Hogan
Präsidentin der European Society for Emergency Medicine (EuSEM)
Kaum ein Thema bewegt Krankenhausmanager und leitende Ärzte so sehr wie das Betreiben von Notaufnahmen unter fachlichen und ökonomischen Aspekten. So haben beispielsweise die Vertreter der Hochschulmedizin für eine deutlich bessere Vergütung der Hochschulambulanzen ihre Forderung nach einem Systemzuschlag für Universitätskliniken aufgegeben. Diskutiert wird zudem bundesweit über Zuständigkeiten zwischen ambulanter Krankenhausmedizin und vertragsärztlicher Versorgung – die Zahl der KV-Ambulanzen in Krankenhäusern oder in unmittelbarer Nachbarschaft von Kliniken ist bislang viel zu gering. Beklagt wird oft auch die Mentalität der Menschen in Ballungsräumen, die selbst bei Befindlichkeitsstörungen Rettungsstellen oder Notaufnahmen aufsuchen. Dennoch: die Herausforderungen müssen bewältigt werden – ärztlich, pflegerisch, medizinisch-technisch und administrativ.
Im eigenen Verantwortungsbereich, der Berliner Berufsgenossenschaftlichen Klinik, geht es in der präklinischen Versorgung darum, neben NEF und dem ITH »Christoph Berlin« als Ergänzung ein Stroke-Einsatz-Mobil STEMO vorzuhalten und damit die enormen Vorteile der Stroke Unit dem Patienten bereits unmittelbar nach Diagnosestellung zukommen zu lassen. Die Notaufnahme profitiert angesichts des bereits präklinisch gefertigten Schädel-CT von einem höheren Informationsgrad und der bereits eingeleiteten Therapie.
Im Mai 2013 konnte im Unfallkrankenhaus Berlin auf einer Fläche von 1.600 m2 eine vollständig neue Rettungsstelle mit 37 Behandlungsplätzen, zahlreichen Eingriffsräumen, einem Schockraum für mindestens vier Parallelbehandlungen auf 156 m2 Fläche und nach dem ATLS-Standard bestückten Materialschränken in Betrieb genommen werden. Rechtzeitig wurde eine modifizierte IT-unterstützte Manchester-Triage etabliert. Technisches Kernstück ist neben den rund um die Uhr verfügbaren Großgeräten wie CT, biplaner Angiographie und Herzkatheterplätzen das Patientendatenmanagementsystem PDMS, welches der intensivmedizinischen Dokumentation entspricht und eine lückenlose Datenqualität für alle kritischen Behandlungsphasen ermöglicht. Als Konsequenz aus einem interprofessionellen Diskurs über die Möglichkeiten der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung wurde ein eigenes Simulationszentrum aufgebaut. Dort werden ärztliche und pflegerische Teams der Notaufnahme, die auch im Routinebetrieb zusammenarbeiten, gemeinsam unter äußerst fordernden Bedingungen geschult.
Verschiedene Fragen sind (noch) nicht geklärt, etwa die nach der Alltagstauglichkeit des von der Berliner Ärztekammer kreierten klinischen Notfallmediziners. Ebenso ist zu prüfen, ob es in der Notaufnahme eines eigenen Chefarztes oder eines Ärztlichen Koordinators bedarf. Auch in der Berliner Klinik sind die Wartezeiten der Notfallpatienten mit mäßiger Dringlichkeit zu lang, die Verweildauer der Patienten zum Herzinfarktausschluss ebenfalls und die Kosten in Relation zur Vergütung zu hoch.
Vogel- und Schweinegrippe, Ebola und Masern, natürlich der Transfer von Patienten aus dem Ausland, Notfalleinlieferungen aus Pflegeheimen mit MRSA-Besiedlung stellen die Notaufnahmen vor ganz besondere Hygiene-Herausforderungen, benötigt werden eine rasche mikrobiologische Diagnostik und Isolierungsmöglichkeiten.
Unter diesen und vielen anderen Aspekten habe ich die zweite und enorm erweiterte Auflage des Buchs »Management der Notaufnahme« gelesen. Umfassender und zugleich konkreter hätte man die Beiträge nicht gestalten können, das Herausgeberteam ergänzt sich gegenseitig, die Beiträge sind absolut deutlich und hochaktuell. Der Untertitel des Buchs »Patientenorientierung und optimale Ressourcennutzung als strategischer Erfolgsfaktor« trifft deshalb auch zu 100 Prozent zu.
Nachdem bereits die erste Auflage den Sprung zum Standardwerk geschafft hat, folgten jetzt nicht nur Aktualisierungen und Anpassungen rechtlicher Rahmenbedingungen. Es werden zudem Reformen der Prozessorganisation in zentralen Notaufnahmen reflektiert, Möglichkeiten zur Beschleunigung diagnostischer Verfahren aufgezeigt und Innovationen aus Ländern wie den USA, Singapur und Japan vorgestellt, die bisher in Deutschland noch nicht zum Einsatz kommen.
Das Werk ist perfekt gelungen und sehr gut lesbar, ich wünsche Ihnen Erkenntnisgewinn und Mehrwert bei einer Lektüre, die den Abläufen, dem hart arbeitenden Personal und nicht zuletzt den Patienten zugutekommt.
Prof. Dr. med. Axel Ekkernkamp
Ärztlicher Direktor und Geschäftsführer Unfallkrankenhaus Berlin, ordentlicher Professor für Unfallchirurgie Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Die Situation der Notfallversorgung in Deutschland hat sich in den letzten Jahren grundlegend geändert. Der demographische Wandel und Änderungen in den ambulanten Notdienststrukturen führen zu einem starken Anstieg der Behandlungen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser. Mit mehr als 20 Millionen Patienten steigt die Bedeutung der klinischen Notfallversorgung innerhalb der Kliniken. Inzwischen werden in Kliniken mehr als 11 Mio. ambulante Notfallpatienten versorgt. Dies ist deutlich mehr, als der vertragsärztliche Bereitschaftsdienst leistet, dem eigentlich der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Notfallbehandlung obliegt. In der Praxis setzt sich das Konzept einer interdisziplinären Notaufnahme als der zentrale Anlaufpunkt für die Patienten durch. Die ZNA etabliert sich zudem als Organisationsdrehscheibe im klinischen Prozessmanagement. Allerdings stellen die Finanzierung und Personalfragen das Management der Notaufnahme weiterhin vor besondere Herausforderungen.
Auf politischer Ebene hat ein Prozess des Verständnisses für dringliche Änderungsnotwendigkeiten der Notfallversorgungsstrukturen eingesetzt. Dies betrifft Fragen der Refinanzierung und Vergütung ebenso wie das sektorübergreifende Zusammenwirken von Vertragsärzten, Rettungsdiensten und Krankenhäusern. Auf der Sicherstellungsebene hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass nur durch eine auf Schweregradklassen von Patienten abgestimmte integrierte Vorhaltestruktur die bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung leistbar ist. Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz wird erstmals dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe übertragen, Anforderungen für die Infrastruktur und das vorzuhaltende Personal in Notaufnahmen zu entwickeln. Später sollen entsprechende Vergütungszu- und abschläge folgen. Im Jahr 2016 ist die wirtschaftliche Situation der Notfallbehandlung in Krankenhäusern noch äußerst prekär:
• Die durchschnittlichen Kosten, die ein ambulanter Notfallpatient bei Behandlung in einer Krankenhaus-Notaufnahme verursacht, liegen bei 126 Euro. Demgegenüber stehen im Schnitt Erlöse pro Fall in Höhe von 32 Euro. Der durchschnittliche Fehlbetrag pro Notfallpatient in Höhe von 88 Euro führt zu einem Gesamtdefizit bei den im Notfalldienst engagierten Krankenhäusern in Höhe von 1 Mrd. Euro je Jahr.
• Die Aufnahmequote, d. h. der Anteil an Notfallpatienten, der über die Notaufnahme in den vollstationären Bereich überwiesen wird, beträgt durchschnittlich 38 % (Median = 51 %). Damit hat die ZNA eine wichtige Einweiserfunktion für den vollstationären Bereich.
Die Komplexität und Dynamik der Notfallversorgung in den Notaufnahmen, die mitten in der Gesellschaft letztlich mit allen Bereichen der Gesundheitsversorgung breite Schnittstellen hat und dazu fast jährlich besondere Aufgaben übernehmen muss – wie z. B. Aufgaben im Katastrophenfall mit Massenanfall von Verletzten, bei der Versorgung von Flüchtlingen oder bei Epidemien oder Pandemien –, stellt immer wieder neue Herausforderungen, die auch besondere Vorhaltungskosten verursachen. Die spezifische Notwendigkeit, die Notfallversorgung finanziell so auszustatten, dass solche Aufgaben gut organisiert und bewältigt werden können, hat politisch noch keine Berücksichtigung gefunden. Auf der Ebene der Notfallversorgungsbereiche selbst spielt die Optimierung der Patientenversorgungsprozesse eine immer größere Rolle. Die Notaufnahme ist eine wichtige Organisationsdrehscheibe im Krankenhausbetrieb, da zwischen 30 und 70 % aller Akutpatienten über die ZNA aufgenommen werden. Von daher ist ein patientenorientiertes, medizinisch effizientes und wirtschaftliches Management der Notaufnahme eine wesentliche Erfolgsvoraussetzung für die nachhaltige Wettbewerbsfähigkeit eines Krankenhauses.
Als Erfolgsfaktoren eines bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Notfallbetriebs gelten die baulich-funktionale Gestaltung, die Ausstattung mit Informationstechnologie, Labordiagnostik am Point-of-Care und leistungsfähige Medizintechnik ebenso wie Portalpraxen sowie qualifiziertes Personal. Erfreulich ist, dass es inzwischen allgemein anerkannt ist, dass im Bereich der Notfallmedizin besonders gut ausgebildete Ärzte und Pflegekräfte arbeiten müssen, die einer spezifischen Ausbildung bedürfen. Zum Zeitpunkt der Herausgabe dieser zweiten Auflage ist sicherlich ein Konsens zur Weiterbildung von Ärzten in der Klinischen Notfall- und Akutmedizin zwischen den Fachgesellschaften bei der Bundesärztekammer für die Novelle der Musterweiterbildungsordnung zwischen DGINA und DIVI erarbeitet worden. Außerdem hat die DGINA ein Curriculum für die Weiterbildung Notfallpflege erstellt und öffentlich gemacht.
Die vorliegende erweiterte und überarbeitete zweite Auflage vermittelt wissenschaftlich fundiert und praxisorientiert, wie interdisziplinäre Notaufnahmen organisiert, gesteuert, personalwirtschaftlich geführt und in den Akutbetrieb integriert werden. Aspekte der Krankenhausfinanzierung, des Erlösmanagements und des Controlling finden ebenso Berücksichtigung wie Konzepte des Qualitäts- und Risikomanagement sowie rechtliche Besonderheiten der Arbeit in Notaufnahmen. Auch den durch die Gesundheitsreform 2015/2016 hervorgebrachten Änderungen der Gesetzeslage mit Relevanz für die Notfallversorgung wurde in dieser zweiten Auflage Rechnung getragen, wobei eine Reihe von Fragen (wie z. B. die Ausgestaltung der Portalpraxen) noch ungeklärt sind.
Als Herausgeber bedanken wir uns herzlich bei den Mitautoren, die mit Engagement und qualifizierten Beiträgen zum Qualitätsniveau dieses Werkes beitrugen. Unser Dank geht auch an Anita Brutler vom Kohlhammer Verlag für ihr zielführendes Lektorat und die angenehme Zusammenarbeit.
Wilfried von Eiff, Münster/Leipzig
Christoph Dodt, München
Matthias Brachmann, Düsseldorf/Ulm
Christopher Niehues, Münster
Thomas Fleischmann, Heide
Die Notaufnahme und die Intensivstationen gehören zu den komplexesten Einheiten eines Krankenhauses, weil sie den verschiedensten Einflüssen unterliegen und täglich mit neuen, überraschenden, oft lebensbedrohlichen Situationen konfrontiert werden. Im Mittelpunkt allen Bemühens des in diesen Einheiten tätigen Personals steht der kranke Mensch. Er kommt mit beträchtlicher Unsicherheit, Angst und Schmerzen in das Krankenhaus und sucht Hilfe. Er erwartet kompetente und rasche Klärung seiner Beschwerden und Hilfe durch Personal, das ihm ebenso fremd ist, wie der Nachbarpatient und die gesamte einschüchternde, technisierte Umgebung. Die Offenheit, Freundlichkeit und Kompetenz, die einem kranken Menschen in einer Notaufnahmesituation entgegengebracht wird, hinterlassen einen tiefen Eindruck und begründen im weiteren Verlauf ein Vertrauensverhältnis, das für die Patienten einen beträchtlichen Wert darstellt und sie mit dem Krankenhaus und seinen Mitarbeitern verbindet. Die Notaufnahme eines Krankenhauses wird oft als »Visitenkarte« des Hauses bezeichnet, was eine deutliche Unterschätzung des Eindrucks ist, den eine Notaufnahme vermittelt. Fragen Sie einen Menschen, von wem er zuletzt eine Visitenkarte erhalten hat und vergleichen Sie die Antwort mit den oft sehr eindrücklichen Berichten, von einem persönlichen Erlebnis in einer Notaufnahme. Und wer war noch nie als Patient in der Notaufnahme?
Ziel des Managements in der Notaufnahme muss sein, dass die menschlichen Bedürfnisse nach Gesundung, Sicherheit und Zugewandtheit in optimaler Weise berücksichtigt werden. Voraussetzung dafür ist gut ausgebildetes, motiviertes Personal, eine geeignete Ausstattung, definierte Versorgungsprozesse und eine ökonomisch rationale Bilanzsituation.
Die Krankenhäuser haben die Wichtigkeit spürbar gut funktionierender Notaufnahmen inzwischen erkannt. Die getrennten Notaufnahmen der unterschiedlichen Fachdisziplinen werden zusammengelegt. Patienten irren nicht mehr auf der Suche nach der geeigneten Fachdisziplin für ein ungeklärtes Symptom, von einem Pförtner zugewiesen über das Klinikgelände, um an einer verschlossenen Pforte zu stehen, wo sie nach dem Klingeln unfreundlich eingelassen werden. Baulich versuchen alle Krankenhäuser, die sich an der Notfallversorgung beteiligen, die räumlichen Strukturen einer Anlaufstelle für alle Notfallpatienten umzusetzen. Sie folgen damit dem Vorbild insbesondere der angelsächsischen Länder, die schon lange spezielle »Accident and Emergency Departments« eingerichtet haben. Die Vorteile einer solchen Struktur liegen auf der Hand und werden in dem vorliegenden Buch eingehend besprochen. Damit entstehen auch in Deutschland Notaufnahmeeinheiten, deren Eigengewicht in der Patientenversorgung deutlich zugenommen hat.
Mit dem baulichen Konzept einer zentralisierten Notaufnahme erfolgt inhaltlich auch die Abkehr von dem Primat der fachspezifischen Versorgung vom ersten Moment des Betretens eines Krankenhauses durch den Patienten. Vor dieser Entwicklung wurde die Notaufnahme quasi nur als Verschiebebahnhof in die wahrscheinlich korrekte Fachabteilung angesehen, eigenständige medizinische Aktivität war nicht gewünscht und oft fehlte bei den eingesetzten Ärzten auch die dafür erforderliche Erfahrung. Da eine fundierte medizinische Evaluation unter diesen Bedingungen nicht stattfinden kann, ist die Rate von unnötigen Aufnahmen zu hoch und die korrekte Verlegung in eine Fachabteilung oft nicht zu erreichen, sodass die Verlegungskriterien nicht allein den medizinischen Erfordernissen folgen. Zudem werden bei Krankheiten ohne eindeutig wegweisende Symptome notwendige Therapien wie z. B. eine Antibiotikatherapie bei schweren Infektionen nicht zeitnah durchgeführt.
In modernen Notaufnahmen mit einer kompetenten notfallmedizinischen Versorgung werden nach der primären Erfassung und Sicherung der Vitalfunktionen als nächstes das Symptom in eine gut begründete Verdachtsdiagnose überführt und lebensbedrohliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen. Dann erfolgt aufgrund evidenzbasierter Kriterien eine Risikoabschätzung, die festlegt, ob eine stationäre Versorgung erfolgen muss oder eine ambulante Therapie in Zusammenarbeit mit den niedergelassen Kollegen erfolgen kann. Patienten mit der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme werden so rasch als möglich der optimalen Fachabteilung zugeführt, wobei zeitkritische Diagnostik vor Ort veranlasst und durchgeführt wird. All dies ist eine hochqualifizierte und hochverantwortliche ärztliche Tätigkeit. Die Notaufnahme ist eng sowohl mit dem kassenärztlichen als auch mit dem stationären Versorgungsbereich verknüpft und diese Brückenposition wird in Zukunft mehr und mehr an Wichtigkeit gewinnen. Es ist klar, dass keine Abteilung im Krankenhaus mehr Schnittstellen hat als die Notaufnahme. Das macht die Arbeit in dieser Einheit gleichzeitig hochinteressant, manchmal auch mühsam, auf jeden Fall aber wertvoll für das Schicksal der behandelten Patienten.
So vielfältig die Aufgaben einer Notaufnahme in der Krankenversorgung sind, so vielfältig sind auch die Erfordernisse an das Management einer solchen Einheit. Da es sich bei Zentralen Notaufnahmen um relativ neue Einrichtungen handelt, ist ein wesentlicher Aspekt im Management dieser Einheiten die Entwicklung von klaren Zielen und den Wegen zu diesen Zielen. Alle Mitarbeiter einer Notaufnahme müssen sich klar sein, dass eine hochqualifizierte, rasche Diagnostik und Therapie in der Notaufnahme erforderlich ist, um eine optimale Krankenhaustherapie einzuleiten. Dabei darf der Blick für das Wesentliche und für die Gesamtzahl der zum Teil noch ungesehenen Patienten einer Notaufnahme nie außer acht gelassen werden.
Da die Ansprüche an die medizinische Versorgung in der Notaufnahme nun deutlich zunehmen, ist eine ständige Fortbildung und Personalentwicklung unabdingbar. Das ist unter der Bedingung des stets vorliegenden Schichtdienstes keine einfache Aufgabe. Deswegen sind Qualitätsstandards schrittweise zu entwickeln und allgemein öffentlich zugänglich zu machen. Wichtig sind in diesem Lernprozess auch die offene Fehlerkultur und das Bewusstsein, dass das Notaufnahmeteam eine stets lernende Gemeinschaft ist. Die Neugierde und die Bereitschaft, immer Neues zu sehen, ist ein Wesensmerkmal aller medizinischer Professionen, die in der Notaufnahme tätig sind, und diese Eigenschaft ist eine Hauptmotivation, in diesem Bereich zu arbeiten.
Es gibt inzwischen eine Reihe gut strukturierter Fortbildungsprogramme für Pflegepersonal der Notaufnahme und auch im ärztlichen Bereich hat die Europäische Gesellschaft für Notfallmedizin (EUSEM) unter Beteiligung der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) ein Curriculum für die Ausbildung zum Facharzt für Notfallmedizin vorgegeben, das in die Einarbeitungskonzepte einfließen sollte. Dieses Curriculum ist auch die Grundlage des Vorschlags der DGINA und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), bei der Bundesärztekammer eine Zusatzweiterbildung »Klinische Notfall- und Akutmedizin« einzuführen. Mit dieser Weiterbildung eröffnet sich erstmals die Perspektive auf eine spezifische Weiterbildung in diesem Berufsfeld.
Die Notaufnahme weist letztlich zu allen Bereichen des Krankenhauses und zu vielen Bereichen außerhalb des Krankenhauses Schnittstellen auf, die gepflegt und funktionstüchtig gehalten werden müssen. Die Kommunikation muss offen, zügig und von gegenseitigem Respekt getragen sein. Nur so werden die Abläufe zwischen der Notaufnahme und den anderen Gliedern der Versorgungskette reibungslos verlaufen. Schnittstellenpflege ist ein äußerst wichtiger Aspekt des Managements einer Notaufnahme und ein wichtiges Argument für einen festen Personalstamm unter einer kontinuierlichen Leitung. Wechselnde Ansprechpartner und fehlende Qualitätsstandards sind Sand im Getriebe einer funktionierenden Notaufnahme. Wortloses Einverständnis zwischen den einzelnen Gliedern der Versorgungskette ist sicherlich das Optimum eines guten Arbeitsverhältnisses, aber selbst bei stark positiv emotional geprägten Bindungen im menschlichen Zusammenleben, wie sie im Krankenhaus eher selten vorkommen, bleiben Missverständnisse und Auseinandersetzungen nicht aus. Eine schriftliche Festlegung einer Aufgabenteilung ist oft erforderlich. Management einer Notaufnahme bedeutet das Erkennen von Schnittstellenproblemen und das Einleiten eines profunden Verständigungsprozesses.
Viele Schnittstellen erfordern auch eine hohe Transparenz der in der Notaufnahme initialisierten Prozesse. Eine exakte Dokumentation ist deswegen unerlässlich und muss festgelegten Regeln folgen, um Informationsverluste zu vermeiden. Eine exakte Dokumentation erlaubt auch die Kontrolle der Qualität der geleisteten Arbeit. Notaufnahmen als eigenständige Einheiten zeigen eine deutlich verbesserte und standardisierte Dokumentation als solche, die eine reine Zuweiserfunktion haben.
Eine wichtige Funktion einer Notaufnahme ist die Belegungssteuerung. Die meisten Krankenhäuser generieren über 50 % der stationär aufgenommenen Patienten über die Notaufnahme. Das bedeutet insbesondere in Zeiten eines hohen Patientenandrangs, dass die Notaufnahmen zentrale Schaltstellen der Belegungssteuerung sind. Die Organisation dieser Belegung muss also die Notaufnahmen zentral einbeziehen. Viele Häuser etablieren in den Notaufnahmen eigene Case- oder Aufnahmemanager beziehungsweise sogenannte Notfallkoordinatoren.
Die Einrichtung von interdisziplinären Notaufnahmen ist ein entscheidender Katalysator für das G-DRG-System, da die pauschalisierte Vergütung eine schnelle und richtige Kategorisierung der Patienten durch dafür kompetente Ärzte erfordert. Eine Erfassung der korrekten Diagnosen und Nebendiagnosen bereits in der Notaufnahme ist ein wesentliches Qualitätskriterium der Arbeit in der Notaufnahme. Sie ist medizinisch und auch ökonomisch höchst sinnvoll.
Problematisch ist allerdings, dass die Notaufnahmen im DRG-System nicht separat abgebildet werden. Die stationär in das Haus aufgenommenen Patienten werden in die korrekte Fachabteilung verlegt, der dann auch die DRG zugeordnet wird. Damit ist die Notaufnahme für diese DRG nur ein Kostenfaktor (»Cost Center«), die aufnehmende Fachabteilung demnach das »Profit Center« (zur Diskussion der Begriffe Cost- und Profit Center 
Kap. II.8). Diese Praxis ist aber irrational, wie z. B. die stationäre Aufnahme wegen einer Pneumonie zeigt. Bei einer Pneumonie bei einem älteren Menschen ist der gesamte diagnostische Aufwand in der Notaufnahme zu erbringen und auch die Therapie wird festgelegt und eingeleitet. Eine stationäre Aufnahme, die aufgrund evidenzbasierter Kriterien vorgenommen wird, ist für die intravenöse Antibiotikagabe, die Überwachung und Erholung der nicht selten schwer erkrankten Patienten erforderlich. Oft sind keine weiteren spezifischen Maßnahmen mehr notwendig. Dennoch wird der weiterbehandelnden und entlassenden Fachabteilung die gesamte DRG zugerechnet. Sinnvoll wäre eher, die DRG der Notaufnahme zuzuteilen und im weiteren Behandlungsverlauf die an der Diagnostik und Therapie beteiligten Fachabteilungen für die erbrachte Leistung zu »bezahlen«.
Mir ist in Deutschland kein Krankenhaus bekannt, das eine rationale Leistungsverrechnung bezüglich der Leistungen, die innerhalb der Notaufnahme und dann darauf folgend in der Fachabteilung erbracht wurden, unternommen hat. Es ist auch fraglich, ob eine detaillierte Leistungsverrechnung bezogen auf das Gesamtergebnis eines Krankenhauses Sinn macht, weil der Aufwand groß ist, der ökonomische Nutzen aber gering. Eine solche Berechnung ist aber eine wichtige Aufgabe von wissenschaftlich tätigen Krankenhausökonomen, um in Zukunft eine pauschalisierte innerbetriebliche Leistungsverrechnung zu erreichen, die auch eine Leistungssteuerung erlaubt und die Kosten- und Erlössituation einer Notaufnahme korrekter abbildet.
Ein weiteres wichtiges Thema für die Binnenökonomie einer Notaufnahme ist die Erlössituation durch ambulante Patienten. Hier erfolgt die Abrechnung mit den kassenärztlichen Vereinigungen, die zunehmend pauschalisiert erfolgt. Dieser Bereich ist in den meisten Notaufnahmen unterfinanziert, weil viele Patienten, die das Krankenhaus aufsuchen, die Diagnostiktiefe eines Krankenhauses erwarten, selbst wenn sich dann eine banale Störung herausstellen sollte. Diese besseren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eines Krankenhauses werden nicht nur durch die Patienten, sondern auch durch die niedergelassenen Kassenärzten durchaus bewusst genutzt, und es ist eine wichtige Aufgabe der Gesundheitspolitik, in diesem Bereich einen rationalen Kostenausgleich zu schaffen, der eine Weiterentwicklung der abgestuften Versorgungssysteme in der Notfallversorgung als wichtige komplementäre Systeme inhaltlich und ökonomisch zulässt.
Aus dem oben Gesagten lässt sich zusammenfassen, dass die Notaufnahmen oft als Kostenfaktor wahrgenommen werden, obwohl sie prinzipiell dazu eingerichtet werden, Prozesse zu optimieren und dies auch zweifelsohne erreichen. Weder im Rahmen der DRG-Kalkulation noch im Bereich der Vergütung der ambulanten Notfallversorgung ist die besondere Stellung einer hochqualifizierten Notfallmedizin bisher ökonomisch adäquat berücksichtigt. Zusätzlich ist die interne Leistungsverrechnung nicht in der Lage, den Kosten der Notaufnahme entsprechende Leistungen gegenüberzustellen.
Notaufnahmen sind äußerst komplexe Funktionseinheiten im Krankenhaus. Ihr Management stellt eine spannende und fordernde Aufgabe dar. Eine zielgerichtete Prozesssteuerung ist nur möglich, wenn eine gezielte Personalentwicklung erfolgt, die Anerkennung der Notfallpflege und der Notfallmedizin als Kernkompetenzen mit eigenem fachlichen Gewicht ist in Deutschland überfällig. Die Prozesse einer Notaufnahme müssen transparent sein und im medizinischen Bereich evidenzbasiert. Ohne akribische Dokumentation und Qualitätskontrolle sowie Pflege von Schnittstellen und eine Belegungssteuerung ist eine funktionierende Notaufnahme nicht vorstellbar. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, sorgen die Notaufnahmen für ein verbessertes medizinisches Ergebnis für die Patienten, ein günstigeres ökonomisches Ergebnis für das Krankenhaus und eine gute Außenwirkung sowie hohe Zufriedenheit bei Patienten und Einweisern.
Wenn zwischen 30 % und 50 % aller vollstationären Patienten zunächst als Notfall aufgenommen worden sind, erhält die Frage nach der strategischen, medizinischen und ökonomischen Funktion einer Notfallorganisation eine besondere Bedeutung.
Die interdisziplinäre Notfallaufnahme ist Gatekeeper und Organisationsdrehscheibe zwischen dem ambulanten Bereich und der vollstationären Versorgung. Sie ist darüber hinaus der erste Anlaufpunkt für Patienten mit unterschiedlichsten Beschwerdesymptomen und Krankheitsbildern: ungefährliche Schnittverletzungen gehören ebenso dazu wie polytraumatisierte Patienten, Menschen mit lebensbedrohlichen Erkrankungen (Schlaganfall, akuter Myokardinfarkt, Embolien usw.) und Abususpatienten (Alkohol, Medikamente, Drogen usw.). Die Zentrale Notaufnahme (ZNA)
• sorgt in kürzester Zeit für eine qualifizierte, mit den betroffenen Fachdisziplinen abgestimmte Diagnose,
• leitet die Ersttherapie ein und
• entscheidet über den weiteren Behandlungsweg des Patienten (Entlassung/Rücküberweisung zum Hausarzt, Beobachtung in der Aufnahmestation, Überweisung in die zuständige Fachabteilung).
Wer sich in einer Notfallaufnahme medizinisch qualifiziert behandelt und menschlich gut versorgt fühlt, empfiehlt das Krankenhaus begeistert weiter und sucht auch als elektiver Patient dieses Krankenhauses in Zukunft aus.
Die ZNA ist einerseits gefordert, Hochleistungsmedizin in kürzester Zeit erfolgreich anzuwenden; andererseits ist die ZNA ein unter Marketing-Gesichtspunkten wichtiges Aushängeschild: Die hier ankommenden Patienten befinden sich in einer psychologisch belastenden, häufig auch existenziellen Grenzsituation; sie haben Angst, die Ungewissheit bedrückt sie und sie fühlen Schmerzen. Patienten und Angehörige, die in einem ansprechend gestalteten Raum-Milieu warten, deren Wartezeit als kurz beziehungsweise angemessen empfunden wird, die sich informiert fühlen über »den nächsten Schritt der Behandlung« und die ein wirksames Schmerzmanagement erfahren, werden über diese Erfahrung positiv in ihrem sozialen Umfeld berichten. Patienten in Notfallsituationen kommunizieren nach Entlassung tendenziell intensiver und mit einer größeren Zahl von Menschen als Patienten mit eher unspektakulären Elektiv-Eingriffen. Eine angenehme Atmosphäre in der ZNA prägt das Erscheinungsbild eines Krankenhauses massiv. Die Notfallversorgungsqualität eines Krankenhauses trägt damit erheblich zur Markenbildung bei und zwar im Wesentlichen durch fünf Dimensionen:
• Hohe interdisziplinär vernetzte medizinische Kompetenz im breiten Spektrum der Notfallmedizin (chirurgisch, internistisch, neurologisch), strukturell demonstriert durch organisatorische Elemente wie ZNA, Stroke Units, Akutversorgungs-Teams, Hubschrauberlandeplatz, dezentral-vernetzte IT-Struktur inklusive POCT-Vernetzung, das Vorhalten medizinisch-komplementärer Leistungsbereiche wie Nephrologie, Diabetologie, Plastische Chirurgie/Wiederherstellungs-Chirurgie, Handchirurgie etc. sowie die Einbindung in Akutversorgungsnetzwerke (Netzwerk Akuter Myokardinfarkt, Netzwerk Schlaganfall etc.) ( Abb. I-1).
• Milieugestaltung nach dem Konzept der »Heilungsfördernden Umgebung«, um eine angstfreie beziehungsweise Angst reduzierende, von Schmerzen und Krankheit ablenkende Atmosphäre für Patienten und Angehörige zu bieten.
• Baulich-funktionale Ausstattung der ZNA, die durch kurze Wege, räumliche/optische Trennung von gehfähigen und liegend antransportierten Patienten sowie direkte räumliche Anbindung an Hubschrauberlandeplatz, Radiologie, Funktionsbereiche, Unfall-OP, Intensiveinheit, Herzkatheterlabor gekennzeichnet ist. Neben einer dezentral-vernetzten IT-/POCT-Struktur (insbesondere für Akutes Koronarsyndrom → Troponin I/T, CK-MB; D-Dimere → TVT; Glukose Monitoring; Schwangerschaft → ßhCG; sonstige Entzündungen → CRP) sollte die Möglichkeit der Telemedizin mit Rettungsdiensten, niedergelassenen Vertragsärzten und MVZ sowie kooperierenden Krankenhäusern (auch Portalkliniken) geschaffen werden ( Abb. I-2).
• Patientenindividueller Kommunikationsstil (von Eiff 2009, S. 129).
• Dienstleistungen zur Reduzierung/Verhinderung von Problemen bezogen auf das soziale Umfeld (z. B. Notfall-Case Manager zur Betreuung von Angehörigen etc.)
Die enge fachliche Verbindung mit präklinischen Notärzten, Einrichtung von speziellen Kompetenzteams in Zusammenarbeit mit den Fachbereichen, SOPs für bestimmte Krankheitsbilder bzw. Symptome sind die Erfolgshebel eines Kompetenz-Zentrums Notfallmedizin ( Abb. I-1).
Die ZNA, richtig organisiert und geführt, trägt zur Kostensenkung beziehungsweise zur wirtschaftlichen Auslastung von teuren Geräten und Personen mit Spezialwissen bei: Die baulich-funktionale Struktur bestimmt den Kapazitätsbedarf, die Prozesseffizienz, die Patientenrisiken und die (Vorhalte-)Kosten ( Abb. I-2).
• Die Aufnahme-/Kurzliegerstation sorgt dafür, dass folgende Probleme im Behandlungsprozess vermieden werden:
– Fehlzuweisungen zu Fachdisziplinen aufgrund ungenauer Diagnosestellung als Konsequenz von Zeitdruck (z. B. ca. 25 % der Angina Pectoris-Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom haben extrakardiale Diagnose)
– Unnötige innerklinische Sekundärtransporte
– Zeitliche Verzögerungen bei Diagnostik und Therapie durch Nichtverfügbarkeit von Technik (MRT, CT usw.) beziehungsweise Konsilärzten
– Fehlender Kapazitätspuffer zur Kurzzeitüberwachung, dadurch Blockaden von U-B-Plätzen oder zu frühe Verlegung auf Station
Abb. I-1: Struktur eines Kompetenzzentrums »Notfallmedizin«
Abb. I-2: Generische Zuordnung von Funktionsbereichen als Gestaltungselemente einer interdisziplinären ZNA
– Stationäre Aufnahmen in den Nachtstunden mit erheblichen Störungen der Mitpatienten
– Inanspruchnahme von stationären Intensivbetten statt frühe minimalinvasive Beatmung.
• Eine Praxisbehandlungszone versorgt diejenigen Patienten, die (häufig als Selbsteinweiser) die ZNA aufsuchen, um schnelle Hilfe ohne Wartezeiten zu erhalten, aber keinen Notfallstatus haben. Auf mindestens 30 % der Fälle trifft dieser Status zu. Um die Untersuchungs- und Behandlungsplätze nicht mit Bagatellfällen zu blockieren, werden diese Patienten medizinisch versorgt und sofort entlassen. Hier bietet sich eine enge Zusammenarbeit mit Vertragsärzten an (auch als strategische Maßnahme in Rahmen des Einweiser-Managements z. B. durch die Einrichtung einer KV-Notfallpraxis, Kap. III.3).
• In der Triagezone findet die Ersteinschätzung statt. Diese kann teilweise durch besonders ausgebildete und berufserfahrene Pflegekräfte erfolgen. In den Emergency Rooms exzellent organisierter amerikanischer Krankenhäuser sind zum Teil »Triage Nurses« anzutreffen, die auf bestimmte Krankheitsbilder beziehungsweise bestimmte Symptome spezialisiert sind. So z. B. die sogenannte Stroke Nurse. Diese spezialisierte Pflegekraft steuert den gesamten Notfallprozess von Schlaganfallpatienten. Für jeden Notfallpatienten steht eine Stroke Box zur Verfügung, die alle erforderlichen Medikalprodukte, Medikamente und TPA-Applikationen enthält.
Die Schlaganfallpatienten werden auf Basis von Pathways und Diagnose-Checklisten diagnostiziert und innerhalb von 15–25 Minuten steht fest, wie der Patient weiterzubehandeln ist ( Abb. I-3).
Die interdisziplinäre Notfallaufnahme sorgt für schnelle, medizinisch qualifizierte Erstversorgung, senkt Patientenrisiken und trägt zur Effizienzsteigerung und Kostensenkung im Krankenhaus bei.
Die ZNA ist eine wichtige Koordinationsdrehscheibe zwischen Notfall erstversorgenden Rettungsdiensten und vollstationärer Weiterbehandlung. Insofern gilt es, die Leistungserbringer in der Notfallversorgungskette zeitlich und inhaltlich so aufeinander abzustimmen, dass der Patient ohne Zeitverzug auf hohem medizinischem Niveau in jeder Phase versorgt wird. Wichtiger Erfolgsfaktor für eine ZNA ist damit die fachlich intensive und zeitnahe Kommunikation mit den Notfallärzten in der präklinischen Notfallversorgung. Je qualifizierter die Notarztwagen-Besatzung mit Schlaganfall-, Herzinfarkt- oder Traumapatienten umgehen kann, desto frühzeitiger und präziser können die relevanten Informationen bereits vor Eintreffen des Patienten an die ZNA übermittelt werden.
Erfahrungen aus dem AMI-Netzwerk Bad Nauheim zeigen, dass der Zeitraum zwischen ärztlichen Erstkontakt nach Infarktereignis und Gefäßöffnung im Katheterlabor (Contact-to-Balloon-Time) unter drei Stunden und die Door-to-Balloon-Time unter 90 Minuten liegt, wenn:
Abb. I-3: Nach der Triage-Diagnose auf Basis von Clinical Pathways und Diagnose-Checklisten werden je nach Fallerfordernis Stroke Team 1 für Patienten mit SA-Ereignis < 3 Stunden und Stroke Team 2 mit SA-Ereignis > 3 Stunden mobilisiert (Foto: von Eiff).
Abb. I-4: Netzwerk Herzinfarkt: Die Qualifikation der Notärzte in Verbindung mit klaren Informations- und Kompetenzstrukturen ist der Erfolgsfaktor bei der Versorgung des akuten Koronarsyndroms.
• die Notärzte das 12-Kanal-EKG bereits während des Transports auswerten und
• den Patienten über das »rote Telefon« für das Katheterlabor anmelden ( Abb. I-4).
Im Idealfall steuert der ZNA-Verantwortliche die Weiterqualifikation und den Einsatz der präklinischen Notfallärzte auf den Rettungstransportwagen, um sicherzustellen, dass auch die Transportzeit diagnostisch und organisationsvorbereitend genutzt werden kann.
Eine »Blaupause des Erfolgs« im Sinne eines Standardkonzepts für die Organisation des Notfallmanagements gibt es nicht. Stattdessen muss berücksichtigt werden, ob das Notfallmanagement aus einem Maximalversorgungshaus heraus organisiert wird oder ein kleineres bis mittleres Krankenhaus (ca. 8.000–13.000 Eingriffe pro Jahr) in die Notfallversorgung eingebunden wird. Weiterhin spielt eine Rolle, ob die Notfalleinheit ein ländliches, medizinisch nur begrenzt erschlossenes Gebiet zu versorgen hat oder in einem Ballungsgebiet Teil der Notfallversorgung ist.
Für kleinere und mittlere Krankenhäuser mit begrenzter Anzahl von Fachabteilungen und mit einem Versorgungsbereich ländlicher Raum stellt die ZNA unter Leitung eines Facharztes für Notfallmedizin eine medizinisch adäquate und ökonomisch zielführende Organisationsvariante dar. Unter solchen strukturellen Bedingungen ist das paramedizinische Rettungspersonal im Hinblick auf die präklinische Diagnose des Schlaganfalls und des akuten Koronarsyndroms zu qualifizieren und es sind SOP sowie Rettungswege (mit qualifizierten Zielkrankenhäusern z. B. bei Schlaganfall) zu definieren.
Dagegen hat die ZNA (oder ein Kompetenzzentrum für Notfallmedizin) in einem Krankenhaus mit einer Schwerpunkt- beziehungsweise Maximalversorgung andere Herausforderungen der Organisationsgestaltung: hier greift die ZVA in den Patientenversorgungsprozess sowie in das Management der Bettenbelegung ein.
Eine besondere Rolle in der Notfallversorgung spielen Portalkliniken. Es handelt sich um akut-stationäre Einrichtungen, die durch telemedizinische Anbindung an einen Maximalversorger oder eine Spezialklinik in der Lage sind, Notfallpatienten qualifiziert zu versorgen sowie im Bedarfsfall in eine besonders qualifiziertes Krankenhaus zu überführen.
Die Qualität der Notfallversorgung hängt direkt ab von den professionellen Qualifikationen des Personals und den medizintechnischen Ressourcen. Die zeitnahe, diagnostische Labormedizin hat hier besondere Bedeutung: bis zu 70 % beträgt der Anteil der Labormedizin am gesamten Diagnostikprozess und seinen Resultaten. Um die Turn-around-Zeit (Probenanforderung bis Verfügbarkeit des Probenresultats am Entscheidungsort) zu verkürzen, werden zeit- und therapiekritische Parameter mehr und mehr über POCT-Geräte ermittelt. Die Effekte:
• der Patient hat eine verkürzte Wartezeit
• der Therapiebeginn startet frühestmöglich
• verbesserte therapeutische Prognose
• die Monitoring-Kapazität in der ZNA wird entlastet
• qualifizierte Entlassungsdiagnose bzw. qualifizierte Therapieentscheidung entlasten Intensivmedizin und Intermediate Care.
Aus Sicht der ZNA ist POCT ein selbstbestimmter Prozess der Bestimmung diagnoserelevanter und zeitkritischer Laborparameter (z. B. Troponin I,T; CK-MB; D-Dimere). Feststellbar ist, dass Patientenrisiken, Patientenzufriedenheit, medizinisches Resultat und Prozesskosten durch POCT in der ZNA positiv beeinflusst werden.
Abb. I-5: