Hinweis zum Urheberrecht
Schäffer-Poeschel Verlag für Wirtschaft · Steuern · Recht GmbH, Stuttgart
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Ablenkung 145
Abneigung gegen Vereinfachungen Prinzip
Action-Based-Inquiry 125
Akzent beim 124
das Diskreditieren von Bedeutung beim 123
Fallbeispiel Toyota 253
Funktion 141
Herangehensweise HROs 17
in der Praxis 129
mentale Grundhaltung 127
Missmanagement 17, 115
Prozessvarietät und 118
Reflexion des 112
Achtsame Kultur 244
Achtsames Handeln 279
Achtsames Management
Definition 33
Erwartungen und 54
Achtsames Organisieren 14
bei der Reaktion während UA 232 188
die Abneigung gegen Vereinfachung beim 17
generieren 114
Infrastruktur des 42a, 42b
Koordination beim 34
MOS Organizing Scale 74
Prinzip der Konzentration auf Fehler beim 14
Prozess des 112
Respekt vor Expertise beim 26
Sensemaking beim 54
Sensibilität für betriebliche Abläufe beim 19
Streben nach Resilienz beim 22
und Surfacing 277
Zuverlässigkeitsprinzip beim 32
Achtsamkeit
Kultur und 233
Vorteile von 116
Action-Based-Inquiry 125
Adaptive Maßnahmen 8
Air National Guard 192
Aktualisieren
fortwährendes 282
Aktualisierung
kontinuierliche Adaption und 292
und Sensemaking 189
Allen, Thad 113
American Heart Association 178
Ameriquest 25
Änderungswiderstand 177
Anfängliche Vereinfachung 116
Anhaltspunkt 85
Anomalien 99
Ansprechbarkeit 163
Anzeichen
Definition 84
erste 82
für Anomalien 84
für sich anbahnende Fehler 85
Information durch 126
Vereinfachungen von 125
Verwandlung von 85
Anzeichen, kleine 42
Applied Energy Services (AES) 238
Artefakte 241
Ashby, W. Ross 120
Atomkraftwerk
komplexe Abläufe 6, 301
Aufmerksamkeit für Wechselwirkungen 150
Aus Fehlern lernen 180
Automotive News 248
Baltimore & Ohio (B&O) Eisenbahn
Abbau von Defiziten 45
Einsturz des Daches des 46
Erwartungen beim 52
finanzielle Schwierigkeiten 45
Unterbrechungen beim 72
Versicherung des 49
Wiederaufbau des 49
Wiedereröffnung des 51
Baron, Reuben 58
Barton, Michelle 215
Begrenztes Handlungsrepertoire 179
Beiläufigkeit 145
Betriebliche Abläufe
als ein Ankern in der Gegenwart 142
als Ereignisse unter Druck 152
als integrierte Karte 146
als wiederkehrende Ereignisse 157
Aufmerksamkeit für Wechselwirkungen in 150
Dynamik von 159
unterschiedliche Modi 25
Bewusstsein
fortwährendes 275
für die eigene Verwundbarkeit 103
Boeing 99
B&O Eisenbahnmuseum 65
das Prinzip Respekt vor Expertise bei 220
Bristol Royal Infirmary (BRI) 285
Brutale Audits 294
Busby, Jeremy 152
Campbell, Donald 64
Carl Vinson (CVN 70) 98, 285
Cathcart, Ron 11, 27
Cerulo, Karen 96
Challenger Space Shuttles 86
Christianso, Marlys K. 306
Coburn, Tom 11
Columbia Accident Investigation Board (CAIB) 93
Columbia-Shuttle-Katastrophe 84, 93, 117, 204
Consumer Reports 247
Cook, Richard 84
Crew Resource Management (CRM) 185-186
Czarniawska, Barbara 54
Darlehen 9, 10, 13
Darlehen auf Basis ungeprüfter Einkommensangaben 10
Das „Alltägliche” 157
Dekker, Sidney 209
Deming, W. Edwards 245
De-Minimus-Fehler 105
Demut
begriffliche Abgrenzung 222
Situationsdemut 163, 222
Zuhören mit 228
Dewey, John 53, 91, 158
Diane Vaughan 85
„die Blase haben” („having the bubble”) 146
Differenzierungsauffassung von Kultur 236
Dill, John 144
Diskontinuierliche Konzepte 55
Diskreditierung von Bedeutung 123
Dokumentation 10
Domänenspezifisches Wissen 210
Dreamliner 99
Durch Beschreibung gewonnenes kategoriales Wissen 114
Dynamische Neubestimmung 113
Dynamische Nicht-Ereignisse 32
Eigendynamik 158
Eigenschaft 234
Endogenität 126
Entscheidungen
Funktion von 59
Entscheidungsfindung 59
durch Experten 225
Führung und 288
Ineinandergreifen von Sensemaking und 59
nach unten verlagerte 284
Vereinfachung der 163
Entscheidungsprozesse
Werte und 238
Zentralisierung von 254
Ereignisse unter Druck 152
Erfahrung 211
Ambivalenz und 198
komprimierte 211
und Respekt 211
Erfolg
Überzeugungen und 89
Wachsamkeit und 99
Wahrnehmungen und 89
Erforderliche Varietät (Requisite Variety) 118, 129
Erwartung 100
Erwartungen
Attrikulation 103
Funktion von 52
Organisieren und 52, 54
Sensemaking und 103
Überraschungen und 31
Event Data Recorder, EDRs 255
Expertise
Reliability Professionals und 218
Verständnis von, Verfeinerung 227
Failure, Simplification, Operations, Resilience, Expertise (FSROE) 14, 42, 74
Fair of the Iron Horse 44, 46, 72
Fantasie 225
Farkas, Maria T. 306
Federal Bureau of Investigation (FBI) 152
Federal Deposit Insurance Corporation(FIDC) 8
Federal Office of Thrift Supervision (OTS) 11, 22
Feedback 219
Beschleunigung von 198
Lesen von 219
negative Rückkopplung 180
Fehleinschätzung 144
Fehler
Analysefehler 94
Konzentration auf 106
Resilienz und 22
Schweizer-Käse-Modell 88
Fehler/Ausfälle
Anzeichen für sich anbahnende 85
Fehlerhafte Handlungen 95
Fehler/Versagen
Beinaheunfall als 105
blinde Flecken bei 101
Implikationen von 91
Konzentration auf Fehler 14
Fitch, Dennis 182, 185-186
Flexibilität
Potential für 222
Resilienz und 177
Strukturen 208, 225
Flux 54, 55, 57
Ford, Henry 245
Ford Motor Company 245
Foreign Objekt Damage (FOD) 98
Fortwährende Handlungsmächtigkeit 284
Fortwährende Reaktionen 234
Fortwährender Wandel 291
Fortwährendes Aktualisieren 282
Fortwährendes an die Oberfläche bringen 277
Fortwährendes Bewusstsein 275
Fortwährendes Organisieren 279
Fortwährende Varietät 289
Fragmentierungsauffassung von Kultur 236
Front Line 139
Führungskräfte
Abneigung gegen Vereinfachungen Prinzip in der Praxis 127
Bekenntnis zu Resilienz in der Praxis 195
Prinzip Respekt vor Expertise 222
Sensibilität in der Praxis 159
und die Konzentration auf Fehler in der Praxis 98
Fujimoto Takahiro 258
Fujimoto, Takahiro 252
Gegenwart
Ankern in der 142
General Motors 247
Gilbert, Claude 184, 190
Gleason, Paul 288
Global Vision 2020 259
Goffman, Erving 274
Gute Nachrichten 104a, 104b
Halpern, Jennifer 207
Handlungen 95
Handlungsmächtigkeit (Agency) 284
Haynes, Al 180
Heedful interrelating 150
Heidegger, Martin 283
Henig, Robin 175
Hillsborough Stadium 205
Hochmargige Produkte 11
HROs (High Reliability Organisations) 4-5, 83
Betriebsmodi 25
dynamische Aktiviät in 61
Fehlererwartung in 94
Fokus auf Fähigkeiten 29
fortwährendes Organisieren in 280
informelle Netzwerke in 122
Institutionale Wachsamkeit und 99
Lehren von 34
Nachgeben in 210
Problembehebung in 42
Prozesse in 4-5
Respekt vor Expertise in 26, 225
Respekt vor Expertise Prinzip 26
Respekt vor Expertise Prinzip in 222
Sensibilität für betriebliche Abläufe in 19, 160
Streben nach Resilienz in 22, 193
Toyota Way und 247
Vereinfachung in 17
Versagensfall in 101
wandernde Entscheidungen bei 207
Hypothekenfinanzierer 17
Ignoranz 145
Incident Commanders 213
Initiativkraft 57
Institutionalisierte Wachsamkeit 88, 99
Integrated Automated Fingerprint Identification (IAFIS) 153
Integrierte Karten 146
Intentionen 82
Interaktion
emergente 121
respektvolle 292
von Respekt getragene 278
Interaktionen
kontinuierlich 160
rekursive 125
zu erwartende 141
Interpol Washington 153
Irrtum der zentralen Position 226
Irwin, Robert 277
James, William 84, 287
Japan Airlines 99
J. D. Power and Associates 247
Johnson, Steven 46
KAIZEN 246
Kategorien
Definition 114
differenzierte Betrachtung von 141
hinterfragen 131
komplizierte 116
Kevin Jenne 18
Kilbourne, Edwin 175
Killinger, Kerry 9, 17, 25
Kinderkrankheiten 99
Klein, Gary 67, 105
Kollektive Blindheit 235
Kompetenz 197
Kompilation 121
Komplexe Systeme 120
Komplizierte Systeme 120
Konsolidieren von Erklärungsansätzen 105
Konzentration auf Fehler
als Strategie 106
Anomalien als Bestandteil der 84
Anzeichen auf sich anbahnende Fehler bei der 85
Funktion der 141
Grundhaltung des Zweifelns bei der 91
in der Praxis 101
Inspiration für das Prinzip 98
Institutionalisierte Wachsamkeit bei der 88
Konnotationen 93
mentale Grundhaltung für eine 98
Normalisieren und die 86
Toyota-Fallbeispiel 252
Überblick 82
Konzentration auf Fehler Prinzip 84
Fallbeispiel WaMu 14
Konzepte
Bedeutungsstiftung durch 55
begrenzte 159
diskontinuierliche 55
leere 55
verfeinern 279
Wahrnehmungen und 55
Konzepte, begrenzte 140
Kramer, Eric-Hans 92, 125
Kultur 233, 244, 251
achtsame 236, 244
Auswirkungen von 243
das Beispiel Toyota 244
Definitionen 234, 237
Eigenschaften von 235
Entwicklung von 240
Forschungsarbeiten zu 234
Konzept der 235
Kylen, Brian 29
Lagadec, Patrick 294
LaPorte, Todd 281
Leadership und komplexe Systeme 120
Lentz, James 253
Lewin, Kurt 142, 177
Lexus-Rückrufaktion 247, 256
Liker. Jeffrey 245
Locker-eng 238
Long Beach Mortgage (LB) 10
Loose-tight 238
Management des Unerwarteten
Fantasie als Instrument für das 225
Managen
adaptives 67
Definition 67
STICC 67
Managen des Unerwarteten
Ziel beim 58
Martin, Joanne 236
Mary Pang Bäckerei 91
Mayfield, Brandon 153
McDuffie, John Paul 252
Menschliche Natur 289
Mentale Grundhaltung
für Abneigung 127
für ein Streben nach Resilienz 193
für Fehler 98
Respekt vor Expertise 222
Sensibilität für betriebliche Abläufe 159
verändern 197
Zweifel als 91
Mercer, Tom 285
Messfühler
für blinde Flecken 160
Methylisocyanat (MIC) 274
Meyerson, Debra 236
Michael Cohen 6, 123
Mieg, Harald 211
Milliken, Frances 89
Mindfulness Organizing Scale (MOS) 74, 311
Misovich, Stephen 58
Mitteilbarkeitsbeschränkung (Shareability Constraint)
Arbeiten mit der 58
Definition 58
Nachgeben 209
National Aeronautics and Space (NASA) 84, 86, 93, 117, 127, 204, 313
Neubewertung 158
New York Central Railroad 144
Nichtoffensichtliche Ausfälle 4-5
NINA-Darlehen 13
Normen 244
North American Quality Advisory Panel 250
Nützliche Unterscheidungen 116
O’Reilly, Charles 244
Organisationen
Bedeutungsnuancen 62
bürokratische Formen von 63
Kommunikation in 62
kulturell akzeptierte Auffassungen von 34
mit risikoreichen Betriebsabläufen 93
Organisieren
durch Kompilation 121
dynamische Qualität des 61
fortwährendes 279
Sensemaking beim 61
und Action-Based-Inquiry 125
und das Diskreditieren von Bedeutung 123
Vertrauen in das 64
Paget, Marianne 85, 282
Palmer, Don 15
Pepper, Louis 9
Perrow, Charles 43
Peters/Waterman: Auf der Suche nach Spitzenleistungen 238
Phygoide-Flugbahn 181
Positive Asymmetrie 96
Positive Organisational Scholarship (POS) 95
Prämissen 241
Präsenz 163
Prinzip der erforderlichen Varietät 119
Prinzip der kontinuierlichen Verbesserung 247
Prozesse
Fokus auf 141
Leistung und 43
Varietät in 118
Vorgehensweisen und 247
Radian Guaranty Inc. 28
Reaktionsrepertoire 197
Records, Bill 181
Resilientes Handeln 192
Resilienz
Abnahme der 24
Antizipation und 175
Definition 177
Elastizität und 177
Entwicklung von 213
Essenz von 22
Fallbeispiel United Airlines 180
Streben nach 22
Wiederherstellung und 178
Resilienz in Aktion 172
Respekt vor Expertise 209
Respekt vor Expertise Prinzip
beispielhafte Settings 204
die mentale Grundhaltung für 222
Dynamik des 216
Fallbeispiel Toyota 256
Hintergrund zu 207
HROs 222
in der Praxis 224
in HROs 26
Merkmale 209
Sensemaking und 215
WaMu und das 220
Respekt vor Menschen 246
Roberts, Karlene 207
Rochlin, Gene 6, 122, 147, 207, 280, 301
Roe, Emery 219
Rudolph, Jenny 125
Ryle, Gilbert 123
Schein, Edgar 240
Schlechte Nachrichten 104
Schön, Donald 178
Schulman, Paul 128, 219
Schweizer-Käse-Modell 88
Selbsterkenntnis 226
Sensemaking
beim Fallbeispiel UA 232 189
durch Experten, Beispiele für 215
Erwartungen als Tool für 103
Funktion des 54
Ineinandergreifen von Entscheidungsfindung und 59
kritische Dynamik beim 58
Managen und 67
Sensibilität für betriebliche Abläufe
bei der WaMu 19
Fallbeispiel Toyota 254
Herangehensweise HROs 19, 141
in der Praxis 160
Mentale Grundhaltung für 159
Sensibilität für betriebliche Abläufe Prinzip 139
Beispiele für Frontline-Operationen 139
Situationsbewusstsein 148, 188
Situationsdemut 163, 222
Skeptizismus 132
Southern Pacific Railroad (SP) 204
soziale Kompetenz 133
Spanische Nationalpolizei 153
Starbuck, Bill 89
STICC: Situation, Task, Intent, Concerns und Calibrate 67
Fehleranzeichen und 86
Fragen für 162
St. Louis Enzephalitis (SLE) 115
Störungen
Fehlerprinzip und 84
Stout, Susanne 207
Streben nach Resilienz Prinzip
Beispiele 172
Definitionen 174
Fallbeispiel Toyota 255
in der Praxis 195
mentale Grundhaltung für 193
Merkmale für das 172
WaMu und das 22
Struktur 225
Strukturen
Beispiel für einfache Strukturen 178
flexible 208
hybride 6
Swift Market Analysis Response Teams (SMART-Teams) 260
Taylor, James 295
Taylor, Lord Justice 205
Temporäre Dynamik 126
Thomas, Peters 238
Tinto, Chris 247
Toyoda 252
Toyota, Aiko 250, 251
Toyota Motor Corporation
Abdriften der Kultur bei 251
Abneigung gegen Vereinfachungen bei 253
Gründung der 244
Hauptsäulen 246
HROs und 247
Konzentration auf Fehler bei 252
Krise bei 247
mangelnde Resilienz bei 255
Produktionssystem 245
Reorganisation bei 259
Respekt vor Autorität bei 256
Toyota Production System (TPS) 245
Toyota Way 247
Tsoukas, Hari 61
Turner, Barry 34, 234
Typologie von Verhaltensoptionen 61
Überarbeitung von Bewertungen 133
Union Carbide Bhopal Katastrophe 274
Union of Japanese Scientists and Engineers (JUSE) 254
Union Pacific Railroad (UP) 204
United Airlines 232
Reaktionen der Crew 180
Sensemaking 189
Video 182
Unterbrechung bzw. Störung 53
Beispiel von UA 232 184
Fehlerprinzip und 84
kleinere 70
Management von 283
mentale Grundhaltung für 159
Richtungswechsel von 99
signifikante 72
und Resilienz 195, 211
Ursprung für 289
wiederkehrende 157
Unterordnung 151
Unzuhandenen 283
Valery, Paul 131
Vanasek, James 11, 18, 27
Van Every, Elizabeth 295
Varietät 120
erforderliche 118
Varietät, Preis der 133
Varietätsmuster 6
Vaughan, Diane 86
Vereinfachung
bei HROs 35
bei WaMu 17
forschen nach 129
weniger Vereinfachungen, Vorteile von 17
Widerstreben vor 114
Verhalten 243
vernachlässigen 34
Vernachlässigung 34
Vogus, Timothy J. 74, 311
Voice of the Customer Database 259
Vorhandenen 283
Wahrnehmung
eingeschränkte 179
Elemente und 148
Konzepte und 55
selektive 279
Verengung der 89
Wahrnehmungsbasiertes Erfahrungswissen 114
Wandel
aktive Handlungsschritte und 126
alltägliche Veränderungen 66
Ereignisse und 282
fortwährender 291
Indizien für 133
initiieren 7
sich auf Veränderungen einstellen 64
subtile Veränderungen 82
Systemwandel 174
Wandernde Entscheidungen 207
Washington Mutual Bank (WaMu) 8, 34, 62, 74, 104
betriebliche Abläufe bei 19
das Prinzip Respekt vor Expertise bei 220
Konzentration auf Fehler bei 14
Respekt vor Expertise bei 27
Subprime-Darlehen bei 18
Überblick 9
Übernahme der Federal Deposit Insurance Corporation (FDIC) 8
Vereinfachungen bei 17
Waterman, Robert 238
Watson, Tony 237
Wear, Larry 86
Wert 237, 238
West-Nil-Virus 115
Westrum, Ron 118, 179, 226
Wetherbee, Jim 162
Widerspruch 92
Widerspruchsgeist 93
Wiederherstellung 178
Wiederkehrende Ereignisse 157
Wildavsky, Aaron 180
Wilson, Courtney 46, 48, 51, 53, 65, 68, 70
Wissen
domänenspezifisches 210
spezifisches Wissen der Einzelnen 164
teilen 58, 132, 279
Transformationsstufen 63
und Nichtwissen 129
Verbindung von formalem, repräsentiertem Wissen (Representational Knowledge) als auch Erfahrungswissen 218
Woods, David 84, 133
Yiannis Gabriel 61
Zentrale Position 226
Zuhandenen 283
Zustimmungsgeist 93
Zuverlässiger Betrieb 6
Zuverlässigkeit 97
als dynamisches Nicht-Ereignis 32
Bedeutung des Begreifens für die 43
Definition von 97
organisationale 152
Organisieren zum Zwecke einer größeren 253, 280
Pannen bei der 193
Reliability Professionals 218
Überzeugungen bezüglich der 90
Zweifel 91
Zweites HRO-Prinzip 124
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.dnb.de abrufbar.
| Print: | ISBN: 978-3-7910-3673-1 | Bestell-Nr.: 20623-0002 |
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© 2017 Schäffer-Poeschel Verlag für Wirtschaft · Steuern · Recht GmbH
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Umschlagentwurf: Goldener Westen, Berlin
Umschlaggestaltung: Kienle gestaltet, Stuttgart
Übersetzung: Sabine Burkhardt und Maren Klostermann
Satz: Content Labs GmbH, Bad Krozingen
November 2016
Schäffer-Poeschel Verlag Stuttgart
Ein Tochterunternehmen der Haufe Gruppe
Unerwartete Ereignisse können zu Störquellen für Organisationsprozesse werden. Um unerwartete Unterbrechungen zu managen, ist sowohl Antizipation als auch Resilienz erforderlich, eine Kombination, die wir als achtsames Organisieren bezeichnen. Dieses Muster zeigte sich zuerst implizit in den ursprünglichen Studien zu High Reliability Organizations (HROs) und noch deutlicher, nachdem wir ein vielfältigeres Set von Organisationen untersucht haben. Die zunehmende Varietät hat jedoch nicht immer dazu geführt, dass wir die beteiligten grundlegenden Prozesse besser verstanden hätten. Diese Einschätzung ist nicht so sehr als Kritik zu verstehen, vielmehr als die Identifikation einer Nische.[2]
In den beiden früheren Ausgaben dieses Buches haben wir auch Prozesse für größere Zuverlässigkeit vorgestellt, die sich auf breiterer Ebene umsetzen lassen. In dieser dritten Ausgabe beschäftigen wir uns stärker mit den Grundlagen. Wir reichern zwar nach wie vor die Varietät an, indem wir Elemente des High Reliability Organizing in so unterschiedlichen Settings wie dem Bankwesen, der Gestaltung kuratorischer Prozesse in einem Museum, bei der Fingerabdruckanalyse, der Steuerung eines Flugzeugs und bei der Automobilherstellung untersuchen. Doch wir verwenden mehr Zeit darauf, die Komplexität jedes der fünf Prinzipien, die auf Fehler, Vereinfachung, Abläufe, Resilienz und Expertise aufbauen, zu erläutern. Wir möchten zeigen, dass ein erhebliches Maß an kollektivem Engagement und Kompetenz erforderlich ist, um diese fünf Prinzipien angesichts des Unerwarteten anzuwenden und das Organisieren zum Zwecke einer anhaltenden Leistung insgesamt an ihnen auszurichten. Beim Managen des Unerwarteten geht es nicht darum, einfach nur eine Checkliste abzuarbeiten. Eine der Ironien der eingehenderen Untersuchung der Komplexität der Prozesse von HROs liegt darin, dass die Prinzipien in der Folge eine noch größere Relevanz für alltäglichere Settings gewinnen, die nicht in großen, technischen und hochgefährdeten Systemen angesiedelt sind. Unsere These lautet, dass Muster auf der Mikro- und Mesoebene zu Beschränkungen bei Makro-Systemen führen. Eine Möglichkeit, dieses Buch zu lesen, ist also, es als Analyse von Zuverlässigkeitserfahrungen zu verstehen. Zu den entscheidenden Momenten bei dieser Erfahrung kommt es dann, wenn Menschen das Unerwartete als solches einschätzen und etwas dagegen unternehmen, bevor es eskaliert und außer Kontrolle gerät. Diese Momente sind wesentlich, denn nichtoffensichtliche Störungen können auf zwei unterschiedliche Weisen gehandhabt werden. Sie können entweder zu etwas Bekanntem normalisiert werden oder aber so anomalisiert werden, dass sie als etwas Unbekanntes herausstechen. In welcher Weise mit einer Störung verfahren wird, hängt davon ab, wie Menschen ihre Aktivitäten organisieren. Diese Argumentationslinie führt die Vorstellung einer Handlungsmächtigkeit (Agency) in Settings ein, die oft unveränderlich, geschlossen und starr wirken. Quelle unserer Inspiration sind nach wie vor HROs. Unser Ziel ist jedoch, uns intensiver damit zu befassen, welche Rolle der Faktor Mensch für das Gelingen ihrer Prozesse spielt.[3]
Diese dritte Auflage unterscheidet sich auf mehrfache Weise von den früheren Ausgaben. Wir beschäftigen uns intensiver mit dem Thema Sensemaking, mit Interaktion und mit Sprache. Dabei klingt uns der Kommentar von Wald- und Flächenbrandbekämpfungsprofi David Allen im Ohr „Sie gehen davon aus, dass die Leute in den HROs kommunizieren.” Er hat Recht. Genau das haben wir angenommen, und jetzt versuchen wir, dieser Annahme Substanz zu verleihen. Wir analysieren ein größeres Spektrum von Fällen, um die Verallgemeinerbarkeit eines achtsamen Organisierens, das auf anhaltend zuverlässige Leistungserbringung ausgerichtet ist, aufzuzeigen. Jedem der fünf Prinzipien widmen wir ein ganzes Kapitel, um den Kontext, der sie umgibt, und die Komplikationen, die sie mit sich bringen, zu erläutern sowie um Möglichkeiten aufzuzeigen, wie sie in die laufenden Prozesse der meisten Organisationen eingewoben werden können. Einen Bezug zu den Themen organisationale Sicherheit und Risikomanagement stellt unsere Argumentation insofern her, als sich diese wie wir mit dem Aspekt Ordnung und wiederkehrende Handlungmuster beschäftigen. Wir in unserem Fall möchten den performativen Charakter des Erschaffens und Aufrechterhaltens von Ordnung beschreiben und die Handlungsmächtigkeit, zu der dies notwendigerweise aufruft. Durch Organisieren werden Ereignisse zusammengehalten und eine zuverlässige Leistungserbringung hängt von fortwährendem Organisieren ab. Doch das Organisieren, von dem wir sprechen, darf nicht mit Organisationsdesign verwechselt werden. In vieler Hinsicht läuft das Organisieren, das wir behandeln, auf alternative Lösungen hinaus, die erst in der Folge fehlerhafter formaler Designs notwendig werden. Unser häufiger Gebrauch von Zitaten aus anderen Quellen ist Absicht. Dieser Stil erhellt die konzeptionelle Linie, verankert Interpretationen und liefert reichhaltiges Ausgangsmaterial, das den Lesern zur Verfügung steht, um ihre eigenen Interpretationen vorzunehmen und die für ihre jeweilige Situation besonders nützlichen Aspekte herauszuziehen.[4-5]
Neuere Analysen der drei ursprünglich untersuchten HROs – ein Flugzeugträger, ein Flugsicherungszentrum und ein Stromerzeugungskraftwerk – zeigen, dass alle drei zu den „besten ihrer Klasse” zählten. Unser Fokus liegt darauf, noch genauer herauszufinden, warum sie zu den Besten zählten und, noch wichtiger, zu beschreiben, wie Gruppen, die sich nicht in dieser Klasse wiederfinden, besser werden können.