Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Vorwort
A. Funktion des Gutachtens – Aufgabe des Gutachters: eine Einführung aus medizinischer und juristischer Sicht
I. Allgemeine Einführung
II. Aus medizinischer Sicht
1. Arzt-Patienten-Beziehung
2. Methodik
3. Voraussetzungen
4. Verfassen des Gutachtens
III. Aus juristischer Sicht
1. Grundsätzliches
a) Sozialversicherungsrecht
b) Privatrecht
2. Das Gutachten als Beweismittel
3. Aufgaben des Arztes
4. Grundsatz der freien Beweiswürdigung
5. Richtlinien für die Beweiswürdigung
B. Modalitäten des versicherungsmedizinischen Gutachtens
I. Rahmenbedingungen und formalrechtliche Aspekte des Gutachtensauftrags
1. Allgemeine Einleitung
2. Abklärung von Amtes wegen und Mitwirkungspflicht der zu begutachtenden Person
3. Anordnung der Begutachtung und Mitwirkungsrechte der zu begutachtenden Person
a) Auswahl des Gutachters, Untersuchungsart und -umfang
b) Zeitpunkt des Gutachtens
c) Mitwirkungsrechte der zu begutachtenden Person, Anfechtungsmöglichkeiten
d) Gerichtliche Gutachtensaufträge
4. Der konkrete Gutachtensauftrag
a) Im Allgemeinen
b) Checkliste
c) Grundlagen
aa) Aktenvollständigkeit
bb) Drittaussagen und Observationen
cc) Fragestellung
dd) Koordination
5. Begutachtung von Fremdsprachigen
6. Datenschutz
a) Im Allgemeinen
b) Rechtmässiger Umgang mit Daten durch Versicherer und Gutachter
aa) Grundsatz der Rechtmässigkeit (Art. 4 Abs. 1 DSG und Art. 321 StGB)
bb) Schweigepflicht und ihre Ausnahmen (Art. 33 ATSG, Art. 321 StGB)
cc) Aktengutachten, insbesondere in der Haftpflichtversicherung
dd) Weitere Grundsätze des Datenschutzrechts
c) Datenbekanntgabe zwischen Versicherern im Besonderen
II. Fragesteller und Fragestellung
1. Im Allgemeinen
2. Konkrete Streitlage
3. Konzise Fragestellung; Tatfragen und nicht Rechtsfragen
4. Anzahl von (spezifischen) Fragen
5. Musterfragen?
III. Gliederung des Gutachtens
1. Grundlagen
2. Vorgeschichte gemäss Aktenlage
3. Exploration
4. Untersuchungsbefunde und allfällige Zusatzuntersuchungen
5. Allfällige Angaben von Drittpersonen/Fremdanamnese
6. Diagnosen/Differentialdiagnosen
7. Versicherungsmedizinische Beurteilung und Beantwortung der Fragen
8. Interdisziplinäre Beurteilung
IV. Medizinische Abklärung der Haushalttätigkeit
1. Im Allgemeinen
a) Sozialversicherungsrechtliche Sichtweise
b) Haftpflichtrechtliche Sichtweise
2. Vorgehen bei der Bestimmung der Einschränkung im Haushalt
a) Abklärung der Einschränkungen im Haushalt im Sozialversicherungsrecht
b) Die Bestimmung des Haushaltschadens im Haftpflichtrecht
Anhang zu B.II.5: Musterfragen
C. Begriffe
I. Aggravation (inkl. Simulation)
II. Arbeitsunfähigkeit
1. Im Allgemeinen
2. Aus medizinischer Sicht
3. Aus juristischer Sicht
III. Befund
IV. Berufskrankheit
V. Beweismass (Beweisgrad)
VI. Dauerhaftigkeit
1. Aus medizinischer Sicht
2. Aus juristischer Sicht
VII. Diagnose
1. Aus medizinischer Sicht
2. Aus juristischer Sicht
VIII. Erwerbsunfähigkeit
1. Definition
2. Abgrenzungen
a) Zur Arbeitsunfähigkeit
b) Zur arbeitsmarktlich bedingten Erwerbsunfähigkeit
IX. Funktionelle Leistungsfähigkeit
X. Gutachten
XI. Integritätsschaden
XII. Invalidität
1. Im Allgemeinen
2. In der Sozialversicherung
a) Im Zusammenhang mit dem Anspruch auf eine Invalidenrente
b) Im Zusammenhang mit Eingliederungsmassnahmen, Hilfsmitteln und Hilflosigkeit
3. In der Privatversicherung
4. Im Haftpflichtrecht
XIII. Invaliditätsfremde Faktoren
1. Im Allgemeinen
2. Aus medizinischer Sicht
3. Aus juristischer Sicht
XIV. Kausalität
1. Natürlicher Kausalzusammenhang
2. Adäquater Kausalzusammenhang
a) Grundsatz und Normalfall
b) Bei psychischen Unfallfolgen (sog. Psychopraxis)
c) Bei Schleudertraumen der HWS (sog. Schleudertraumapraxis)
3. Unterschied im Haftpflichtrecht
XV. Komorbidität
1. Aus medizinischer Sicht
2. Aus juristischer Sicht
XVI. Konsistenz
XVII. Krankheit
1. Im Allgemeinen
2. Aus medizinischer Sicht
a) Subjektive und objektive Wahrnehmung
b) Gesellschaftliche Wahrnehmung
3. Aus juristischer Sicht
4. Zusammenführung von medizinischem und juristischem Krankheitsbegriff
XVIII. Leitlinien, Richtlinien
1. Aus medizinischer Sicht
2. Aus juristischer Sicht
XIX. «Mit und ohne Krankheitswert»
1. Aus medizinischer Sicht
2. Aus juristischer Sicht
XX. Objektivität und Objektivierbarkeit
1. Aus medizinischer Sicht
2. Aus juristischer Sicht
XXI. Schadenminderungspflicht
1. Im Allgemeinen
2. Aus medizinischer Sicht
3. Aus juristischer Sicht
XXII. Simulation s. Aggravation
XXIII. Syndrom und Störung
1. Syndrom
2. Störung
XXIV. Unfall
XXV. Unfallähnliche Körperschädigung (UKS)
XXVI. Urteilsfähigkeit
1. Begriff und Ursachen
2. Anwendungsfälle
a) Suizid
b) Andere Fälle schuldhafter Herbeiführung oder Verschlimmerung des Versicherungsfalls
c) Anordnung von Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen
3. Beweis
XXVII. Zumutbarkeit
1. Aus medizinischer Sicht
a) Im Allgemeinen
b) Zumutbarkeit bei somatischen Beeinträchtigungen
c) Zumutbarkeit bei psychischen Beeinträchtigungen
d) Zumutbarkeit diagnostischer und therapeutischer Massnahmen
2. Aus juristischer Sicht
D. Bedeutung der ICF bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Leistung
I. Einleitung
II. Was ist ICF?
1. Geschichte der ICF
2. ICF-Framework und Interaktionsmodell
3. Die ICF-Klassifikation
4. Definitionen im Rahmen der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit
III. Anwendbarkeit der ICF im Kontext der medizinischen Begutachtung
1. Anwendbarkeit des ICF-Frameworks
2. Anwendbarkeit der ICF-Klassifikation
3. Anwendbarkeit der ICF Core Sets und ICF-basierter Instrumente
4. Praktische Anwendung der ICF in der medizinischen Begutachtung
IV. Mehrwert einer Verwendung der ICF in der Begutachtung
1. Aus medizinischer Sicht
2. Anwendungsbeispiel
a) Bezüglich somatischen Leidens
b) Bezüglich psychiatrischen Leidens
3. Aus rechtlicher Sicht
a) Ziel: Transparente Herleitung der qualitativen und quantitativen Arbeitsfähigkeit
b) Für die versicherungsmedizinische Begutachtung relevante Komponenten des ICF-Frameworks (vgl. die Erläuterungen der einzelnen Termini unter vorne II.4)
c) Integration der ICF-Methodik in die gutachterliche Herleitung der Arbeitsunfähigkeit (unter Berücksichtigung der Vorgaben von BGE 141 V 281 betreffend psychosomatische Leiden)
4. Zusammenführung von medizinischer und rechtlicher Sicht bezogen auf das Fallbeispiel (vgl. vorne IV.2 und 3.b/c)
V. Ausblick
Literaturverzeichnis
1. Allgemeine Literatur
2. Literatur zu ICF
Mitautoren und ihre Funktionen
A. Funktion des Gutachtens – Aufgabe des Gutachters: eine Einführung aus medizinischer und juristischer Sicht
I.Allgemeine Einführung
Medizinische Gutachten markieren eine Schnittstelle zwischen Medizin und Rechtsanwendung. Sie werden in unklaren und strittigen Fällen veranlasst. Unklar ist in der Regel, welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen welche Auswirkungen haben, und strittig ist, ob der zu begutachtenden Person Leistungen der Sozial- oder der Privatversicherung, allenfalls in welchem Umfang und wie lange, zustehen. Da weder Arzt noch Jurist grundsätzlich von wissenschaftlicher Warte befähigt ist, sich im anderen Fachgebiet kompetent zu bewegen, liefert das medizinische Gutachten für den Rechtsanwender verwertbare medizinische Grundlagen und ist somit der Schlüssel zur Entscheidfindung hinsichtlich von Ansprüchen gegenüber den Versicherungen.
Wenn von medizinischen Gutachten die Rede ist, so muss man sich bewusst sein, dass es je nach Auftraggeber verschiedene Formen medizinischer Gutachten gibt, auch wenn ihnen der Gegenstand der Begutachtung, nämlich Kausalitätsfragen oder der Gesundheitszustand eines Menschen und dessen Leistungsvermögen, gemeinsam ist. Je nachdem, ob es sich um Administrativgutachten, Gerichtsgutachten, Partei- resp. Privatgutachten oder Arztberichte, versicherungsinterne Gutachten resp. Berichte oder Aktengutachten handelt, unterscheiden sie sich nämlich bezüglich Ausgangslage, rechtlichem Kontext, der Fragestellung und auch der Beweiskraft im Rahmen der richterlichen Beweiswürdigung.
Das medizinische Gutachten hat von seinem Zweck her gesehen neutral zu sein und einzig die gestellten Fragen objektiv und nach dem neuesten medizinischen Wissensstand genau zu beantworten. Die vermuteten Interessen des Auftraggebers sind dafür ebenso irrelevant wie jene der zu begutachtenden Person. Massgebend ist einzig der Auftrag, den Gesundheitszustand fachgerecht abzuklären und versicherungsmedizinisch zu beurteilen. Die Aufgabe des Gutachters ist eine in hohem Masse verantwortungsvolle. Nicht nur bilden seine fachlichen Einschätzungen die Grundlage für die Zusprechung oder Ablehnung von Versicherungsleistungen, sondern auch aus verfahrensrechtlicher Sicht ist es von Bedeutung, dass der Sachverhalt auf der Ebene des kantonalen Sozialversicherungsgerichts grundsätzlich abschliessend festgelegt wird. Auf Bundesebene ist eine Ergänzung oder Korrektur der Sachverhaltsfeststellungen grundsätzlich nicht mehr möglich (Ausnahmen: offensichtliche Unrichtigkeit, Erhebung des Sachverhalts auf Grundlage einer Rechtsverletzung [z.B. Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör, des Untersuchungsgrundsatzes oder Verletzung von Persönlichkeitsrechten], Fehler der Sachverhaltsfeststellung bei Leistungen der Unfall- und Militärversicherung).
Was will der Leitfaden bezwecken? Der vorliegende Leitfaden will in erster Linie Ärzte, die sich mit gutachterlichen Abklärungen befassen, aber auch Juristen, welche medizinische Gutachten lesen und interpretieren müssen, in die Kunst der Begutachtung bzw. des Verstehens von Gutachtensinhalten einführen. Ziel ist es, dass mit Hilfe der gewonnenen Informationen und Kenntnisse qualitativ hochwertige und für die Rechtsanwendung gut verständliche und verwertbare Gutachten erstellt werden. Damit soll einerseits die Akzeptanz der Gutachten bei den Betroffenen gefördert und anderseits, damit verbunden, die Verfahrensdauer verkürzt werden. Der Leitfaden bewegt sich auf verschiedenen Ebenen. Er ist insofern dualistisch aufgebaut, als verschiedene Fragenkomplexe sowohl aus der Sicht der Sozialversicherungen als auch aus derjenigen der Privatversicherungen beleuchtet werden. Auch in Nachachtung der verschiedenen Aufgaben von Recht und Medizin erfolgt, wo immer möglich, eine Annäherung an die Problematiken oder Begriffe aus medizinischer und juristischer Perspektive.
Wie ist der Leitfaden aufgebaut und zu benützen? Vermittelt werden in den folgenden Teilen und Kapiteln Informationen darüber, welche Aufgaben Gutachten zu erfüllen haben, worauf der Auftraggeber bei der Fragestellung zu achten hat und welche Rahmenbedingungen bei der Begutachtung durch den Arzt besonders zu berücksichtigen sind. Zentral sind auch die Empfehlungen, wie das Gutachten gemäss den bundesgerichtlichen Vorgaben aufzubauen ist und welche Aussagen im Hinblick auf die Vollständigkeit enthalten sein müssen, um der richterlichen Beweiswürdigung dienlich sein zu können. Der Teil A bietet einen Einstieg in die Materie, stellt das medizinische Gutachten in einen Gesamtrahmen und vermittelt eine einführende Übersicht, während in Teil B sodann Auftragserteilung, Aufbau und Inhalt des Gutachtens sowie die äusseren zu beachtenden Rahmenbedingungen vertieft behandelt werden. Der Leitfaden hat aber darüber hinaus auch die Funktion eines kleinen Lehrbuchs, indem in Teil C die für die Begutachtung zentralen Begriffe aus medizinischer und juristischer Sicht definiert werden und in Teil D in die mögliche Rolle der ICF bei der Begutachtung und Abklärung der funktionalen Leistungsfähigkeit und Leistung eingeführt und deren Anwendbarkeit in der Begutachtung diskutiert wird.
Der vorliegende Leitfaden will mit seiner Kürze und Prägnanz zum einen interessierte Kreise zur Lektüre anregen sowie für den Berufsalltag wichtige Informationen vermitteln und zum anderen den Einstieg in weiterführende Literatur zum Thema der medizinischen Begutachtung erleichtern.
