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Primera edición: 2016
ISBN: 978-958-8843-53-7
Silvana Franco R., MD., Esp.
Andrea Restrepo Castaño, MD.
Andrea Restrepo Castaño, MD.
Freddy Morales García
Silvana Franco R., MD., Esp.
Gloria Cecilia Castaño Mesa, Enf., Esp.
María Catalina Durán G.
Hecho en Colombia/Manufactured in Colombia
Corporación para Investigaciones Biológicas –CIB–
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La CIB es una entidad científica y académica creada el 21 de agosto de 1970 en la Universidad de Antioquia. Su primer laboratorio, independiente de la Universidad, inició labores en 1978, en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín. En 1995, la institución construyó su propia sede, un edificio de cuatro pisos (3.800 m2), en el cual se alojan el Fondo Editorial, el área administrativa, varios laboratorios de investigación y diagnóstico, un insectario, un bioterio, y las instalaciones requeridas para esterilización y preparación de medios de cultivo y reactivos.
Cuando usted adquiere un libro del Fondo Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), contribuye a la investigación científica en las áreas médica y biotecnológica.
La CIB es una institución privada, sin ánimo de lucro, dedicada a:
La CIB trabaja permanentemente en la formación de universitarios interesados en la investigación que proceden de varias universidades del país, y promueve su desarrollo en la disciplina científica. En programas de posgrado (maestrías y doctorados) tiene acuerdos de sociedad con la Universidad Pontificia Bolivariana, Universidad de Antioquia, Universidad del Rosario y Universidad Nacional de Colombia. En pregrado, capacita a médicos, biólogos, bacteriólogos, microbiólogos y auxiliares de laboratorio.
Las investigaciones de la CIB se traducen en artículos científicos publicados en revistas indizadas, nacionales e internacionales, lo cual contribuye con el progreso de la ciencia mundial desde el ámbito latinoamericano. Los investigadores de la CIB participan, como autores y editores, en varios de los libros del Fondo Editorial que hoy cuenta con más de cincuenta títulos.
La CIB proporciona, a médicos y laboratoristas, ayuda en la ejecución y elaboración de exámenes diagnósticos especializados, en el campo de las enfermedades infecciosas. Además de los exámenes microbiológicos tradicionales, la CIB ofrece pruebas inmunológicas y moleculares, así como nuevas pruebas basadas en tecnologías rápidas (p. ej., PCR) que son de gran utilidad diagnóstica. Igualmente ha desarrollado pruebas rápidas para el aislamiento e identificación de micobacterias, así como para la determinación de la sensibilidad a medicamentos antituberculosos y antifúngicos, únicos en el país por su rapidez y confiabilidad.
En la CIB creemos que la investigación representa un esfuerzo coordinado entre pares investigadores, jóvenes investigadores y estudiantes, auspiciado y coordinado por instituciones interesadas en el avance científico y tecnológico del país. La CIB abre caminos para los jóvenes interesados en la investigación y les ofrece acompañamiento en su trabajo, de manera que hacer ciencia se convierta para ellos en un proyecto de vida.
A continuación presentamos las unidades de investigación del área de la salud de la Corporación:
Micología médica y experimental. Respaldada por la Universidad de Antioquia y la Universidad Pontificia Bolivariana, es considerada centro de referencia nacional para el estudio y diagnóstico de las micosis, con más de treinta años de experiencia en el desarrollo de nuevas herramientas para el diagnóstico rápido y oportuno de estas enfermedades, lo que se traduce en beneficios para los pacientes.
Bacteriología y micobacterias. Con el apoyo de la Universidad Pontificia Bolivariana, tiene una trayectoria de trabajo de más 20 años de experiencia, durante los cuales ha implementado métodos que permiten el diagnóstico rápido de la tuberculosis y la determinación de resistencia a Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos específicos.
Biología celular y molecular. Con más de 15 años de experiencia en programas referentes a la aplicación de la biología molecular y la genética de los agentes causales de micosis sistémicas, incluyendo la participación en el desarrollo del genoma del hongo patógeno humano Paracoccidioides brasiliensis. Cuenta además con una línea de investigación en hipertensión y riesgo cardiovascular, la cual se ha enfocado en el estudio de las causas genéticas de la hipertensión esencial y de los factores de riesgo cardiovascular.
Unidad clínica y de investigación en micosis y tuberculosis. La Unidad Clínica tiene como objetivo la atención de pacientes con enfermedades producidas por hongos y micobacterias, principalmente, con el fin de optimizar su diagnóstico y tratamiento a través de estudios nacionales e internacionales que conducirán al desarrollo de nuevos medicamentos, nuevos protocolos y nuevas herramientas diagnósticas. El trabajo de la Unidad Clínica se hace en convenio con hospitales como el Hospital La María de Medellín.
La CIB también trabaja en la evaluación de bacterias y hongos utilizados en la producción de bioinsecticidas, así como en el desarrollo de plantas modificadas genéticamente para que se hagan resistentes a plagas y enfermedades. Énfasis especial se da al desarrollo de proyectos que buscan el conocimiento, la conservación y el uso sostenible de la biodiversidad de Colombia. Estos y otros proyectos de investigación, así como la prestación de servicios derivados de estos desarrollos, son adelantados por grupos de investigación en Fitosanidad y Control Biológico, Biotecnología Vegetal, Biodiversidad y el Laboratorio Central de Servicios, que presta apoyo en el área de diagnóstico y control para los sectores agroindustrial y agropecuario.
Si desea conocer más sobre las líneas de investigación y los servicios de diagnóstico ofrecidos por la CIB, por favor ingrese a nuestra página web www.cib.org.co
Sin lugar a duda el Fondo Editorial estaba en mora de publicar una nueva versión de lo que una vez fue el libro Vascular Periférico. Les entregamos entonces Medicina Vascular, una obra completamente renovada, fresca, con un público objetivo claro, ustedes, estudiantes y médicos generales que quieren aprender, que quieren una mejor atención para sus pacientes; ustedes que son el futuro de la salud en Colombia.
En este libro escrito por los mejores profesionales del país en esta área van a encontrar todo lo que tienen que saber del sistema vascular, imágenes, fotos y la experiencia de los autores en una obra magistral.
Este libro lo podrán encontrar en versión electrónica para que lo puedan llevar a todas partes. Esperamos, con este y con todos nuestros libros, contribuir a la formación médica en Colombia. Agradezco al Dr Luis Felipe Gómez por su confianza, por su dedicación con este proyecto y por la enorme paciencia para dar esta obra por terminada.
Silvana Franco R., MD.,Esp.
Directora del Fondo Editorial
Corporación para Investigaciones Biológicas
A nuestros pacientes, ellos son el
motor de nuestras inquietudes y
el impulso amoroso de
la practica de la medicina
El Editor
Médico y Cirujano Universidad CES, Fellow de Medicina y Laboratorio Vascular de la Universidad de Miami, USA., Especialista en Medicina Interna y Medicina Vascular de la Universidad de Antioquia, Coordinador y Jefe del programa de Medicina Vascular de la Universidad de Antioquia, Jefe Departamento de Medicina Interna Universidad de Antioquia, Medellin Colombia.
Estudiante de Medicina, Universidad CES Medellín.
Estudiante de Medicina, Universidad CES Medellín.
Médico y cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Medicina Interna, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Angiología y Laboratorio Vascular, Universidad Pontificia Bolivariana. Clínica Cardiovid, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Residente Medicina Interna. Departamento Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Radiólogo intervencionista vascular, Universidad de Antioquia. Jefe Departamento de Radiología, Universidad de Antioquia, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista y profesor de Morfologia, Departamento de Morfología, Facultades de Medicina, Universidad de Antioquia, Universidad CES, Medellín.
Estudiante de Medicina, Universidad CES Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Medicina Interna y Medicina Vascular, Universidad de Antioquia. Profesora Sección Medicina Vascular, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad Militar Nueva Granada. Cirugía General, Hospital San Rafael, Universidad Militar Nueva Granada. Residente segunda especialidad en Cirugía Vascular, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada.
Médico Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Radiología, Universidad de Antioquia. Radiólogo, IPS Universitaria, Clínica León XIII, Medellín.
Medica y Cirujana, Universidad CES, Cirugía General, Universidad CES. Cirugía Vascular, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada. Cirujana Vascular Clínica Medellín y Emmsa, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad Javeriana. Especialista en Diagnóstico Vascular no Invasivo. Laboratorio Ecolab, Bogotá.
Médico y Cirujano, Universidad Tecnológica de Pereira. Especialista en Medicina Interna, Universidad Tecnológica de Pereira. Especialista en Medicina Vascular, Universidad de Antioquia, Medellín.
Médico y Cirujano Universidad de Antioquia. Especialista en Medicina Interna y Medicina Vascular Universidad de Antioquia. Profesor Sección Medicina Vascular, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Medicina Interna y Medicina Vascular Universidad de Antioquia. Profesor Sección Medicina Vascular, Departamento de Medicina Interna Universidad de Antioquia Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Cardiólogo, Universidad Pontificia Bolivariana. Intervencionista, Clínica Oschner, New Orleans, USA. Cardiólogo intervencionista, Clínica Marshfield, Wisconsin, USA.
Médico y Cirujano, Especialista en Cirugía General, Universidad de Caldas. Master of Science in Surgical Science and Vascular Surgery Imperial College of Science, Technology And Medicine, Universidad de Londres. Master in Epidemiology, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Universidad de Londres. Docente Asociado Universidad Tecnológica de Pereira.
Médico y Cirujano, Universidad de Caldas. Especialista en Medicina Interna, Universidad de Caldas. Especialista en Medicina Vascular, Universidad de Antioquia. Profesora Sección Medicina Vascular, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Medicina Interna y Medicina Vascular, Universidad de Antioquia. Jefe sección Medicina Vascular, Departamento de Medicina Interna Universidad de Antioquia, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Cirugía General, Universidad CES. Especialista en Cirugía Vascular, Universidad Militar Nueva Granada. Cirujano vascular, Clínica CardioVID, profesor cirugía vascular Universidad CES, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Medicina Interna y Medicina Vascular Universidad de Antioquia. Profesor Sección Medicina Vascular, Universidad de Antioquia Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad Libre de Cali. Especialista en Rehabilitación Linfático Venosa. Clínica Reina Isabel, Cali.
Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Residente de Medicina Interna. Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Medicina Interna, Universidad del Valle. Especialista en Medicina Vascular, Universidad de Antioquia, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Medicina Interna, Universidad de Antioquia. Especialista en Angiología y Laboratorio Vascular, Universidad Pontificia Bolivariana. Director Laboratorio Vascular, Clínica Cardiovid, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Cirujano General, Universidad de Antioquia. Fellow Cirugia Vascular, Baylor College of Medicine, Houston, Texas. Cirujano Vascular, Clínica SOMA, Medellín.
Médico y Cirujano, Universidad de Caldas. Residente. Departamento de Radiología, Universidad de Antioquia, Medellín.
Corrían los finales de la década de los setenta; para mi sorpresa y regocijo tuve la grata fortuna de conocer de lleno y de cerca la sección vascular periférico y el laboratorio Vascular del alma mater Universidad de Antioquia-Hospital universitario san Vicente de Paúl. Para mi beneplásito fui recibido con su hablar pausado y casi imperceptible por quien había sido el creador de esta sección, el doctor Gerardo Cadavid Gómez; este quijote de la naciente especialidad nos trasmitía el amor que tenía por ella, desposeído de egoísmos, enseñaba como debe ser, con dedicación y amor por lo que se hace. Deseaba que esta fuese una especialidad que permaneciese en el tiempo, reconocida y respetada en el medio…y lo logró doctor Cadavid.
Adentrándome en la historia, pude ver cómo en el primer texto de medicina interna editado por la Universidad de Antioquia, llamado fundamentos de medicina interna publicado en enero de 1970 con Hernán Vélez A, Jaime Borrero R y Jorge Restrepo Molina como editores, aparecieron varios capítulos sobre vascular periférico; este fue el ejemplo que nos quedó a unos principiantes en este campo de la medicina; sus alumnos no podíamos permitir que esta llama que prendió el doctor Cadavid apagase.
A pesar de que la especialidad no tenía una aprobación formal, permitió durante décadas la atención a los pacientes con enfermedades vasculares periféricas, el estudio por métodos no invasivos así como la docencia a estudiantes de pregrado inicialmente y más tarde a los estudiantes de posgrado en medicina interna y en otras especialidades como cirugía vascular y radiología. La especialidad desde sus inicios ha sido reconocida en el ámbito nacional, y se ha fortalecido con el paso del tiempo. Es así como en el año 2007 logró su aprobación por el ministerio de educación nacional como “Medicina Vascular”. Las labores docente, asistencial e investigativa se han fortalecido, es así como ya tenemos cohortes de subespecialistas en nuestra ciudad y en otras ciudades del país. Desde la sección de medicina vascular se ha proyectado la enseñanza, la educación médica continua y la investigación, con la participación de sus docentes. Se organizó junto con otras disciplinas afines el grupo de investigación en trombosis, reconocido por Colciencias y el cual además ha servido como consultor a otras especialidades de la medicina. Nuestra especialidad ya adquirió la "mayoría de edad".
De nuestros alumnos merece mención especial el doctor Luis Felipe Gómez I, quien con su carácter innovador, nos convenció de la necesidad de introducir en nuestro departamento los nuevos métodos no invasivos y a fe que lo logró. De él hemos aprendido muchísimo, con su franco desinterés en la enseñanza; fue él quien en el año 1994 lideró la segunda edición del texto de vascular periférico y la de esta nueva edición, ya con el nombre que debía tener, medicina vascular; en ésta participan quienes fueron nuestros alumnos.
Es obligación de todos quienes seguimos las enseñanzas del doctor Cadavid, continuemos con ellas, las expandamos por todo el territorio nacional. Estoy seguro de la necesidad de esta especialidad como complemento para otras especialidades médicoquirúrgicas.
Esta edición será de valiosa consulta para estudiantes de medicina, médicos generales y para otras especialidades. Pero no debemos terminar allí…siempre debemos permanecer atentos para los retos que nos trae el avance en el conocimiento y preparar desde ahora la próxima edición.
Luis Ignacio Tobón Acosta
Medico de la Universidad de Antioquia.
Especialista en Medicina Interna y Medicina Vascular de la Universidad de Antioquia.
Profesor del programa de Medicina Vascular Universidad de Antioquia.
Con mucho entusiasmo académico entregamos la primera edición del texto Medicina Vascular, editado por la CIB, cuya labor y empeño es de resaltar, ya que año tras año cumple fecundamente con éxito, su misión y su visión.
Las anteriores ediciones se habían denominado “Vascular Periférico”. En la primera edición, inserta en la naciente semilla de los profesores, Borrero, Molina y Velez, en la década de los setenta, amorosamente regada por nuestro maestro fundador Gerardo Cadavid Gómez, la segunda, coordinada por los profesores Rueda y Saavedra, y la tercera y última, editada en los principios de los años noventa , en compañía del profesor Nelsón Giraldo. Para esta oportunidad, decidimos denominar el texto como Medicina Vascular. Fortalece el título de la obra a una especialidad médica nueva desde el punto de vista colegial, pero sabia y añeja porque su práctica lleva ya casi 6 décadas en la universidad y en el país.
El texto está dividido en secciones. La primera parte o sección recrea los fundamentos en medicina vascular. La historia, tan importante en todo lo que se pretenda como recorrido humano recopila específicamente nuestra fundación y proceso. Luego vienen lecciones de endotelio vascular, anatomía, fisiología arterial venosa y linfática, las cuales permitirán el abordaje a las técnicas de diagnóstico clínico, no invasivo e invasivos. Es novedoso la presencia de cápitulos que revisan a profundidad los factores de riesgo, tanto en enfermedad arterial como venosa. La creciente pandemia de enfermedades cardiovasculares y su impacto en la economía de nuestros países hace obligatorio el entendimiento de estas entidades y sus respectivos riesgos, ya que son enfermedades tan comunes, que muchas veces las escuelas de medicina y los gobiernos hacen caso omiso de los indicadores desviando el gasto de sus esfuerzos y economías a enfermedades raras, que aunque importantes también, drenan las finanzas de los sistemas de salud de una manera curiosa y puntualizada a unos minúsculos grupos de personas y profesionales.
En la segunda parte se abordan temas de terapia y rehabilitación, algunos nuevos en nuestro medio y por supuesto sin el verdadero reconocimiento. Capitulos como el de la terapia con ejercicio y la rehabilitación del paciente con enfermedades linfáticas y venosas son realmente novedosos y bien tratados. Los nuevos fármacos para el tratamiento de las trombosis arteriales y venosas, así como la terapia intervencionista, complementan esta importante sección donde existen adelantos en el conocimiento humano.
La parte tres esta diseñada para revisar los procesos agudos y crónicos de la enfermedad arterial. Consta de cápitulos actualizados donde se revisa no solo la historia natural de la enfermedad si no también se recurren a la adecuada presentación de algoritmos de diagnóstico y guías terapéuticas.
En la parte cuatro se realiza una extensa revisión de la enfermedad venosa, no solo aguda como parte del complejo tromboembólico venoso si no también en la parte crónica y sus secuelas que incluye el síndrome postrombótico. La enfermedad venosa en su amplio espectro es acertadamente revisada y temas actuales terapéuticos se incluyen en esta.
En la parte cinco el lector podrá encontrar capítulos que denominaría misceláneos. Se incluyen temas como el linfedema, las angiocriopatias, tumores vasculares, enfermedades de la aorta, así como dos cápitulos donde se revisan las técnicas quirúrgicas. Aunque el texto esta dirigido principalmente a estudiantes de pregrado de las áreas de la salud y médicos generales, también podrán beneficiarse residentes, especialistas no vasculares y vasculares. El texto se encuentra actualizado y revisado. En el medio nacional y de habla hispana considero que es una obra bien lograda y que será útil como fuente de consulta en medicina vascular.
Quiero resaltar y agradecer el empeño de los profesores, fellows y residentes, la mayoría de la sección de Medicina Vascular del departamento de Medicina Interna y de Radiología de la Universidad de Antioquia; también el esfuerzo meritorio de alumnos de pregrado quienes interesados en el tema aportaron su trabajo especialmente en la parte de básicas.
Espero disfruten su lectura y esperamos tener observaciones constructivas con el fin de poder mejorar futuras ediciones
Luis Felipe Gómez Isaza
Editor
La medicina vascular o la angiología, se define como el área especializada de la medicina interna, dedicada al diagnóstico, prevención y tratamiento no quirúrgico de las enfermedades vasculares. La medicina vascular es entonces el complemento necesario y específico de la cirugía vascular. La complementariedad de la especialidad, obliga a realizar un símil o paralelo, entre el cardiólogo clínico y el cirujano cardiovascular, o entre el gastroenterólogo y el cirujano de vías digestivas, o entre el neumólogo y el cirujano de tórax.
Las especialidades de la cirugía y la medicina vascular, en el mundo y en Colombia, son relativamente recientes. Aunque los primeros especialistas en el área fueron clínicos, el transcurrir de los acontecimientos permitió el nacimiento de nuevos linderos del hacer como la cirugía vascular y la radiología vascular intervencionista. La introducción de métodos de diagnóstico como la angiografía por Do santos a principios del siglo XX y los primeros procedimientos de cirugía vascular por Rudolf Mattas, generaron formidables inquietudes sobre el tratamiento correctivo de enfermedades que en un principio eran abordadas con radicalidad. Era frecuente entonces, la amputación de extremidades como única solución, usualmente dolorosa y mutilante. En la década de los años treinta, Maclean inscribió la heparina en el armamentario terapéutico, hecho que sólo vino a permitir la graduación del medicamento por Barrett y Jordan, en 1960, cuando publican el primer trabajo de evidencia sobre el impacto del fármaco en la mortalidad de la enfermedad tromboembólica. En 1935, Tillet y Gartner, desarrollan el esbozo de lo que serían posteriormente los fibrinolíticos, a partir de cultivos de estreptococo. En los años cincuenta, Michael Debakey, considerado el padre de la cirugía vascular moderna, diseña tratamientos quirúrgicos eficaces para la enfermedad carotídea, la enfermedad aneurismática de la aorta abdominal y de los miembros inferiores. A pesar de que Debakey describió el primer procedimiento de endarterectomía, el médico Argentino Carrea, al parecer fue el primero en eliminar la placa de la carótida por una obstrucción; sin embargo no lo publicó. En los sesenta, aparece en escena, Thomas Fogarty quien era estudiante de último año de práctica o interno, e introduce el catéter que lleva su mismo nombre e introduce y se utiliza para realizar procedimientos de embolectomía, los primeros laboratorios de diagnóstico no invasivo y con éstos, el pletismógrafo o vasógrafo de Winsor y el Doppler. Los pletismógrafos en su inicio fueron complejos aparatos de medición, se utilizaban para evaluar los cambios de volumen, tanques de agua, aire, circuitos de impedancia y brazaletes de cobre. En 1973, Jeff Raines, físico y matemático del Instituto de Tecnología de Massachusetts, diseñó con la Life science, el PVR o pletismógrafo neumático. En la actualidad, la técnica de pletismografía neumática es la que se aplica a los diferentes aparatos. En los años setenta, Dotter y Andrea Gruntzing introducen el concepto de la angioplastia con balón, Lasar Greenfield, el primer filtro y el cirujano hindú, Vijay Kakkar médico del Colegio Real Inglés, presenta los trabajos pioneros en intervención profiláctica de la enfermedad tromboembólica. En los años ochenta, aparecen nuevos materiales protésicos para cirugía de revascularización; también aparece en escena la ecografía dúplex, la cual toma posición y fuerza definitiva en la década de los noventa, con la introducción del método del color. El desarrollo del dúplex color fue obra del cirujano vascular Donald Eugene Strandness en colaboración con ingenieros y físicos de la Universidad de Washington. El primer equipo de color se denominó Quantum y lo mercadeó la empresa Simmens.
Desde finales del siglo pasado y en los albores de este, reconocemos que se camina sobre una vía cómoda, llena de conocimientos y logros, pero a su vez, de rápida evolución en el desarrollo de la biología molecular, los medicamentos específicos, y los tratamientos endovasculares que intentan desplazar el convencional y asentarse, no definitivamente pero si en transitoriedad, como “ideales” para los pacientes con padecimientos vasculares.
Colombia, por supuesto, no ha sido lejana al desarrollo, que ha propuesto y jalonado, el mundo de la medicina. Durante la década de los años sesenta, aparecen insertados dentro de los servicios de cirugía general, grupos de especialistas, entusiastas y dedicados al tratamiento de la enfermedad arterial, venosa y linfática. Nace el primer laboratorio de enfermedades vasculares del país, en la ciudad de Medellín, específicamente en el año de 1965, luego de que su fundador y genio creador, Gerardo Cadavid Gómez, realizará estudios de fisiología vascular en la Universidad de New York, tres años atrás. Para el entonces naciente departamento de medicina interna de la Universidad de Antioquia, la sección de vascular periférico, se dedicó a la enseñanza médica de los padecimientos vasculares, tanto en pregrado como en el programa de residencia. En el momento, la Universidad de Antioquia tenía el único programa de formación en medicina vascular del país.[1]
La sección de medicina vascular comenzó de manera informal pero exigente y académica, la preparación de especialistas en medicina vascular y también de tecnólogos vasculares o personal paramédico entrenado en la realización de exámenes de diagnóstico no invasivo.
Tiene la clínica de anticoagulación mas antigua y numerosa del país, allí atiende aproximadamente 800 usuarios y funciona en el hospital universitario San Vicente fundación.
La enfermera Ofelia Villegas de los Ríos, fue la primera tecnóloga entrenada y luego fue la primera diseñadora de medias de gradiente de presión en el país, conformó una empresa aún vigente “medias elásticas” (imagen 1-1).
Imagen 1-1. Inauguración del primer laboratorio de diagnóstico no invasivo, en el hospital universitario San Vicente de Paúl de Medellín, año de 1965. Gerardo Cadavid G, MD internista, jefe, segundo de derecha a izquierda; Ofelia Villegas, enfermera y tecnóloga, tercera de derecha a izquierda.
El nacimiento de la Sociedad Colombiana de Angiología y Cirugía Cardiovascular, hoy ASOVASCULAR por parte del Dr. Bernardo Tirado P, Abraham Lechter, Flavio Trejos y Humberto Gómez Restrepo entre otros, facilitó la reunión de los primeros especialistas en el país. Allí germinaron los congresos, simposios y actividades académicas de promoción. La certificación de programas de cirugía vascular, se dio a finales del siglo pasado y el primero de ellos el de la Universidad Militar Nueva Granada de Bogotá. Hoy, el país cuenta con cuatro programas de residencia en cirugía vascular y uno en medicina vascular, cerca de 150 cirujanos vasculares, y diez clínicos vasculares cifra insuficiente para el recurso humano necesario que requiere la nación.
El incremento de la expectativa de vida en la población mundial, ha venido a la par con el desarrollo de nuevas tecnologías pero a su vez, la presencia de factores de riesgo como hipertensión arterial, altos valores de colesterol sérico, diabetes mellitus y tabaquismo, han influido decididamente, en la aparición de enfermedades inflamatorias de los vasos sanguíneos como la arteriosclerosis y su expresión clínica costosa: la enfermedad coronaria, cerebro vascular y la claudicación intermitente, las cuales son sin lugar a dudas la primera causa de morbimortalidad en la población general. Por otro lado, la enfermedad tromboembólica venosa se posiciona en los primeros escalones de muerte por enfermedad cardiovascular, lo que genera costos de atención medica inusual para cualquier país y entorno. La necesidad entonces de un especialista, dedicado a la prevención, intervención de los factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento médico y seguimiento de la enfermedad vascular, cuyo impacto desbordado es de todos conocido, no se podía dilatar más en el mundo ni tampoco, en el medio actual. Dos décadas atrás, otros países como Francia, Estados Unidos y Argentina (América Latina), habían dado los primeros pasos en resolver esa pregunta, y diseñaron así programas de residencia específicos para el internista general, en el área de las enfermedades vasculares.[2]
En EE.UU., desde 1989 la Society for Vascular Medicine and Biology, agrupa especialistas clínicos en el área de enfermedades vasculares así como la promoción de escuelas, investigación, prevención y actividades académicas. La realización en conjunto de investigaciones, grupos de trabajo y academia ha fortalecido dicha sociedad como pilar del esfuerzo mancomunado y de grupo de los especialistas vasculares en ese país.[3-5] La realización de exámenes y regularización de la profesión de la medicina vascular en los EE.UU., actualmente está guiada por un board con sus respectivas acreditaciones.[6]
Aunque en nuestro medio la ley de recurso humano todavía no entra en vigencia, desde la academia la Universidad ha propuesto un currículo para la especialidad en medicina vascular. Para la Universidad de Antioquia, el criterio de admisión a la especialidad es que sea un médico con especialización en medicina interna que durante 24 meses deberá atender 121 créditos repartidos en las siguientes asignaturas:
• Anatomía y fisiología vascular.
• Física de instrumentos.
• Cardiología.
• Consulta externa de medicina vascular.
• Salas de hospitalización en medicina vascular.
• Cirugía vascular.
• Laboratorio de trombosis y hemostasia.
• Laboratorio Vascular.
• Rehabilitación y ortésis (Fisiatría).
• Hemodinámica e intervencionismo en vascular periférico.
Durante su entrenamiento el médico en formación deberá participar y elaborar un proyecto novedoso de investigación en el área, participar del staff conjunto con el grupo de cirugía vascular y radiología vascular intervencionista, participar de las actividades del servicio como: ronda docente asistencial, club de revistas, clínica de anticoagulación, seminarios, promoción primaria y secundaria en pacientes y grupos académicos específicos (gráfico 1-1).
Al finalizar su programa de entrenamiento el especialista en medicina vascular, estará en capacidad de trabajar por sí solo o en grupo multidisciplinario (cirugía vascular, y radiología intervencionista) dedicado a intervenir enfermedades vasculares, de una manera idónea y eficaz. Será también capaz de orientar y diseñar actividades epidemiológicas y de prevención primaria, así como de docencia y de asistencia en el sitio del país que así lo requiera.[7]
Podrá participar de grupos de trabajo con otros especialistas no vasculares pero con intereses similares como: hematólogos en el área de trombosis e hipercoagulabilidad, epidemiólogos, en el área de factores de riesgo, cardiólogos, neurólogos, internistas, ortopedistas, oftalmólogos entre otros, como interconsultante de enfermedades y comorbilidades.
En el momento actual se han graduado siete cohortes y el registro calificado se encuentra aprobado por el Ministerio de Educación Nacional en su respectiva página. ASOVASCULAR[8] agrupa gremialmente a los egresados y es uno de los foros académicos de los especialistas en medicina vascular.
Gráfico 1-1. Formación de saber para el especialista en medicina vascular.
1. Tomado de: http://www.medicina.udea.edu.co
2. Ciancaglini C. Actividades de un servicio de medicina vascular en una institución médica. Rev Fed Arg Cardiol 2005,34: 249-254.
3. Recommendations for training in Vascular Medicine. J Am Coll cardiol, August 1993.
4. American College of Cardiology: COOCATS II. J Am Coll 2002,39:1242-1249.
5. Beller GA: President`s page: What about vascular in cardiovascular?. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 2009-2010.
6. Tomado de: http://www.vascularboard.org
7. Ciancaglini C: La medicina vascular: Una especialidad emergente. IMC. Informa 1999; 33: 299-307.
8. Tomado de: www.asovascular.com
El sistema arterial se encarga de llevar la sangre rica en oxígeno a los diferentes órganos y tejidos desde el corazón. El sistema está conformado por arterias de grande y mediano calibre, arterias pequeñas, arteriolas y meta arteriolas. Las meta arteriolas y arteriolas se continúan con capilares los cuales a su vez se comunican con el sistema venoso. Las venas cumplen con la función de retornar la sangre al corazón desde los capilares.
Las arterias a diferencia de las venas tienen un mayor componente de tejido muscular y por ende tienen paredes más gruesas. Las venas son elásticas y permiten mayor volumen dentro de sí, lo que favorece funciones como la capacitancia o almacenamiento. El músculo de las arterias y en especial de las arteriolas, influenciado por vasoconstricción o vasodilatación, es el que va a facilitar la regulación y entrada de flujo a los capilares, ya que permite el desplazamiento de la sangre dependiendo de gradientes de presión. El fluido o sangre se desplaza de áreas de mayor presión a áreas de menor presión, desde el corazón y la aorta hasta los capilares. El retorno requiere de mecanismos especiales de bomba venosa y de la integridad valvular que evitan el reflujo fisiológico de la sangre. Lo normal en un adulto para el gasto cardíaco es de aproximadamente 5 L por min. El líquido remanente del sistema se desplaza a través del sistema linfático, un sistema de conductos activos con válvulas que impulsan la linfa hasta el ducto torácico y de allí a la aurícula derecha.[1] Se describirá cada sistema individual: el arterial, venoso y linfático.
Existen dos tipos de circulación, la mayor y la menor.
Circulación Mayor. También llamada sistémica, periférica, aórtica, o de grandes resistencias. Ésta es la circulación encargada de llevar la sangre desde el ventrículo izquierdo, en el cual es expulsada hacia la aorta y los capilares.
La sangre expulsada con mucha presión desde el corazón va perdiendo su potencia a medida que va rosando la pared arterial (shear stress o factor de rozamiento); sin embargo la mayoría de dicha perdida de presión se da en las arteriolas que reducen o amplían su radio. A pesar de que su diámetro es menor una a una, el gran número en sumatoria hace que sean las que mayor área tienen lo que genera una pérdida de 65 a 70 mm Hg. Mientras la presión en el ventrículo izquierdo es de 100 mm Hg aproximadamente, la presión en las arteriolas es de 35 mm Hg.[2]
En la aorta y grandes vasos periféricos de miembros superiores e inferiores y de cabeza y cuello se da un poco la pérdida de presión pero casi no es detectable. En las arterias de conducción se pierde aproximadamente 5 mm Hg, y en los capilares de 15 a 20 mm Hg.
El retorno de la circulación mayor se realiza desde los capilares venosos que tienen una presión de 10 a 15 mm Hg hasta la aurícula derecha que tiene una presión de 0 a 4 mm Hg.
Circulación Menor. Llamada también pulmonar o central. Es la circulación que sale del ventrículo derecho, pasa por el pulmón donde se oxigena y termina en la aurícula izquierda. Estas arterias tienen algo muy particular son vasos con estructura arterial pero llevan sangre venosa (desoxigenada). Sale por las arterias pulmonares y retorna a la aurícula izquierda por las venas pulmonares.
El 70% de la sangre se encuentra en las venas, las cuales cumplen función de almacenamiento. El 84% de la sangre se encuentra en la circulación mayor, donde dos terceras partes se encontrarán en las venas, la tercera parte restante en las arterias. El 16% faltante está en la circulación menor.
Es el estudio del flujo sanguíneo, en otras palabras del movimiento de la sangre a través del cuerpo.[3]
Hay dos tipos de fluidos, los ideales y los reales:
• Ideal: es un fluido el cual no ejerce ningún tipo de resistencia a la pared del vaso. Resistencia es la oposición que tiene el líquido para moverse. Si no existe ningún tipo de resistencia quiere decir que todas las capas del líquido se mueven a la misma velocidad y distancia (gráfico 2-1), pero en el mundo real esto no ocurre.
• Real: es el líquido que tenemos en nuestro mundo real y físico, como la sangre que ofrece una característica pulsátil. Ofrece fricción con su pared, lo cual nos presenta una resistencia. Dicha resistencia está dada por factores como presión, viscosidad, densidad, y a su vez el vaso sanguíneo que también ayuda por factores como el radio y la longitud.
La fricción existente entre las capas del líquido con las paredes del vaso van disminuyendo el movimiento de la capa, lo que quiere decir que a medida que el líquido recorre el vaso, la distancia fricciona y reduce el movimiento de cada capa, entonces entre más se acomode la capa en el centro del vaso más distancia recorre el fluido y a mayor velocidad.
Esto es lo que se conoce como flujo laminar; sin embargo puede cambiar a condiciones de flujo turbulento o alterado dependiendo de las circunstancias anatómicas, como las bifurcaciones, o en las zonas de estrechez o estenosis, lo cual se verá más adelante.
Características de la sangre. Los componentes de los fluidos son la explicación al modo de desplazarse.
Densidad. Se define como la masa contenida en un volumen. La densidad del agua es 1,05 g/mL.
Al ser la sangre mucho más que sólo agua (proteínas, células principalmente) esta proporción sube y pasa a ser 1,05 g/mL.
Es mucho más difícil frenar este líquido en movimiento porque tiene más masa en un volumen determinado por lo tanto su inercia es mayor.
Viscosidad. Es la oposición de un fluido a su deformación. La viscosidad de la sangre está dada principalmente por los glóbulos rojos, y aunque no son tan grandes, son los que están presentes en mayor número. A mayor cantidad de glóbulos rojos mayor viscosidad.
Todo lo que aumente o disminuya lo que está en la sangre puede alterar la viscosidad, p.ej., una policitemia o un exceso de proteínas puede aumentar la viscosidad y así ser más difícil mover la sangre. Una anemia puede disminuir la viscosidad.
La sangre tiene una viscosidad de 0,035 poise (unidades de viscosidad) a 37°C.
Presión. Es la fuerza sobre unidad de área. Para que haya flujo se necesita una diferencia de presión.
La ley de Poiseuille nos indica que a mayor diferencia de presión habrá más distancia (flujo).
Movimiento de la sangre. Para entender el movimiento sanguíneo tendremos que coger cada uno de sus componentes por separado. Los componentes del flujo son presión, viscosidad, longitud y radio.[4]
• Presión: supongamos que tenemos dos tubos, en uno de ellos hay una diferencia de presión de 90, en el otro un delta de presión de 180, y las otras variables son iguales (gráfico 2-1).
Gráfico 2-1. Flujo dependiendo del gradiente de presión.
El flujo en el tubo dos es mayor porque hay más diferencia de presión, el flujo es directamente proporcional al delta o a la diferencia de presión.
Q α Δ P
• Viscosidad: a mayor viscosidad es más difícil mover el líquido por ende es menor el flujo.
• Longitud: a mayor longitud hay más fricción con la pared. Si la longitud es mayor el flujo será menor. El tubo superior de la gráfica tiene una mayor longitud, el inferior la mitad de ésta por lo tanto el flujo es menor (gráfico 2-2).
Gráfico 2-2. Flujo dependiendo de la longitud.
A mayor longitud menor flujo.
• Radio: el radio al cuadrado es igual al diámetro (la luz del vaso.) A mayor radio hay más flujo ya que hay menos energía que se pierde como fricción. A mayor radio más flujo (gráfico 2-3).
Gráfico 2-3. Flujo dependiendo del radio.
Experimentalmente se encontró que el radio se eleva a la cuarta potencia.
Qα r
El radio (la luz de las arterias) puede ser alterado por el sistema nervioso autónomo. El parasimpático constriñe todo el músculo liso de los vasos con receptores alfa 1, y así al inhibirlos se convierten en el principal vasodilatador. El simpático tiene receptores beta 2 y dilata el músculo liso en los vasos de las coronarias, hígado y músculo estriado esquelético. El parasimpático sólo dilata en algunos lechos vasculares como las glándulas salivares, las mucosas, el páncreas y el pene.
Se ha descrito las distintas variables del movimiento de la sangre y si se resumen todas se tendría lo siguiente:
Con constantes tendríamos la Ley de Poiseuille:
Como se puede ver, el factor más importante para el flujo es el radio que está elevado a la cuarta potencia, y es de esta manera que la circulación llega a distintos órganos, lo que dilata unos vasos y contrae otros. Todo esto lo que hace es aumentar o disminuir la resistencia.
Resistencia. Es la oposición que tiene el líquido para moverse. En la ecuación de flujo Q= π ΔP r4/ 8 L μ las únicas dos variables que disminuyen el flujo son: longitud y viscosidad, por eso R α L μ.
El radio es la única variable que disminuye la resistencia, ya que en la fórmula de Q= ΔP/ R la presión se cancela. Se tendría la ecuación de resistencia como: R= 8 L μ/ π r4
Ley de Laplace. La fórmula esta expresada por: presión y radio sobre grosor es igual a tensión.
Esta ley explica porqué el aumento del radio influye negativamente en los aneurismas, ya que estos se deterioran de manera proporcional con el aumento del radio al producir un aumento en la tensión, la cual es la fuerza interna que se ofrece sobre una unidad de área. Si la tensión supera la elasticidad, se presentara una dilatación progresiva aneurismática que podrá terminar en ruptura del aneurisma.
La ley de Ohm. Relaciona las series (gráfico 2-4) de resistencias en paralelo el cual no está en el sistema arterial.
Gráfico 2-4. Representa la ley de las resistencias.
R Total = R1+R2+R3……..Rn
Esto quiere decir que a mayor número de divisiones del sistema, habrá más resistencia. Esto no es viable para un sistema que tiene que llevar sangre a todas partes. Por eso hay dotación con unas resistencias en paralelo (gráfico 2-5).
Gráfico 2-5. La serie en paralelo presenta menos resistencia.
A mayor número de resistencias individuales será menor la resistencia total, y aunque no llega a ser menor que la resistencia en la aorta, llega a ser muy poca.
Bernoulli. Los vasos no son todos del mismo grosor, por ende la presión no es igual en todos los lugares pero el flujo si lo debe ser. Esto se puede explicar con el principio de Bernoulli. Tenemos un tubo que es más ancho en un lugar y menos ancho en otro y en cada extremo tenemos un punto a la misma altura.
La energía total es igual a la energía potencial (presión), la energía cinética y la energía gravitacional. Bernoulli canceló la energía gravitacional poniendo los dos puntos en el mismo lugar y quedó sólo con la presión y la energía cinética. La presión en la pared es mayor en la parte más dilatada ya que tiene mayor área para ejercer más presión. Por ende la velocidad (energía cinética) es mayor el segundo punto porque recordemos que el flujo tiene que ser igual (gráfico 2-6).
K= Energía
K total = Presión x K cinética x K Gravitacional
K total punto A = K total Punto B
Gráfico 2-6. A mayor área menor velocidad y viceversa, el flujo se mantiene.
Tipos de Flujo. Existen varios tipos de flujo, los cuales se deben a la alteración en la forma como se desplaza la sangre dentro de los vasos.
• Laminar: el flujo laminar como se dijo antes en el capítulo es el movimiento de la sangre por capas, es decir cada capa va por separado. Se da gracias a que las capas más externas son frenadas por la fricción con la pared, la capa que sigue esta frenada por la primera capa, y sigue de esta manera hasta llegar al centro donde se da el punto con más movimiento de todo el vaso. Este tipo de flujo también se llama parabólico por su estructura como una parábola. La mayoría de la circulación tiene este tipo de flujo (gráfico 2-7).
Gráfico 2-7. Flujo laminar.
• Alterado: cuando las placas son cortadas, por bifurcaciones o en zonas de estenosis.
• Turbulento: cuando un flujo que viene a una velocidad considerable es interrumpido por una dilatación o estenosis. Se crea un flujo desorganizado el cual se pega contra todas las paredes (también se puede dar en la aorta tras la eyección del corazón) (gráfico 2-8).
Gráfico 2-8. Esquema de flujo turbulento.
• El número de Reynolds: es el punto en el cual el flujo laminar se puede convertir en flujo turbulento. Este número normalmente es 2000 pero en micro circulación es menor y depende de su viscosidad.
Fila india: se da por que la capa central del flujo laminar empuja a los eritrocitos a la mitad de la arteria, al hacer esto el eritrocito puede entrar al capilar solo y con otro detrás de él. En este tipo de flujo hay menos resistencia ya que las cargas negativas del glucocálix repelen a las positivas del eritrocito (gráfico 2-9).
Gráfico 2-9. Esquema de flujo en fila india.
Pulsatilidad.[5]