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3. DIÁLOGOS ABIERTOS COMO UNA INTERVENCIÓN EN CRISIS

Hemos descrito las primeras experiencias de Jaakko incorporando una perspectiva de red a la práctica psiquiátrica. Desde un principio fueron adquiriendo relevancia las fronteras y los puntos de interacción, tanto entre la familia y el equipo del hospital como entre los sistemas profesionales entre sí. La atención se centró en la colaboración dentro de la red social del paciente y no tanto en el propio proceso de tratamiento. Entre 1988 y 1991 se llevó a cabo el primer gran proyecto de investigación (Keränen, 1992; Seikkula, 1991). Fue la primera oportunidad de observar el contenido de la interacción dentro de un nuevo sistema abierto. Las ideas dialógicas de Mijaíl Bajtín empezaban a cobrar sentido. De manera sorprendente e inesperada, sus ideas sobre la literatura y la investigación lingüística parecían válidas también para nuestra creciente comprensión de los procesos del tratamiento psiquiátrico.

Jaakko, junto a Jukka Aaltonen, analizaron dos años de procesos de tratamiento de pacientes con primeros episodios psicóticos durante 1985 y 1994. En este estudio cualitativo, se pusieron de relieve algunos elementos importantes para un tratamiento óptimo. Compararon las diferencias entre los pacientes ingresados entre 1985 y 1989, cuando el sistema se centraba en el tratamiento hospitalario, con los pacientes admitidos entre 1990 y 1994, cuando entró en funcionamiento un nuevo sistema psiquiátrico comunitario.

En este último período, se siguió un método en el que se practicaba el mismo procedimiento para todos los casos de crisis psiquiátrica, sin tener en cuenta el diagnóstico. Si se trataba de un caso susceptible de tratamiento hospitalario, la unidad de crisis del hospital organizaba un encuentro de tratamiento, bien antes de tomar la decisión de ingresar al paciente voluntariamente en el hospital o durante el primer día posterior al ingreso involuntario. En este encuentro, se constituye un equipo hecho a medida, con miembros pertenecientes tanto al equipo ambulatorio como al hospitalario. El equipo habitualmente está formado por dos o tres miembros del personal (por ejemplo, un psiquiatra de la unidad de crisis, un psicólogo del centro ambulatorio de salud mental y una enfermera de planta). El equipo se hace cargo de toda la secuencia del tratamiento, independientemente de que el paciente se encuentre en su casa o en el hospital, o de la duración prevista del tratamiento.

En otro tipo de crisis, en la que no se contempla la hospitalización, es el centro de salud mental del sector el que se hace responsable, organizando un equipo específico para el caso e invitando a miembros de otros servicios relevantes para el paciente. Por ejemplo, en casos de pacientes en contacto con múltiples servicios, el equipo podría estar formado por una enfermera de la clínica ambulatoria, un trabajador social de los servicios sociales, y un psicólogo de la clínica de orientación infanto-juvenil. Los principios de esta manera de organizarse se han incorporado a toda la red pública de atención social y de salud de la región. De hecho, el mismo concepto también se aplica a situaciones distintas de las crisis psiquiátricas y sociales, por ejemplo, para organizar el debriefing^* posterior a diferentes tipos de situaciones traumáticas.

Se han realizado varias evaluaciones sobre la eficacia y los procesos de tratamiento de este modelo mediante el método de investigación-acción^* (Aaltonen et al., 1997; Haarakangas, 1997; Keränen, 1992; Seikkula, 1991, 1994; Seikkula, Alakare y Aaltonen, 2001b). Del resumen de las observaciones recogidas en estos estudios se han recapitulado siete principios: 1) responder inmediatamente; 2) incluir a la red de apoyo social; 3) adaptación flexible a las necesidades específicas y diversas; 4) asumir la responsabilidad; 5) garantizar la continuidad psicológica; 6) tolerar la incertidumbre; y 7) dialogicidad.

Directrices prácticas

Merece la pena señalar que estos siete principios surgen de la propia investigación; ninguno de ellos se diseñó primero y se puso en práctica después. Otras ideas generales sobre en qué consiste un buen tratamiento fueron añadidas más tarde. A continuación abordaremos estos principios como reglas generales de un tratamiento centrado en el diálogo. Aunque se han realizado muchos estudios centrados en el tratamiento de problemas psicóticos, estos principios no son específicos de un diagnóstico determinado, sino que describen un modelo de tratamiento basado en la red, especialmente práctico en situaciones de crisis.

RESPONDER INMEDIATAMENTE

La mejor manera de iniciar un tratamiento después de una crisis es actuar inmediatamente y no, por ejemplo, esperar a que los pacientes psicóticos recuperen algo de coherencia antes de organizar un encuentro con la familia. Se ha aceptado de forma general como límite para una respuesta inmediata las 24 horas. Las unidades deben organizar la primera reunión dentro de las primeras 24 horas del primer contacto, independientemente de que lo haya establecido el paciente, un familiar o un servicio de referencia. Asimismo, es necesario establecer un servicio de crisis de 24 horas. Uno de los objetivos de la respuesta inmediata es prevenir la hospitalización en el mayor número de casos posibles. Todos, incluido el paciente psicótico, participan en las primeras reuniones durante el período más intenso del episodio psicótico.

Suele ser una constatación frecuente el hecho de que los pacientes llegan a experimentar algo que no es perceptible para el resto de la familia. Aunque los comentarios de los pacientes puedan parecer herméticos durante los primeros encuentros, más tarde puede comprobarse que en realidad el paciente había estado hablando de sucesos reales de su vida. A menudo estos sucesos incluyen elementos aterradores y amenazas que el paciente no era capaz, o no le resultaba posible, expresar mediante un lenguaje verbal antes de la crisis. Las experiencias psicóticas incorporan, por lo general, sucesos reales. El paciente aborda temas para los que, antes de la crisis, no disponía de palabras. Sucede también en otras formas de conducta problemática. En una emoción extrema, como la ira, la depresión o la ansiedad, el paciente está hablando de temas sobre los que no se ha debatido previamente. De esta forma, el actor principal en la crisis, el paciente, consigue algo inaccesible para el resto de su entorno. El objetivo del tratamiento consiste en promover fórmulas que le permitan al paciente encontrar las palabras con las que pueda describir estas experiencias para las que no disponía previamente de ellas o de un lenguaje compartido.

Durante los dos primeros días de una crisis, parece posible hablar de cosas que más tarde serán difíciles de abordar. En los primeros días, las alucinaciones pueden gestionarse y es posible reflejarlas/reflexionar^* sobre ellas, pero más tarde es fácil que desaparezcan y que la posibilidad de ocuparse de ellas no reaparezca hasta transcurridos dos o tres meses de terapia individual. Es como si la ventana para estas experiencias extremas permaneciera abierta únicamente durante los primeros días. Si el equipo consigue crear una atmósfera lo suficientemente segura, mediante una respuesta rápida y una escucha cuidadosa de todos los temas de los que hablan los clientes, los temas claves pueden encontrar un espacio donde gestionarse, mejorando el pronóstico. Más adelante, en el capítulo 7, se presentará un caso que muestra el peligro que se corre cuando el equipo no acierta a responder a los temas psicóticos o confusos expresados por los pacientes.

INCLUYENDO A LA RED SOCIAL

A los primeros encuentros se invita siempre al paciente, a su familia y a otros miembros clave de su red social, con objeto de movilizar apoyos para el paciente y su familia. El resto de miembros clave pueden ser representantes de otras instituciones, como la agencia estatal de empleo y seguridad social (cuya tarea es apoyar la rehabilitación profesional), compañeros de trabajo o el jefe, vecinos o amigos.

Las redes de apoyo social también son importantes a la hora de definir el problema. Un problema llega a serlo solo cuando ha sido definido como tal, en el lenguaje de alguien del entorno del paciente o bien por el propio paciente. En los casos de crisis más graves, la idea inicial de que existe un problema suele partir de la definición de las personas más próximas al paciente, al apreciar algún comportamiento que no se ajusta a sus expectativas. Por ejemplo, si se sospecha en la familia que un joven consume drogas, él mismo rara vez lo verá como un problema, pero sus padres pueden verse aterrorizados ante los primeros signos de un posible abuso de drogas. Anderson y Goolishian (1988, 1992) afirman que quien observa un problema es parte del sistema que lo define. Desde una perspectiva de red, todas estas personas deberían ser incluidas en el proceso, porque el problema se disolverá solo si todos los que lo han definido como problema ya no lo señalan como tal.

Es bueno adoptar una forma sencilla para decidir a quién se debe invitar a los encuentros. Se puede hacer, por ejemplo, formulando a la persona que estableció el contacto durante la crisis las siguientes preguntas: 1) ¿Quién conoce la situación y se ha preocupado por ella?, 2) ¿Quién puede ayudar y estaría dispuesto a participar en el primer encuentro? y 3) ¿Quién sería la persona más adecuada para invitarlos, la que contactó con el servicio o el equipo de tratamiento?

Haciéndolo de esta forma, la participación de los allegados al paciente se propone en el contexto de una conversación cotidiana, lo que disminuye un posible recelo hacia la invitación. Así, quien contactó con los servicios puede elegir quiénes no participarán en las reuniones. Si la propuesta de una reunión conjunta se hace en un tono oficial, preguntando, por ejemplo, «¿Nos permitirías contactar con tu familia para invitarla a la reunión?», es posible que surjan problemas para motivar tanto al paciente como a sus allegados. Una pista para decidir los participantes principales es averiguar si los clientes ya han contactado con cualquier otro profesional en relación con la situación actual, o si han tenido contactos previos con otros profesionales. Todos estos actores han de ser invitados, y cuanto antes mejor. Si no es posible que los otros profesionales asistan a las primeras reuniones, se puede acordar una reunión posterior conjunta.

Las relaciones sociales de nuestros clientes pueden ser incorporadas de muchas maneras. Se puede acordar que estén presentes en la reunión, o si alguno no pudiera acudir, se puede preguntar a los clientes si quieren que venga otra persona que conozca su situación y quien podría ayudar. Se puede encargar a algún miembro de la red la tarea de contactarlos después de la reunión y traer al próximo encuentro conjunto los comentarios de las personas ausentes. Se les puede preguntar a los presentes, por ejemplo, «¿Qué habría dicho el tío Matti si estuviera presente en esta conversación? ¿Qué le responderías? ¿Y qué contestaría él?».

La perspectiva de red social va desplazando el foco hacia la red personal del paciente, red que incluye a todas las personas importantes, que pertenecen a su familia o no. La familia siempre es relevante, incluida la familia extensa. Los compañeros de trabajo o de clase pueden ser importantes en algunas circunstancias, al igual que amigos y vecinos. Puede que los miembros de la red profesional descubran nuevas explicaciones partiendo del contacto de todos ellos con el cliente, con quien han podido experimentar procesos difíciles.

ADAPTACIÓN FLEXIBLE A LAS NECESIDADES ESPECÍFICAS Y DIVERSAS

Se garantiza la flexibilidad adaptando la respuesta del tratamiento a las necesidades específicas y cambiantes de cada caso, utilizando siempre los métodos terapéuticos que mejor se ajusten a cada uno de ellos. Los encuentros de tratamiento suelen organizarse en el domicilio del paciente, con la aprobación de la familia.

Hay que tratar a cada paciente del modo que mejor se ajuste a su lenguaje concreto, estilo de vida, a la posibilidad real de utilizar determinados métodos terapéuticos y a la duración del tratamiento que corresponda al problema presente. Es lo contrario de aplicar un programa genérico, sin cambios entre caso y caso. Las necesidades también cambian. Durante los primeros 10-12 días de una crisis, las necesidades son muy diferentes a las que se presentarán tres semanas después. Durante la fase más aguda, por ejemplo, es aconsejable asegurar la posibilidad de reunirse cada día, lo que no será necesario más tarde, en situaciones más seguras. En ese período posterior, las familias sabrán qué frecuencia es la más adecuada para ellas. Estas ideas siguen las propuestas del Tratamiento Adaptado a las Necesidades puesto en marcha por Yrjö Alanen (1997) y su equipo.

El lugar del encuentro debe elegirse de común acuerdo. En algunas situaciones el mejor sitio de reunión es el domicilio del paciente, si la familia lo aprueba; en otras puede ser la unidad de urgencias o el centro de salud mental,^* si la familia lo considera más adecuado. Los encuentros a domicilio suelen prevenir hospitalizaciones innecesarias, porque los propios recursos de la familia parecen hallarse más fácilmente disponibles en el entorno familiar (Keränen, 1992; Seikkula, 1991).

En los últimos tiempos se han desarrollado nuevas ideas para el tratamiento psicosocial de la psicosis. Lo sustancial de estos nuevos programas es que siguen un modelo de enfermedad, en el que las reacciones psicóticas se ven como signos de una enfermedad. Se considera necesario informar sobre ella a la familia y enseñarles cómo evitar la sobreestimulación y las recaídas. Se trata de modelos psicoeducativos. Se facilita información a las familias sobre la enfermedad y se les entrena en el manejo del estrés en las interacciones familiares. En general, esto supone un programa terapéutico que se ejecuta de forma muy similar en cada caso. Técnicamente, son programas relativamente sencillos de aplicar, cuyo problema sigue siendo adaptarlos a las necesidades individuales. Es frecuente que las familias se nieguen a participar (Friis, Larsen y Melle, 2003). Para evitar este rechazo la perspectiva del Tratamiento Adaptado a las Necesidades parece más adecuada porque tiene en cuenta la especificidad de cada proceso de tratamiento. Se ajusta mejor al sistema nórdico, en el que el mismo equipo psiquiátrico asume la responsabilidad completa de todos los clientes de su sector.

ASUMIENDO LA RESPONSABILIDAD

Organizar un servicio de crisis para todo un sector es difícil si todos los profesionales implicados no se comprometen a ofrecer una respuesta inmediata. La regla de oro es seguir el principio de que quien recibe el contacto es quien asume la responsabilidad de organizar el primer encuentro e invitar al equipo. Quien contacta puede ser el propio paciente, miembros de su familia, un profesional que hace la derivación, u otro tipo de expertos como, por ejemplo, un responsable escolar. Organizar una intervención específica y un equipo de crisis es una de las posibilidades. Todos los miembros del personal han de saber a quién contactar cuando ellos mismos han sido contactados. Este principio significa que ya no es posible responder a una petición de ayuda diciendo: «Esto no tiene nada que ver con nosotros, por favor contacte con otro departamento». En su lugar se dirá, por ejemplo: «Tengo la impresión de que el abuso de alcohol podría tener que ver con el caso de vuestro hijo. ¿Os parece bien que invitemos a alguien de la clínica de alcoholismo para que mañana esté con nosotros en la reunión?». En los encuentros se toman decisiones respecto al mejor equipo posible para hacerse cargo del tratamiento. En las situaciones multiproblemas el mejor equipo estará formado por profesionales procedentes de diferentes servicios, por ejemplo, alguien de bienestar social, alguien del centro de salud mental y alguien de la planta del hospital.

El equipo movilizado para la primera reunión deberá asumir toda la responsabilidad necesaria para analizar el problema planteado y planear el tratamiento futuro. Todo lo que se necesite para dar una respuesta suficiente deberá estar disponible allí en el sitio: no existe experto alguno en ningún otro lugar que sepa hacerlo mejor. Eso significa que todos los miembros del equipo han de asegurarse de reunir la información necesaria para tomar las decisiones adecuadas para seguir adelante. Si el médico no puede acudir a las reuniones, deberá ser consultado durante la reunión por teléfono, y si se plantea una discrepancia de opinión respecto a las decisiones a tomar, es recomendable un encuentro conjunto para debatir abiertamente en presencia de la familia. Esto da poder a los miembros de la familia para participar más a fondo en la toma de decisiones.

GARANTIZANDO LA CONTINUIDAD PSICOLÓGICA

El equipo asume la responsabilidad del tratamiento durante el tiempo que sea necesario, tanto en el marco ambulatorio como en el hospitalario. Es la mejor forma de garantizar la continuidad desde el primer encuentro, y debe formar parte del proceso global. Constituir un equipo multiservicios aumenta, por sí mismo, las posibilidades de cruzar las fronteras de los diferentes dispositivos y prevenir el abandono del tratamiento.

En el primer encuentro, es imposible saber cuánto durará el tratamiento. En algunos casos uno o dos encuentros son suficientes; sin embargo, en otros se requerirá un tratamiento intensivo durante un par de años. Surgen problemas si el equipo de intervención en crisis se reúne unas cuantas veces y después deriva el caso a otros profesionales. En tales circunstancias, incluso en los primeros encuentros, se presta demasiada atención a las intervenciones, en detrimento del propio proceso. Los representantes de la red social del paciente participan en los encuentros de tratamiento durante todo el curso del tratamiento, incluso cuando se aplican otros métodos terapéuticos. Se espera que el proceso de una crisis psicótica aguda dure entre dos y tres años (Jackson y Birchwood, 1996). Según uno de los estudios de investigación (Seikkula, Alakare, Aaltonen et al., 2003) (véase también el capítulo 8), el 65 % de los tratamientos se terminaron al finalizar el segundo año.

Integrar los diferentes métodos terapéuticos en un proceso de tratamiento conjunto forma parte de la continuidad psicológica, de modo que los métodos no compitan entre sí, sino que se respalden unos a otros. Por ejemplo, si en una reunión de crisis surge la idea de facilitar al paciente psicoterapia individual, la continuidad psicológica se garantiza fácilmente si es uno de los miembros del equipo quien interviene como psicoterapeuta individual. Si esto no fuera posible o recomendable, se invitará al psicoterapeuta a una o dos reuniones conjuntas, a fin de generar ideas que sirvan como base para un proceso de terapia individual. Posteriormente debe invitarse al terapeuta de vez en cuando a las reuniones conjuntas con el equipo y la familia. Suelen producirse problemas cuando el psicoterapeuta individual rechaza participar en las reuniones conjuntas. Esto aumenta la desconfianza de la familia, primero respecto a la terapia y luego al propio proceso conjunto. Es algo a tener muy en cuenta, sobre todo en los casos de problemas con niños y adolescentes.

TOLERANDO LA INCERTIDUMBRE

En una crisis, la primera tarea de los profesionales es reforzar la seguridad de una situación en la que nadie sabe cómo responder al problema planteado. El objetivo es movilizar los recursos psicológicos, tanto los del paciente como los de sus allegados, para facilitar el gobierno de sus propias vidas. Esto implica crear relatos sobre sus experiencias más al límite. Es más fácil si se desarrolla un sentimiento de confianza en el proceso conjunto. Por ejemplo, en las crisis psicóticas, para que se establezca un adecuado sentimiento de seguridad, es necesario reunirse diariamente al menos durante los primeros 10-12 días. Las reuniones podrán organizarse después de forma regular con una frecuencia acorde con los deseos de la familia. Normalmente no se realiza un contrato terapéutico detallado en la fase de crisis, pero en cada encuentro se discute si se realizará, y, en caso afirmativo, cuándo tendrá lugar. De esta forma, se evitan conclusiones y decisiones de tratamiento precipitadas. Por ejemplo, no se inicia un tratamiento con neurolépticos en el primero de los encuentros; antes de emplearlos, se discute su indicación al menos durante tres reuniones.

En comparación con otras prácticas, existen ligeras diferencias. En enfoques orientados hacia la enfermedad la tarea más importante en la fase temprana del tratamiento suele dirigirse a disminuir o eliminar los síntomas, para lo que habitualmente se prescribe medicación; medicación neuroléptica si se trata de pacientes psicóticos. La medicación puede ayudar, por supuesto, pero se corre el riesgo de que al influir en los síntomas también se vean afectados los recursos psicológicos. La medicación neuroléptica tiene un efecto sedativo que al mitigar la actividad psicológica puede suponer un impedimento para el trabajo psicológico. El reto es crear un proceso capaz de aumentar al mismo tiempo la seguridad y alentar el trabajo personal. Es adecuado valorar el interés de una medicación a medio plazo al menos durante dos o tres reuniones antes de iniciarla. Esta conclusión se confirma en los estudios de investigación que describiremos en el capítulo 8.

Aparte de servir para mostrar que no se deja sola a la familia con sus problemas, aumentar la seguridad supone desarrollar un tipo de conversación terapéutica en el que todas las personas sean escuchadas. En una crisis cargada de emociones, trabajar en equipo es un prerrequisito. Un miembro del equipo puede prestar mayor atención a lo que dice el hijo cuando expone que él no tiene ningún problema, que son sus padres los que necesitan tratamiento. El otro miembro del equipo podrá estar más centrado en la carga que supone para la familia su fracaso en detener el abuso de drogas del hijo. Es adecuado, desde el primer encuentro, dedicar algo de tiempo a un debate reflexivo entre los miembros del equipo, partiendo de esas perspectivas diferentes e incluso contradictorias. Si los miembros del equipo son capaces de escucharse unos a otros, pueden aumentar las posibilidades de que cada miembro de la familia escuche también a los demás.

Situaciones en las que los profesionales tienen prisa para acordar la próxima reunión y proponen por ello una toma de decisión rápida no son las mejores para aprovechar los recursos psicológicos de los familiares. Es mejor definir la situación como algo abierto. Una forma de expresarlo con palabras puede ser: «Hemos debatido durante cerca de una hora, pero no hemos conseguido comprender con claridad de qué va todo esto y cuál es la mejor manera de seguir adelante. Pero sí hemos discutido cuestiones muy importantes. ¿Por qué no dejamos el debate abierto y continuamos mañana?». A continuación se deberán acordar los pasos concretos previos a la reunión del día siguiente, para asegurarse de que los familiares sepan lo que deben hacer si necesitan ayuda.

DIALOGICIDAD

Se hace hincapié en promover el diálogo y solo secundariamente en suscitar el cambio en el paciente o en la familia. El diálogo se considera un foro por medio del cual, al debatir acerca de sus problemas, las familias y los pacientes son capaces de lograr un mejor gobierno de sus propias vidas (Haarakangas, 1997; Holma y Aaltonen, 1997). Una nueva comprensión requiere una conversación dialógica. Los nuevos significados se generan, como si se produjeran en un espacio intermedio, entre los participantes en la conversación (Andersen, 1995; Bajtín, 1984; Voloshinov, 1996). Para un profesional todo esto significa recurrir a orientaciones novedosas para llegar a ser un experto en quien los clientes puedan confiar. Los profesionales han de adquirir habilidades para el diálogo, mediante las cuales su saber específico de experto pueda enraizarse en el contexto.

Los encuentros de tratamiento como un interrogarse conjunto

El foro principal para los diálogos son las reuniones de tratamiento. Como se ha dicho, los actores principales del problema junto con el paciente se reúnen para debatir todos los asuntos relacionados con el problema del que se trate. Los planes y las decisiones de manejo se han de tomar cuando todos estén presentes. Según Alanen (1997), los encuentros de tratamiento aseguran tres funciones: 1) reunir información sobre el problema, 2) desarrollar un plan de tratamiento y tomar todas las decisiones necesarias basándose en el diagnóstico realizado en la conversación, y 3) generar un diálogo psicoterapéutico. En su conjunto, el foco se centra en fortalecer el lado adulto del paciente y en normalizar la situación en vez de centrarse en su conducta regresiva (Alanen, Lehtinen, Räkköläinen y Aaltonen, 1991). El punto de partida del tratamiento es el lenguaje de la familia, esto es, cómo cada familia utiliza su propio lenguaje para dar nombre al problema del paciente. Los problemas se contemplan como un constructo social reformulado en cada conversación (Bajtín, 1984; Gergen, 1994, 1999; Shotter, 1993a, 1993b, 1997). Cada persona presente se expresa con su propia voz, y como Anderson (1997) ha señalado, escuchar se convierte en algo más importante que la forma de entrevistar. Los miembros del equipo pueden comentar entre ellos lo que han escuchado, como un debate que refleja mientras la familia se mantiene a la escucha (Andersen, 1995).

El encuentro se celebra como un foro abierto en el que todos los participantes se sientan formando un círculo. Son los miembros del equipo, que han tomado la iniciativa de convocar el encuentro, quienes se encargan de dirigir el diálogo. En ocasiones no existe un plan previo respecto a quién se encargará de preguntar, de manera que todos los miembros del equipo pueden participar en la entrevista. Otras veces el equipo puede decidir de antemano quién dirigirá la entrevista. Esta parece la mejor opción cuando el equipo de tratamiento está acostumbrado a dirigir reuniones familiares de una forma estructurada. Las primeras preguntas deben ser tan abiertas como sea posible, para asegurar que los miembros de la familia y el resto de la red social puedan hablar sobre sus preocupaciones más relevantes en ese momento. El equipo no planea por adelantado los temas a tratar en el encuentro. Desde el principio, es tarea del entrevistador (o de los entrevistadores) adaptar sus respuestas a lo que diga el cliente. Habitualmente, la respuesta del equipo es una pregunta más, lo que significa que las preguntas posteriores de los miembros del equipo se basan en, y tienen que tomar en cuenta, lo que el cliente y los miembros de la familia han dicho.

Todos los presentes tienen derecho a intervenir cuando así lo deseen. Los comentarios no deben interrumpir el diálogo en marcha, y quien hable debe amoldar sus palabras al tema que se está debatiendo. Para los profesionales presentes esto significa que pueden intervenir ya sea indagando más a fondo sobre el tema que se debate o comentando reflexivamente con otros profesionales lo que piensan, en respuesta a lo que se está diciendo. En general, estos comentarios incluyen palabras nuevas para describir las experiencias más difíciles del paciente.

Antes de dar por terminada la reunión, hacia el final de la misma, es aconsejable centrarse en esas experiencias, una vez que los familiares hayan hablado de sus asuntos más apremiantes. Tras dar por tratados los asuntos más importantes del encuentro, el miembro del equipo encargado sugiere que la reunión puede concluir. Sin embargo, es importante finalizar el encuentro remitiéndose a las palabras del cliente, diciendo, por ejemplo: «Me pregunto si podríamos finalizar la reunión. Pero, antes de hacerlo, ¿hay algo más que deberíamos discutir?». Al final de la reunión, es bueno recapitular brevemente los temas abordados, si se ha tomado o no una decisión, y en caso afirmativo, cuál ha sido. Normalmente, el tiempo de duración adecuado del encuentro es de una hora y media, aunque puede variar.

¿CÓMO AUMENTAR LA POLIFONÍA Y LA TOLERANCIA A LA INCERTIDUMBRE?

Facilitar el diálogo entre la multiplicidad de voces no se consigue, en lo fundamental, mediante el aprendizaje de técnicas concretas de entrevista o de intervención. De hecho, es posible que seguir algunas técnicas concretas de entrevista dificulte el diálogo, pues una de las ideas fundamentales es que cada interlocutor adapte sus palabras a lo dicho previamente. Podemos aprender a fomentar el diálogo centrándonos más en nuestra propia forma de hablar. Partiendo de nuestra experiencia en crisis psiquiátricas muy graves, formularemos las siguientes pautas de actuación:

Asegúrese de que todos los participantes en el encuentro tengan la oportunidad de decir algo tan pronto como sea posible. En primer lugar, se pide a todos que muestren su punto de vista sobre la situación presente. Habitualmente, las primeras declaraciones son monológicas porque aún no se han compartido con los otros participantes. Si los miembros del equipo muestran que están interesados en lo que se dice y que valoran lo que el participante ha dicho, los presentes empiezan a mostrar curiosidad hacia las declaraciones de los demás. Como ya se ha mencionado, es algo especialmente importante ante opiniones conflictivas o comentarios de naturaleza psicótica.

Adapte sus primeros comentarios a lo que el otro ha dicho. Puede, por ejemplo, antes de continuar, repetir palabra por palabra lo que se ha dicho: «Dijiste que fue terrible cuando tu padre se marchó». Después es bueno realizar una breve pausa en el diálogo para facilitar al paciente la oportunidad de que reflexione si realmente era eso lo que quiso decir. Si es así, quien habla puede escuchar sus palabras pronunciadas por otro y hacerse cargo de lo que realmente supone escucharlas. Esta breve secuencia construye un espacio lingüístico común entre el equipo, la familia, el paciente y el resto de personas presentes. Este espacio de lenguaje compartido hace posible entender de la misma manera los asuntos abordados y las decisiones del tratamiento.
No interprete u «oriente hacia la realidad» los comentarios psicóticos. Pida, en vez de ello, más información sobre las experiencias del paciente. La discusión de las experiencias psicóticas puede adoptar exactamente la misma forma que la del resto de comentarios. Si el paciente o los miembros de la familia prefieren que las experiencias se discutan como síntomas de una enfermedad, el profesional también puede usar ese mismo lenguaje. Asimismo, si quien habla está esperando una respuesta sobre si las experiencias son reales o alucinaciones, una respuesta puede ser: «Nunca he vivido algo así. ¿Podrías contarme algo más sobre tus experiencias para que pueda comprenderlas mejor?».
Refleje sus observaciones y pensamientos con el resto de profesionales. Este tipo de reflexión facilita un mayor espacio para descripciones y soluciones alternativas. De este modo, se hace hincapié en el rol de la familia, porque ahora se trata más de opciones a tomar en la vida que de decisiones predeterminadas sobre el tratamiento. Si la familia se expresa en un lenguaje concreto, explícito, trate de adaptar sus palabras a ese estilo de lenguaje.

Si la discusión se atasca, puede crear una pregunta sorpresa que tenga que ver con las diferencias sobre cómo perciben la situación cada uno de los miembros de la familia. Se pueden utilizar preguntas circulares —por ejemplo, suscitar una interrogante a tres bandas sobre las perspectivas de unos y otros preguntando: «Cuando tuviste estos problemas, ¿cómo afectaron a la relación entre tu padre y tu madre?». Estos comentarios o preguntas sorprendentes pueden incluir también aspectos positivos de la situación extrema que vive la familia: «Cuando hablasteis de la cantidad de tiempo que habéis pasado haciendo frente a esas dificultades, me he puesto a pensar en los recursos ingentes que habéis tenido que desarrollar para gestionar todo esto. Muchas personas carecen de esos recursos».

Esto se debe ver como ejemplos, no como guías concretas para formular preguntas y comentarios. El diálogo se genera siempre en una situación concreta. Se profundizará más al respecto en los capítulos 6 y 7.