Introducción

La dermatología nace en Europa en los siglos XVIII y XIX de una forma primariamente descriptiva, es decir, se describía lo que el ojo humano veía con la ayuda de lentes de aumento. En su intento por ver y llegar más allá se desarrolló el microscopio para visualizar las alteraciones tisulares, siendo en la actualidad una subespecialidad dermatológica inseparable de la clínica. La dermatoscopia, también conocida como microscopía de epiluminiscencia o microscopía de superficie, permite en primer lugar magnificar las lesiones, logrando con ello su identificación plena; y en segundo lugar, descubre características particulares de muchas enfermedades que permiten establecer patrones diagnósticos.

La dermatoscopia se basa en la búsqueda de estructuras propias y específicas de cada lesión, las cuales no son identificables a simple vista, pero cada una de estas estructuras se puede correlacionar con significado histopatológico.

Aunque la dermatoscopia ha sido desarrollada fundamentalmente para el estudio de lesiones melanocíticas (nevus melanocitos, melanoma, nevus congénitos), también se aplica para lesiones pigmentadas no melanocíticas (carcionoma basocelular, queratosis seborreicas), lesiones no pigmentadas (queratoacantoma, bowen, carcinoma espinocelular, queratosis actínicas) y otras lesiones (molluscum,psoriasis,tiñas…La dermatoscopia es una técnica cada vez más en auge ya que tiene un papel fundamental en la prevención y cada vez en sanidad se concede más importancia a la prevención, ya sea primaria, secundaria o terciaria.

Uno de los tumores más agresivos es el melanoma y su pronóstico está en función del momento en que se diagnostica. Por ello, la dermatoscopia es fundamental ya que se revela como una de las técnicas más precisas en el diagnóstico del melanoma cutáneo.

Las peculiaridades y bondades de la dermatoscopia como técnica diagnóstica se pueden entender ya que es:

• No invasiva

• Sencilla

• Fácil de aprender

• Alta sensibilida

• Alta especificidad

Historia y evolución

Los orígenes de la dermatoscopia se remontan al año 1655 cuando Peter Borrelus dio inicio a la microscopía de la superficie de la piel mediante el estudio de los pequeños vasos del lecho y pliegues de las uñas. A partir de este momento, considerado como inicio de la dermatoscopia,se realizaron estudios que sustentaron esta nueva herramienta diagnóstica y las fechas y los correspondientes autores más destacados que nos encontramos son:

• 1663. Cristhophorus Kolhaus, confirma la tesis de Borrelus sobre la utilidad del microscopio para la visualización de capilares.

• 1878. Abbe Y Zeiss aplican aceite de inmersión al microscopio para mejorar la visualización de las estructuras a través de él.

• 1879, C. Hueter aplica los mismos principios de Kolhaus y Borrelus para el examen de los capilares del labio inferior.

• 1893 es Unna quien aplica estos principios para el examen de todas las estructuras de la piel.

• Durante la primera mitad del siglo XX, Lombard, Müller, Shur, Weiss, Jaensch y Bettman, realizan diferentes aportaciones a la técnica y describen diferentes aplicaciones clínicas de la microscopía capilar.

• 1920. Saphier acuña el término dermatoscopia para el sistema que usaba en el estudio de los capilares cutáneos.

• 1950. Goldman refiere la importancia de la técnica en la valoración clínica de diferentes dermatosis y lesiones tumorales; estudia numerosas lesiones melanocíticas, que incluían nevus melanocíticos y melanomas e introduce el término de dermatoscopia como hoy se conoce.

• 1971. Rona MacKie reconoce la importancia de la dermatoscopia de superficie en la diferenciación de lesiones cutáneas benignas y malignas preoperatoriamente.

• 1987. Pehamberger realizó un estudio exhaustivo, trabajo en el que aplicó la dermatoscopia en la evaluación de un número elevado de tumores pigmentados y describió una serie de parámetros y patrones dermatoscópicos que con pequeñas modificaciones se emplean actualmente, estableciendo el procedimiento del llamado análisis de patrones.

• 1990. Braun-Falcó y colaboradores diseñaron el dermatoscopio manual que permite una mayor difusión de la técnica debido a su fácil manejo y precio asequible.

Vemos como en la actualidad se ha encasillado la dermatoscopia como una técnica fundamental en el diagnóstico y pronóstico para el estudio de las lesiones melanocíticas, sobre todo en la identificación del melanoma, existiendo el establecimiento de patrones que identifican las diferentes lesiones pigmentadas y evidenciando las diferencias conceptuales entre lesiones benignas y malignas.

A través de la epiluminiscencia se puede llegar a realizar un diagnóstico dermatoscópico que junto con la histopatología nos dará el diagnostico definitivo de la lesión.

Principios de la dermatoscopia.

El dermatoscopio

La dermatoscopia posee un principio importante que consiste en la transiluminación de la lesión estudiada mediante la aplicación de un haz luminoso y una lente de aumento que la amplifica. En sí es una técnica auxiliar de diagnóstico in vivo por imagen con la peculiaridad importante de que no es invasiva al no requerir atravesar la piel para lograr el estudio de las lesiones cutáneas. Por lo tanto, no es dolorosa ni entraña riesgo alguno para el paciente derivado del uso del instrumental.

La epiluminiscencia consiste en la práctica de una técnica de inmersión que ocasiona que el estrato corneo se vuelva traslúcido disminuyendo la reflexión de los haces de luz, lo que permite una visualización pormenorizada de todas las estructuras encontradas en la epidermis, la unión dermoepidérmica y la dermis superficial.

Se considera que en condiciones normales el estrato córneo va a reflejar del 93 al 96 % de los haces de luz que llegan a la superficie de la piel, mientras que los estratos inferiores solo lo hacen en mínima cantidad. Por una cuestión eminentemente física, a mayor irregularidad de la superficie de la piel, más cantidad de haces se reflejan y menor cantidad de luz que llegue hasta las estructuras epidérmicas y dérmicas profundas.

Si sobre la piel se aplica una superficie de vidrio y se añade una solución de contacto o líquido de inmersión que cree un espacio compacto en el que no exista reflexión de los haces de luz se permite que estos haces alcancen las capas inferiores de la piel, porque este fenómeno ocasiona que el índice de refracción del estrato córneo sea muy elevado, incluso mayor que en la visualización sin este vidrio.

La sustancia más usada utilizada como medio de contacto es el aceite de inmersión o aceite mineral, aunque se puede utilizar agua, alcohol y últimamente se está utilizando la clorexidina acuosa transparente, para lograr un efecto antiséptico, aunque cualquiera de ellas, incluso el alcohol, ocasionan un espacio continuo. Si la luz llega al estrato córneo normalmente no existe penetración (Figura 1A); si se coloca una superficie de contacto (vidrio), Figura 1B, sobre la piel se va a lograr una reflexión parcial de los haces de luz y más cantidad de los mismos llegan al estrato córneo; pero si se ubican tres capas superpuestas (vidrio, solución de contacto y estrato córneo) las mismas forman un solo bloque y la penetración es del 100% (Figura. 1 C).

Figura 1:

A.- Incidencia del haz de luz sobre el estrato córneo con refracción total.

B.- Penetración parcial de la luz a través de vidrio y estrato córneo.

C.- Penetración total a través de un espacio continuo formado por vidrio, solución de contacto y estrato córneo.

Figura 2

El dermastocopio es un instrumento sencillo y económico que básicamente consta de un mango con una fuente de alimentación o batería que en su extremo superior posee una zona de anclaje, de cabeza redonda, en la que va instalado un vidrio o diascopio de contacto con la piel en un lado; en el centro y con una inclinación de incidencia de 20º, un foco; y en el otro lado. una lente de 10 aumentos unida a un visor. Rodeando a esta lente existe un anillo regulable que permite lograr un enfoque nítido.

Algunos dermatoscopios, ofrecen juegos de lentes intercambiables que permiten acceder áreas difíciles como pliegues, uñas etc, o traen un lente milimetrado para determinar el tamaño de pequeñas lesiones (Figura 2).

Algoritmo secuencial. Diagnóstico diferencial

En este capítulo propugnamos el método diagnóstico en 2 etapas para realizar el diagnóstico diferencia en epiluminiscencia ya que es el procedimiento diagnóstico adoptado por la mayoría de los grupos de trabajo en dermatología de todo el mundo como estándar en la realización un diagnóstico preciso.

El método en dos etapas nos permite evaluar dermatoscópicamente una lesión cutánea que debe ser preliminarmente considerada en el contexto clínico del paciente, donde previamente a la exploración se evaluará la información clínica relevante del paciente y la descripción de la lesión.

Primera etapa: el primer punto es discernir si la lesión en estudio es melanocítica o no melanocítica, y observaremos la existencia de estructuras y patrones propios de tumores melanocíticos para etiquetarla de lesión melanocítica. Si carece de estos patrones característicos se evaluará la presencia de criterios ya específicos de los tumores no melanocíticos como carcinomas, dermatofibromas, queratosis seborreicas y otras lesiones tumorales vasculares.

En el caso de que el tumor no cumpla ninguno de los criterios de lesión melanocítica ni de lesión no melanocítica se debe considerar como posible lesión de origen melanocítico para minimizar riesgo de infradiagnóstico de melanoma.

Segunda etapa: cuando la lesión presenta criterios de lesión melanocítica, en esta segunda etapa hay que diferenciar si es benigna (nevus melanocítico) o maligna (melanoma) mediante el análisis de patrones o los diferentes algoritmos diagnósticos diseñados para este fin (Figura 3).

Criterios de lesión no melanocítica

Las lesiones excluidas de criterios de lesión melanocítica de mayor incidencia en el pie las agrupamos en estas cuatro entidades: queratosis seborreica, carcinoma basocelular, lesión vascular y dermatofibroma.

Queratosis Seborréica

(Ilustración 4) Presenta los siguientes criterios dermatoscópicos:

Se consideran tumores benignos del adulto, frecuentes, a menudo múltiples y pigmentados, constituidos por queratinocitos maduros. Se suelen presentar como “adheridas” a la piel, con superficie queratósica, a veces fisurada, lo que las diferencia de las lesiones melanocíticas. Los elementos mas característicos son la presencia de fisuras y crestas. Las fisuras son depresiones lineares irregulares rellenas de queratina; en conjunto dan un aspecto particular que se asemeja a la superficie del cerebro (patrón cerebriforme). Las crestas hipopigmentadas o hiperpigmentadas corresponden a los llamados “dedos gruesos”. Quistes tipo millium (Ilustración 5) son pequeñas estructuras circulares, blancas o amarillas, que corresponden a quistes intraepidérmicos de queratina. El borde de las lesiones suele ser abrupto en cerca del 90% de las queratosis seborreicas. Se podría observar en alguna ocasión pseudovelo azul-blanquecino y ramificaciones radiadas en las Queratosis Seborreicas muy hiperqueratósicas (Figuras 4 y 5).

Figura 4

Figura 5

Carcinoma basocelular

Se trata de una neoplasia de asiento en el epitelio de malignidad limitada por su crecimiento lento y su excepcional capacidad para dar metástasis.

Por regla general son lesiones asimétricas, pero menos pigmentadas y policromas de lo que suele ser un Melanoma. La mayoría presentan abundantes telangiectasias. Pero el dato mas llamativo es la presencia de áreas en hoja de arce: criterio de alta especificidad (100%), aunque presente en <20% de carcinomas basocelulares pigmentados. Corresponden a extensiones bulbosas marrones o azul-grisáceas que recuerdan a una hoja de árbol. Para diferenciarlas de los pseudópodos o proyecciones radiales de lesiones melanocíticas, es importante apreciar que son similares a islotes dentro de la lesión, sin retículo pigmentado, y que no suelen emerger de áreas muy pigmentadas.

Algunos Carcinomas Basocelulares pueden presentar quistes tipo milium, pero no suelen ser múltiples como en las Queratosis Seborreicas. El hallazgo de retículo pigmentario en carcinoma Basocelular es excepcional .

En fases avanzadas es frecuente encontrar lesiones úlceradas en el centro de la lesión (Figura 6).

Figura 6: Carcinoma Basocelular

Lesión vascular

Son estructuras con hemoglobina que se observan, según la profundidad, en tonalidades rojo violáceas o azules. Cuando la luz vascular se halla trombosada la lesión se verá negra. Lesión vascular es aquella que sin cumplir criterios de lesión melanocítica, presenta alguno de los siguientes parámetros:

Lagunas rojo-azuladas múltiples, áreas homogéneas rojo-azuladas o rojizo-negruzcas, tanto unas como otras son áreas sin estructuras definidas en su interior, bien delimitadas, de tonalidades rojizas.

Si se encuentran en la zona plantar puede aparecer en superficie un pseudovelo azul-blanquecino, provocado por hiperqueratosis. Los hematomas subngueales pueden ser similares a un tumor de origen vascular. Suelen ser negruzcos por la coagulación de la sangre extravasada, y su historia evolutiva ayudará al diagnóstico (Figura 7).

Figura. 7

Dermatofibroma

Consiste en una lesión de aspecto y consistencia clínica característica que no cumple criterios de lesión melanocítica, a excepción del fino retículo en la periferia, y presenta una placa central blanquecina, más clara que la piel circundante, de aspecto cicatrizal o estrellado, que consiste en un área sin estructuras específicas que a su vez corresponde a un área de fibrosis del tumor. Un fino retículo marrón claro en la periferia, homogéneo, muy delicado. Corresponde a la pigmentación de la capa basal de los procesos interpapilares característica de éste tumor. Presente en un 90% de los DF pigmentados. Su presencia obliga siempre a descartar lesión melanocítica. Y en ocasiones también se da una red blanquecina central que se observa en lesiones de gran tamaño que se considera una placa de recesión pseudocicatricial (Figura 8).

Figura. 8

Criterios de lesión melanocítica

En el caso de las lesiones pigmentadas clasificaremos una lesión como melanocítica si presenta uno de estos criterios:

Figura. 9

Figura. 10

Figura. 11

Figura. 1

Reglas diagnósticas, regla ABCD y E

Tras la primera etapa y una vez realizado el diagnóstico diferencial entre lesión melanocítica y no melanocítica, en caso de encontrarnos ante una lesión melanocítica procedemos a afiliar la lesión para conocer el grado de malignidad y pronóstico.

Sin duda, la regla mas conocida es la ABCDE y aunque se trata de un diagnóstico subjetivo que requerirá la confirmación por medio de un análisis histológico tras la práctica de una biopsia, proporciona al podólogo, junto con la clínica, un diagnóstico de presunción muy aproximado al diagnóstico definitivo, dada las altas especificidad y sensibilidad que posee la dermatoscopia.

La regla A,B,C,D y E es una regla sencilla y bien protocolizada que nos puede dar un diagnóstico de presunción muy aproximado A,B,C,D,E son los acrónimos de Asimetría, Borde, Color y Diámetro y Estructuras que presenta la lesión.

Existe una regla de puntuación para valorar el riesgo de malignidad de las lesiones melanocíticas conocida como coeficiente dermatoscópico o TDS (Total Dermatoscopic Score).

Asimetría: para valorar la asimetría, la lesión se divide en dos mitades transversales, formando ángulos de 90º, y valoraremos no solo las simetrías de forma sino de estructuras que existen en el interior de la misma. A mayor asimetría mayor será el grado de malignidad de la lesión (Figura 13).

Borde: al igual que para ver la asimetría, dividimos la lesión, pero en este caso es en 8 partes; y de la misma forma que para la asimetría, comenzamos a observar los bordes por sectores; la irregularidad, la irrupción abrupta, los pseudópodos u otras extensiones así como diferentes colores serán indicadores de un mal diagnóstico (Figura 14).

Color o colores. En cuanto al criterio del color, la epidermis normal blanca se torna de un color amarillento cuando aparecen acúmulos queratínicos que le proporionan un color blanquecino-amarillento. Las lesiones melanocíticas se presentan con una gama de colores que van desde un grisáceo a un azul pizarroso o incluso negras, serán mas oscuras cuando mas profundas sean. Los glóbulos o puntos de pigmento rojos obedecen a formaciones vasculares, las zonas blancas nacaradas, responden a regresión de la lesión y así podemos encontrar otras estructuras de colores marrones, castaño etc.

Diámetro o diferentes estructuras: cuando el diámetro es superior a 6 mm se considera una lesión sospechosa, y más si su crecimiento es brusco.

Para este punto de la regla, las diferentes estructuras que podemos encontrar nos darán una idea diagnóstica, ya que a mayor número de estructuras mayor posibilidad de malignización de la lesiones.

Figura. 13

Figura. 14

Definición

La psoriasis es una enfermedad genética, crónica, común y recurrente, mediada por factores inmunológicos, la cual se caracteriza por una hiperproliferación e inflamación de la epidermis y la dermis, que cursa con brotes, manifestándose por la aparición de placas eritematosas bien delimitadas. Estas placas serán de color rojizo, simétricas, circunscritas, de bordes gruesos, recubiertas de escamas blancas nacaradas, abundantes, las cuales se desprenden fácilmente.

Afecta a la piel y a los anejos cutáneos, presentado gran variedad de manifestaciones clínicas cutáneas, apareciendo en cualquier parte del cuerpo, aunque las zonas de más frecuente localización, serán los codos, rodillas, glúteos, parte baja de la espalda, uñas y cuero cabelludo.

Desde el punto de vista podológico, la psoriasis se suele presentar en las plantas de los pies, en las uñas, acompañando a otras lesiones típicas, o ser la única y más relevante expresión clínica de la enfermedad. Además, otra forma de manifestación en el pie, es la artritis psoriásica, a la cual le dedicaremos un apartado en este capítulo.

Figura 1: La psoriasis es una enfermedad hereditaria, crónica y frecuente de la piel, que se caracteriza por una excesiva descamación y presencia de lesiones en forma de placas hiperqueratósicas y pruriginosas.

Epidemiología

La psoriasis es una de las enfermedades inflamatorias cutáneas más frecuentes. La padece alrededor del 1,4% de la población española.

Las lesiones palmoplantares son comunes en la psoriasis y según los diferentes autores, éstas varían entre un 2 y un 21%. La afectación ungueal se observará en el 50-90% de los sujetos con psoriasis a lo largo de su vida. El 5% cursará con artritis psoriásica. La psoriasis no se asocia al sexo, aunque han sido identificadas variaciones dependiendo de la raza, siendo la caucásica la más propensa a sufrir este trastorno.

Puede presentarse a cualquier edad, desde el nacimiento hasta ancianos de edad avanzada. Un patrón bimodal de inicio se ha reconocido en gran cantidad de estudios. El primero entre los 15 y los 20 años y el segundo en torno a los 55 y 60 años. También existe mayor incidencia entre familiares de pacientes afectados.

Etiología

La etiología de la psoriasis es compleja e implica factores genéticos, ambientales e inmunológicos. Existe un patrón de herencia autosómica dominante, produciéndose una elevada agregación familiar, pero se desconoce su etiología exacta.

Algunas teorías postulan un desorden inmunológico (carácter autoinmune), mientas que otras, abogan por un modelo de interacción entre la predisposición genética y los factores ambientales (factores medioambientales, estrés, lesiones y heridas previas, alteraciones hormonales, uso de fármacos, etc.).

Hoy en día, se ha reconocido definitivamente que la psoriasis es una enfermedad inflamatoria mediada por los linfocitos T. La formación de la placa psoriásica, vista como una reacción inflamatoria, es provocada por factores ambientales. Éstos (ya sean exógenos o endógenos), precipitan la transición de una psoriasis genética latente, en una psoriasis que se manifiesta clínicamente.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones de la psoriasis en el pie, las podemos clasificar en lesiones cutáneas y ungueales. También habremos de hacer referencia a la afectación del pie merced a la artritis psoriásica, la cual también desarrollamos:

Lesiones cutáneas:

El síntoma más característico de la psoriasis es el prurito [de ahí el origen del término Psoriasis: palabra neolatina de origen griego; “psor” – (picor) – “iasis” (estado, condición)], pudiendo también cursar con inflamación.

En cuanto a las lesiones, la morfología de las mismas suele ser muy constante y se caracterizan por cinco hallazgos clínicos:

• Buena delimitación de las lesiones.

• Cubiertas de escamas plateadas.

• Existencia de una placa eritematosa homogénea en la base de la escama.

• Presencia del signo de Auspitz.

• Hallazgo del fenómeno de Koebner (desarrollo de lesiones psoriásicas en zonas de traumatismo).

El tamaño de las lesiones puede ser variable, desde pequeñas pápulas hasta grandes placas cubriendo extensas áreas del cuerpo, pero siempre presentando una morfología clínica similar. Las lesiones establecidas, están compuestas por escamas adherentes de aspecto nacarado, que recubren una superficie eritematosa, aunque inicialmente, las lesiones podrían carecer de estas características escamas. La eliminación de dichas escamas haría aparecer diminutas gotitas de sangre (signo de Auspitz). Las placas tienen una configuración variable pudiendo ser redondas, ovales, policíclicas, anulares o lineales y formar arcos y figuras serpiginosas. Incluso pueden estar rodeadas de un anillo más pálido (anillo de Woronoff).

Cuando las lesiones individuales comienzan a remitir, lo hacen inicialmente por su parte central. Al mismo tiempo, si las placas y pápulas aumentan de tamaño, pueden fusionarse y formar placas de mayor tamaño.

Los pacientes con psoriasis, pueden padecer la enfermedad con diferentes formas clínicas de presentación (vulgar o en placas, en gotas o Guttata, pustulosa o pustular, eritrodérmica e invertida), pero la de mayor afectación al pie son:

• Psoriasis pustular localizada: esta variante se caracteriza por la presencia de múltiples pústulas estériles de 2 a 5 mm de tamaño, que se desarrollan en placas previas o nuevas sobre una piel normal. Este tipo de psoriasis se subdivide en:

- Palmoplantar (tipo Barber): Con afectación de palmas y plantas. Suele desarrollarse en pacientes de edad superior a 50 años y se caracteriza por la aparición pústulas amarillas, estériles y dolorosas, sobre un fondo eritematoso y descamativo, localizadas de forma simétrica en palmas y plantas. En los pies, estas lesiones se suelen encontrar a nivel

Figura 2: La morfología de las lesiones psoriásicas suele ser constante. En la imagen se observa la buena delimitación de las lesiones, cubiertas de escamas nacaradas y con una base eritematosa.

Figura 3: El tamaño de las lesiones suele ser variable, desde pequeñas pápulas hasta grandes placas que cubren amplias zonas del cuerpo.

Figura 4: En el pie, la psoriasis pustulosa localizada, se caracteriza por la aparición de pústulas estériles sobre placas eritematodescamativas, localizadas a nivel del arco interno.

del arco interno. Los pacientes pueden tener dolor y presentar fisuras asociadas. Incluso el prurito, podría desencadenar infecciones bacterianas por rascado. Es frecuente que esta forma clínica se asocie a lesiones psoriásicas de las uñas.

- Acrodermatitis continua de Hallopeau o acropustulosis: es una forma infrecuente, que se caracteriza por la formación crónica de escamas y pústulas únicamente localizadas en el pulpejo de los dedos.

• Una forma atípica de presentación de la psoriasis vulgar es la psoriasis palmo plantar hiperqueratósica, la cual se caracteriza por la cronicidad de las lesiones, la ausencia de pústulas y la aparición de prurito importante, que da lugar a descamación por rascado. Las zonas de hiperqueratosis se presentan con escamas masivas de color blanco argéntico o amarillentas que no son fáciles de desprender. Las lesiones presentan bordes bien definidos con eritema en la periferia de las mismas. La presencia de hiperqueratosis y placas gruesas en los talones y en el pulpejo de los dedos, genera fisuras y grietas dolorosas a la presión y a la deambulación, así como hemorragias.

Figura 5: La psoriasis palmo plantar hiperqueratósica es una forma atípica que se caracteriza por la aparición de hiperqueratosis, ausencia de pústulas y prurito importante.

Figura 6: La presencia de placas gruesas e hiperqueratosis en los talones, genera fisuras y grietas dolorosas, que hacen incapacitante la deambulación.

Alteraciones ungueales

La afectación ungueal suele presentarse aproximadamente en un 45% de los enfermos con psoriasis, asociándose más frecuentemente con cuadros de artritis que con psoriasis puramente cutánea. Es un cuadro clínico poco común, pero cuando se presenta lo hace de forma severa.

Habitualmente se afectan las uñas de las manos con mayor frecuencia que las de los pies, presentándose en varias uñas a la vez.

Figura 7: La afectación ungueal se asocia frecuentemente con cuadros de artritis psoriásica como presenta la ilustración.

Las manifestaciones clínicas son múltiples y variadas. Puede afectar a todas las estructuras de la unidad ungueal. Su clasificación se basa en la localización anatómica de afectación.

Los signos más característicos de afectación ungueal son:

• Piqueteado ungueal o “pits” ungueales: son depresiones cupuliformes de longitud y morfología variables, que afectan a una o más uñas. Suelen ser de pequeño tamaño, aunque pueden aparecer más grandes. Se desplazan hacia delante con el crecimiento de la uña pudiendo verse incluso en la lúnula.

Figura 8: Aunque en las uñas de los pies son menos frecuentes que en las de las manos, se puede observar el piqueteado ungueal en forma de pequeñas depresiones sobre la lámina.

• Manchas de aceite: son manchas de coloración amarillo-marronáceas producidas por la presencia de material seroso dentro y debajo de la uña, pudiendo provocar una separación entre lecho y placa ungueal.

• Onicodistrofia: cuando hay afectación de la matriz ungueal, se caracteriza por la presencia de hiperqueratosis subungueal.

• Otras lesiones ungueales: onicocauxis, leuconiquia, traquioniquia, onicolisis, líneas de Beau, cambios de coloración, hemorragias en astilla, hiperqueratosis subungueal, onicosquicia, etc.

Artritis psoriásica

Es una enfermedad inflamatoria autoinmune de las articulaciones y el tejido conectivo, que afecta entre un 5-10% de los enfermos con psoriasis. Su incidencia se produce entre la 3ª y 4ª década de la vida con una distribución similar en ambos sexos, pero con un comienzo insidioso.

Puede adoptar diversas formas clínicas, siendo la más frecuente aquella en la que hay una afectación asimétrica de las articulaciones interfalángicas distales acompañadas de dolor, tumefacción y signos inflamatorios. La artritis suele acompañarse de dactilitis (inflamación y edema de todo el dedo, confiriéndole el típico aspecto en “salchicha”) y entesopatía (inflamación de tendones y/o ligamentos de inserción).

La mayor parte de los afectados presentan lesiones cutáneas en forma de placas, pero no existe correlación entre las lesiones cutáneas y la afectación articular. El hallazgo más frecuente, es la mayor alteración ungueal observada en estos pacientes.

Figura 9: Con menor frecuencia que en las uñas de las manos, estas manchas amarillentas, pueden provocar una separación u onicolisis entre el lecho y la placa ungueal.

Figura 10: La afectación de la matriz, da lugar a una onicodistrofia ungueal con presencia de hiperqueratosis subungueal.

Figura 11: Típica imagen de “dedo en salchicha” propia de la artritis psoriásica con afectación asimétrica de las articulaciones interfalángicas distales.

Pruebas complementarias diagnóstico

Biopsia de piel

La realización de esta prueba se hará en casos de diagnóstico dudoso. En el estudio anatomopatológico se podría observar:

• Engrosamiento de la epidermis.

• Células inflamatorias en dermis.

• Hiperqueratosis paraqueratósica.

• Microabscesos de Munro en estrato córneo.

Serología

En el caso de la psoriasis no se suele hacer uso de esta prueba, ya que en condiciones normales la analítica es correcta. Se recurrirá a ella, en casos de sospechar que los brotes sean debidos a enfermedad sistémica, solicitando entonces una analítica completa.

Se analizará el factor reumatoideo para discriminar artritis psoriásica de artritis reumatoidea.

La prueba del parche

Es una prueba donde la piel del paciente se expone a alérgenos potenciales observándose posteriormente la respuesta. En la psoriasis, esta prueba es negativa, pero es recomendable su realización en aquellos casos de sospecha de dermatitis alérgicas por afectación psoriásica en manos y pies, en pacientes que se medican con corticoides y antihistamínicos y si están en fase aguda de dermatitis.

Generalmente los parches se aplican de manera oclusiva durante 48 horas, retirándose una vez pasado este tiempo. En caso de duda se puede repetir en un plazo de 72-96 horas.

Examen con hidróxido de potasio (KOH)

En la psoriasis es útil sobretodo cuando sospechamos una infección fúngica en zonas intertriginosas. Será válido para analizar todas las lesiones descamativas (manos y pies) y realizar un diagnóstico diferencial.

El método de Brocq

Es una prueba clínica específica de la psoriasis, que consiste en el desprendimiento de una escama lesional con bisturí pudiendo observarse:

• Signo de la Bujía o de la mancha de cera: la escama se vuelve blanquecina en forma de virutas (debido a la entrada de aire). Se observa una fina membrana epidérmica que se desprende en bloque (membrana de Duncan Buckley).

• Signo de Auspitz: una vez que se desprende la membrana, aparece una superficie eritematosa exudativa en la que se observan unos pequeños puntos hemorrágicos (signo de Auspitz), que reflejan la presencia de capilares dilatados ocupando las papilas dérmicas.

Valoración radiográfica

Se realizará en caso de artritis psoriásica. Los hallazgos radiológicos dependerán del tipo de cuadro clínico, aunque en la forma más habitual que es la artrosis periférica asimétrica, se observarán erosiones y osteolisis a nivel de las articulaciones interfalángicas distales con la formación característica de imágenes en copa.

Diagnóstico diferencial

A continuación se exponen una relación de las patologías más frecuentes con las que debemos hacer el diagnóstico diferencial para cada tipo de presentación en el pie:

Psoriasis pustulosa localizada

• Tinea pedis vesículo-ampollosa

• Eccema sobreinfectado

• Eccema dishidrótico

Psoriasis hiperqueratósica

• Queratodermias plantares

• Tinea pedis hiperqueratósica

Psoriasis ungueal

• Onicomicosis.

• Onicolisis.

• Onicogrifosis.

• Hiperqueratosis subungueal.

• Liquen plano, pitiriasis rubra pilaris, enfermedad de Darier, paquioniquia.

• Dermatitis atópica.

• Cambios ungueales del síndrome de Reiter.

• Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex.

Figura 12: La biopsia de la piel, solamente se realizará en casos de diagnóstico dudoso.

Figura 13: Una vez desprendida la membrana de Duncan Buckley, se observará la aparición de puntos hemorrágicos sobre una base eritematosa.

Figura 14: La Psoriasis plantar hiperqueratósica (en la foto), se puede confundir clínicamente con una Tinea Pedis hiperqueratósica.

Figura 15:La Psoriasis pustulosa plantar, clínicamente puede ser confundida con una Tinea Pedis vesiculo-ampollosa (en la foto).

Pronóstico

La psoriasis es una enfermedad de evolución imprevisible, con numerosas remisiones y recidivas. La duración varía, aunque generalmente suele cronificarse. El 70-80% de los pacientes presentan lesiones de forma continuada. El resto, cursan con un mayor retardo en la aparición de las mismas. La enfermedad tiene su peor pronóstico en aquellos casos de comienzo temprano, en psoriasis extensas y estables y en aquellos pacientes cuyo factor hereditario está presente, así como las presentaciones ungueales.

Tratamiento

El podólogo deberá estar capacitado para complementar la actuación terapéutica de otros profesionales, aunque en ocasiones puede convertirse en el primer profesional que diagnostique cuadros clínicos de psoriasis con afectación en el pie.

Antes de iniciar cualquier tratamiento para la psoriasis, debemos de conocer unas pautas generales para su instauración:

• El tratamiento habrá de ser personalizado.

• Deberemos conseguir la confianza del enfermo.

• Habremos de procurar que el paciente entienda el carácter crónico de su enfermedad.

• Tendremos que adoptar medidas para prevenir los rebrotes de la psoriasis: evitar traumatismos de la piel, evitar en la medida de lo posible situaciones de estrés, tratar precozmente las infecciones estreptocócicas y evitar ingesta de fármacos que agraven la psoriasis.

• Mantendremos la piel bien hidratada.

• Empezaremos con tratamientos sencillos y cómodos, aumentando la complejidad de los mismos en el caso de resistencia o fracaso.

• Evitaremos tratamientos desproporcionados.

• Los tratamientos antipsoriásicos podrán llevar una pauta monoterapeútica o combinada. Para minimizar los efectos secundarios y disminuir el efecto rebote, se aplicará en ocasiones la estrategia de realizar rotaciones entre los diferentes fármacos que se alternará con periodos de descanso, en los que se aplicarán únicamente cremas hidratantes.

En la actualidad se comercializa Betalfatrus® una laca de uñas hidrosoluble desarrollada para reestructurar y remineralizar las uñas afectadas por psoriasis ungueal. Ésta se aplica diariamente sobre las uñas limpias y secas mediante una capa fina del producto sobre la lámina de la uña con el pincel aplicador. Se seca rápidamente, dejando una película invisible e inodora que protege y estabiliza la uña. La película es hidrosoluble, por lo que debe aplicarse después de lavar y secar las uñas, preferiblemente antes de acostarse. Además este producto tiene la ventaja de que puede usarse también debajo de un esmalte de uñas cosmético de color, protegiendo así las uñas de la acción dañina de los quitaesmaltes. Con el fin de obtener un resultado óptimo, se recomienda continuar la aplicación durante un período mínimo de 3 meses. El uso a largo plazo ayuda a mantener las uñas fuertes y sanas.

Tratamiento sistémico

En el tratamiento de los pacientes con formas moderadas o graves de psoriasis (afectación mayor al 5% de la superficie corporal), el tratamiento tópico suele ser insuficiente debiendo recurrirse a los tratamientos sistémicos. La fotoquimioterapia y los tratamientos sistémicos clásicos han sido hasta hace unos años las principales opciones terapéuticas. Sin embargo, la incorporación de los nuevos fármacos biológicos ha representado una verdadera revolución en el tratamiento de esta enfermedad, que, en ausencia de un tratamiento curativo, representa un importante avance en el control de la psoriasis