reading

Begründet von Udo Janßen, Axel Olaf Kern, Clarissa Kurscheid, Thomas Schlegel, Birgit Vosseler und Winfried Zapp

• Markus Lüngen/Guido Büscher:
»Gesundheitsökonomie«

• Clarissa Kurscheid/Andreas Beivers:
»Gesundheits- und Sozialpolitik«

Modul II: Betriebswirtschaftslehre und Management in stationären und ambulanten Gesundheitseinrichtungen

• Winfried Zapp/Julia Oswald/Uwe Bettig/Christine Fuchs:
»Betriebswirtschaftliche Grundlagen im Krankenhaus«

• Wolfgang H. Schulz/Nicole Joisten
»Logistik, IT, Facility Management und Services«

• Winfried Zapp/Claudia Dues/Edgar Kempenich/Julia Oswald
»Rechnungswesen und Finanzierung in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen«

• Winfried Zapp/Julia Oswald/Sabine Neumann/Frank Wacker
»Controlling und Reporting im Krankenhaus«

• Personalwirtschaft

• Sascha Saßen/Christoph Winkler
»Klinisches Risikomanagement und Qualitätsmanagement«

• Marketing und Öffentlichkeitsarbeit

• Normatives Management und Strategie

• Achim Schütz
»Leadership und Führung. Systemisch-Lösungsorientierte Handlungsoptionen für das Krankenhaus«

• Netzwerke und Strukturen

• Sylvia Schnödewind (Hrsg.)
»Projekt- und Potenzialentwicklung in Krankenhaus und Gesundheitswesen«

• Unternehmensrecht im Krankenhaus

Winfried Zapp/Claudia Dues/Edgar Kempenich/Julia Oswald

Rechnungswesen und Finanzierung in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

Es konnten nicht alle Rechtsinhaber von Abbildungen ermittelt werden. Sollte dem Verlag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar nachträglich gezahlt.

Für den Inhalt abgedruckter oder verlinkter Websites ist ausschließlich der jeweilige Betreiber verantwortlich. Die W. Kohlhammer GmbH hat keinen Einfluss auf die verknüpften Seiten und übernimmt hierfür keinerlei Haftung.

Inhalt

Geleitwort zur Reihe

In der dynamisch wachsenden und zunehmend komplexer werdenden Gesundheitswirtschaft ist in den letzten Jahren der Bedarf stark gestiegen, Management bezogenes theoretisches Wissen und praxisrelevantes Know-how zu beherrschen und zu vermitteln. Dieser Bedarf spiegelt sich u. a. in zahlreichen neuen Hochschulstudiengängen und vielfältigen Angeboten der beruflichen Fort- und Weiterbildung wider.

Die Reihe »Health Care- und Krankenhaus-Management«, die auf den Curricula einschlägiger Hochschulen und wichtiger Fortbildungseinrichtungen aufbaut, setzt hier an. Inhaltlich und didaktisch systematisch angelegt, erhebt sie den Anspruch, das breite Themenfeld weitgehend vollständig abzudecken.

Die in 14 Bänden modular aufgebaute Reihe möchte allen Studierenden und Dozenten der auf das Management in der Gesundheitswirtschaft bezogenen Studiengänge, Berufstätigen in Fort- und Weiterbildung aus Krankenhäusern und weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesens und insbesondere (zukünftigen) Führungskräften und leitenden Mitarbeitern aus Ärztlichem Dienst, Medizin-Controlling, Pflegedienst, Marketing und Verwaltung ein hilfreiches Werkzeug für Studium und professionelle Praxis sein.

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Studium der Wirtschaftswissenschaften, Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Promotion zum Dr. rer. pol.; Assistent des Verwaltungsleiters in einem Evangelischen Krankenhaus, gleichzeitig Traineeprogramm für Führungsnachwuchskräfte des Berufsbildungswerks Deutscher Krankenhäuser (BBDK); Krankenhausbetriebsleiter und in Personalunion Finanzleiter in einer Komplexeinrichtung; Ernennung zum Professor an der Hochschule Osnabrück mit dem Lehrgebiet Allgemeine Betriebswirtschaftslehre mit dem Schwerpunkt Rechnungswesen, insbesondere Controlling im Gesundheitswesen; Forschungsschwerpunkte: Kostenmanagement, Controlling, Prozessmanagement.

Studium der Wirtschaftswissenschaften an der Westfälischen Wilhelms Universität Münster. Prokuristin in der Solidaris Revisions-GmbH – Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Steuerberatungsgesellschaft, Verantwortliche Wirtschaftsprüferin für Jahres- und Konzernabschlussprüfungen bei Krankenhausverbünden und Komplexeinrichtung im Bereich Gesundheits-und Sozialwesen. Seit 2011 Leiterin des Kompetenzbereichs Prüfungsnahe Beratung mit dem Schwerpunkt Transaktions- und Sanierungsberatung sowie Berichtswesen.

Studium der Volkswirtschaftslehre an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn. Teamleiter, Prokurist in der Solidaris Revisions-GmbH - Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Steuerberatungsgesellschaft. Registrierter Prüfer für Qualitätskontrolle (§ 57a Abs. 3 WPO) seit 2009. Schwerpunkt der Tätigkeit ist die Rechnungslegung und Jahresabschlussprüfung von Einrichtungen des Non-Profit-Bereichs, insbesondere von Krankenhäusern, Krankenhausträgergesellschaften sowie Krankenhauskonzernen.

Professorin für Betriebswirtschaftslehre, insbesondere Krankenhausmanagement und -finanzierung an der Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften der Hochschule Osnabrück, zuvor Leitung Konzerncontrolling der Paracelsus-Kliniken Deutschland GmbH & Co. KGaA, Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Hochschule Osnabrück; Promotion zur Doktorin der medizinischen Wissenschaften (Dr. rer. medic.), Fachbereich Humanwissenschaften, Universität Osnabrück, Studium der Betriebswirtschaft in Einrichtungen des Gesundheitswesens – Krankenhausmanagement (Dipl.-Kffr. (FH)), Hochschule Osnabrück.

Vorwort

Dieser fünfte Band in der Reihe »Health Care- und Krankenhaus-Management« des Kohlhammer Verlages umfasst das Rechnungswesen und die Finanzierung. Anders als in der traditionellen Betriebswirtschaftslehre korrespondieren Rechnungswesen und Finanzierung in den Gesundheitsunternehmungen Krankenhaus, Altenheim, Ambulante Dienste etc. miteinander: Die Finanzierung fußt nicht auf einem marktwirtschaftlichen Modell, sondern ist sehr stark politisch und gesetzlich-rechtlich beeinflusst und vor allem bestimmt. Das Rechnungswesen hat sich an diese Besonderheiten anzupassen, diese zu berücksichtigen und im Rahmen der Freiheitsgrade zu gestalten.

Diese Fachkenntnisse sind zu erwerben, um darauf aufbauend gestalterisch tätig zu werden.

Nur mit diesen Fachkenntnissen können qualifizierte Managemententscheidungen getroffen werden. Die spezifischen Besonderheiten einer dualen Finanzierung, die Abgrenzungsprobleme von Anlage-, Verbrauchs- und Gebrauchsgütern, die in der Abgrenzungsverordnung formuliert werden, die Wirkungsweisen von Kosten, Leistungen und Erlösen, um nur einige herausragende Spezialkenntnisse hervorzuheben, beeinflussen das Management in Gesundheitsunternehmungen in besonderer Weise. Diese Kenntnisse, Anforderungen, Wirkungsweisen und Mechanismen muss man kennen, um sich ökonomisch verhalten zu können. Nur wer über diese Kenntnisse und Erfahrungen verfügt, kann auf unterschiedliche Ausgangssituationen differenziert (re-)agieren.

»Man muss viel gelernt haben, um über das, was man nicht weiß, fragen zu können« (http://zitate.net/lernen-zitate; Zugriff am 12.5.2016).

Nur mit den spezifischen Grundkenntnissen können andere Sachverhalte erschlossen werden. Dabei ist die Frageformulierung eine wesentliche Hilfe, um Problembereiche anzugehen. Aber was folgt nun aus dieser Grundüberlegung, welche Vorgehensweise ist zu wählen?

Mit Wilhelm Busch (1832–1908) kann folgender Grundsatz humorvoll angegangen werden:

Also lautet der Beschluß:

daß der Mensch was lernen muß.

– Nicht allein das A-B-C

bringt den Menschen in die Höh'.

(Quelle: Busch, Bildergeschichten. Max und Moritz, 1886; https://www.aphorismen.de/suche?autor_quelle=wilhelm+busch; Zugriff am 12.5.2016)

Dieses Buch möchte helfen, sich in die spezifischen Wirkungsweisen von Finanzierung und Rechnungswesen in Gesundheitsunternehmungen hineinzudenken, Kenntnisse zu vermitteln und Zusammenhänge zu verdeutlichen.

Die AutorInnen danken Herrn Dr. Ruprecht Poensgen vom Kohlhammer-Verlag, der die Initiative zu dieser Buchreihe gegeben hat und uns mit zahlreichen Hinweisen immer wieder auf unser gemeinsames Ziel motiviert hat. Ganz herzlichen Dank für seine »Schubkraft«! Herrn Dominik Rose und Frau Ulrike Döring danken wir für ihre begleitende hilfreiche Unterstützung und Geduld. Immer wieder haben sie uns auf die richtige Denkebene gehoben. Wir danken beiden für die sehr angenehme Zusammenarbeit.

Wir wünschen uns hohe Verkaufszahlen, als Zeichen und Grundlage, dass in Gesundheitseinrichtungen die Manager mehr können wollen als das A-B-C von dem Wilhelm Busch gesprochen hat.

1 Rechnungswesen

1.1 Begriffsbestimmung

Das Betriebliche Rechnungswesen unterteilt sich grundsätzlich in vier Teilbereiche:

1.2 Bestandteile des Betrieblichen Rechnungswesens

1.2.1 Externe Rechnungslegung

Innerhalb des Betrieblichen Rechnungswesens eines Unternehmens dient die Externe Rechnungslegung dazu, Rechenschaft über das Unternehmen in der Form abzulegen, dass die wirtschaftliche Situation des Unternehmens nach außen hin abgebildet wird.

Abgebildet werden die Vermögens-, Finanz- und Ertragslage des Unternehmens in Form des Jahresabschlusses. Der Jahresabschluss besteht grundsätzlich aus Bilanz und Gewinn- und Verlustrechnung. Je nach Art und Rechtsform des Unternehmens zählen als weitere Bestandteile dazu ein Anhang und/oder ein Lagebericht. Zum Jahresabschluss von Unternehmensverbünden (Konzernen) zählen zusätzlich noch eine Kapitalflussrechnung und ein Eigenkapitalspiegel; ggfs. auch noch eine Segmentberichterstattung. Als Grundlage zur Erstellung des Jahresabschlusses dienen die Buchführung des Unternehmens und eine Zusammenstellung der Vermögens- und Schuldposten (Inventar). Zu den Inhalten der einzelnen Bestandteile verweisen wir insbesondere auf Kapitel 3 (

Kap. 3).

Die Aufstellung des Jahresabschlusses, als zentrales Element Externer Rechnungslegung, gehört zu den Aufgaben der Finanzbuchhaltung. Dort werden systematisch und fortlaufend die einzelnen Geschäftsvorfälle des Unternehmens aufgezeichnet. Die Finanzbuchhaltung wird als Zeitabschnittsrechnung bezogen auf die Geschäftsjahre geführt.

Ausgangsbasis für die Externe Rechnungslegung sind die gesetzlichen Vorschriften. Für die Rechnungslegung eines Krankenhauses oder einer Pflegeeinrichtung gibt es grundsätzlich keine einheitliche gesetzliche Grundlage. Vielmehr ist ihre Rechtsform ausschlaggebend dafür, welche rechtlichen Vorschriften jeweils zu beachten sind.

Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen werden meist in den Rechtsformen der Kapitalgesellschaft – i. d. R. Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH), der rechtsfähigen Stiftung privaten Rechts oder des rechtsfähigen Vereins (e. V.) – geführt. Sie können aber auch unselbstständiger Teil einer Körperschaft öffentlichen Rechts (KöR) – i. d. R. Universitätskliniken – über den als Sondervermögen Rechnung gelegt wird.

Wenn wir vom Jahresabschluss eines Krankenhauses oder einer Pflegeeinrichtung sprechen, ist damit grundsätzlich der Abschluss seines Rechtsträgers gemeint. Daneben werden auf für einzelne Einrichtungen eines Rechtsträgers Teiljahresabschlüsse aufgestellt. Eine Verpflichtung hierzu ergibt sich z. B. bei unselbstständigen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen, die in einen übergeordneten Rechtsträger eingebunden sind.

Die anderen Bereiche des betrieblichen Rechnungswesens eines Unternehmens dienen primär der internen Steuerung, wenngleich sie zum Teil auch gesetzlich verpflichtend sind; z. B. die Kosten- und Leistungsrechnung als Bestandteil der internen Rechnungslegung nach der KHBV und der PBV.

1.2.2 Interne Rechnungslegung

Die Interne Rechnungslegung dient dazu, das Management eines Unternehmens bei der Unternehmensführung zu unterstützen, indem es finanzielle Daten als Grundlage für Entscheidungen liefert. Zur Internen Rechnungslegung eines Unternehmens werden insbesondere die Kosten- und Leistungsrechnung, die Investitionsrechnung sowie das Controlling hinzugezählt.

Da es i. d. R. keine gesetzliche Grundlage für die Interne Rechnungslegung gibt, bedient sich die Interne Rechnungslegung häufig der Informationen aus der Externen Rechnungslegung und modifiziert oder ergänzt sie um unternehmensspezifische Notwendigkeiten.

Für Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen wird in der KHBV (§ 8) und PBV (§7) eine Kosten- und Leistungsrechnung pflichtgemäß vorgeschrieben. Danach müssen diese Einrichtungen eine Kosten- und Leistungsrechnung führen, die eine betriebsinterne Steuerung sowie eine Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit erlaubt. Beide Verordnungen schreiben daher Mindestbestandteile einer Kosten- und Leistungsrechnung vor. Dazu zählen beispielsweise das Einrichten der erforderlichen Kostenstellen sowie eine verursachungsgerechte Zuordnung der Kosten und Leistungen aus der Buchhaltung zu den eingerichteten Kostenstellen.

1.2.3 Statistik und Planungsrechnung

Die Statistik eines Unternehmens umfasst sowohl finanzielle als auch nicht-finanzielle Daten des Unternehmens. Sie dient insbesondere der vergleichenden Darstellung im Zeitverlauf (innerhalb eines Geschäftsjahres oder im Vergleich mehrerer Geschäftsjahre). Die finanziellen Statistiken betreffen z. B. Entwicklung der liquiden Mittel, des Eigenkapitals oder der Jahresergebnisse. Nicht-finanzielle Daten bilden die Leistungsmengen, z. B. die Entwicklung der Fallzahlen, Case-Mix-Punkte in Krankenhäusern bzw. die Entwicklung von Pflegetagen in Pflegeeinrichtungen, oder die Personaleinsatzzahlen (Vollkräftestatistik) ab. So ist der statistische Datensatz nach § 21 KHEntgG für Krankenhäuser verpflichtend. Dieser beinhaltet insbesondere Angaben zu den vereinbarten und abgerechneten DRG-Fällen, zu der Summe der vereinbarten und abgerechneten Bewertungsrelationen, Angaben betreffend die Anzahl der Ausbildungsplätze und zu den Kosten der theoretischen und praktischen Ausbildung.

Die Planungsrechnung bildet die zukünftigen Erwartungen für die Entwicklung eines Unternehmens vor dem Hintergrund erwarteter Annahmen ab. Sie betrifft einerseits die Planung der wirtschaftlichen Entwicklung eines Unternehmens über mehrere Perioden, deren Inhalt insbesondere die Aufwands- und Ertragsplanung, Bilanzplanung, Liquiditätsplanung (integrierte Finanzplanung) als Bestandteile der finanziellen Planungen, aber auch die Leistungs- und Personalplanung als nicht-finanzielle Planungsinhalte sein sollten; andererseits aber auch die Prognose des voraussichtlichen Ergebnisses eines Geschäftsjahres unter Berücksichtigung der im laufenden Geschäftsjahr schon eingetretenen wirtschaftlichen Entwicklung (Ergebnishochrechnung). Neben der Hochrechnung der Gewinn- und Verlustrechnung kann dies auch die Hochrechnung der Bilanzposten und der Liquidität umfassen. Die Notwendigkeit zur Planung ergibt sich letztendlich aus der Pflicht eines ordentlichen Kaufmanns

• die Zukunft zu gestalten, um Veränderungen vorzunehmen,

• auf eine sich stetig veränderte Umwelt zu reagieren,

• ökonomisch effektiv und effizient zu handeln,

• kontrollieren und frühzeitig gegensteuern zu können,

• den »Stakeholdern« Orientierung und Berechenbarkeit zu geben sowie

• Lern- und Entwicklungsprozesse anzustoßen.

2 Finanzierung von Krankenhäusern

Die Krankenhausfinanzierung in Deutschland ruht auf zwei Säulen: Sie ist grundsätzlich aufgeteilt zwischen den Bundesländern und den Krankenkassen (Sozialleistungsträger). Die Investitionskostenfinanzierung der Krankenhäuser wird im Wege der öffentlichen Förderung durch die Bundesländer getragen, während die laufenden Betriebskosten durch die Krankenkassen finanziert (Duales Finanzierungssystem) werden.

2.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen sind durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vorgegeben. In § 4 KHG ist die »Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser«¹ gesetzlich fixiert. Daran anknüpfend bestimmt das KHG einerseits die Grundsätze der öffentlichen Investitionsförderung (§ 8 ff. KHG) und regelt andererseits den Rahmen zur Finanzierung laufender Betriebskosten (§ 16 ff. KHG). Über entsprechende Ermächtigungsvorschriften werden Einzelheiten der Finanzierung geregelt. Die Regelungen zur Finanzierung von Investitionen finden sich im Wesentlichen in den jeweiligen Landeskrankenhausgesetzen und der Abgrenzungsverordnung. Regelungen zur Finanzierung der laufenden Betriebskosten finden sich in erster Linie im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Wesentliches Merkmal bei der Betriebskostenfinanzierung ist die Tatsache, dass der Staat lediglich den rechtlichen Rahmen vorgibt. Die differenzierte Ausgestaltung des Finanzierungssystems ist der gemeinsamen Selbstverwaltung der Spitzenverbände auf Bundesebene² vorbehalten. Diese beschließen Vereinbarungen, die für alle Krankenhäuser und Krankenkassen bundesweit bindend sind.³ Der Gesetzgeber schaltet sich hier nur dann noch ein, wenn eine Einigung zwischen den Vertragspartnern auf Bundesebene nicht zustande kommt.

Die gesetzlich geregelten Finanzierungsmodalitäten haben Einfluss auf die Rechnungslegung von Krankenhäusern. So regelt die Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern unabhängig davon, ob das Krankenhaus Kaufmann im Sinne des Handelsgesetzbuches ist und unabhängig von der Rechtsform des Krankenhauses (§ 1 Abs. 1 Satz 1 KHBV). Soweit diese Verordnung als Spezialvorschrift nichts anderes vorsieht, bleiben die bestehenden Rechnungs- und Buchführungspflichten insbesondere nach dem Handels- und Steuerrecht jedoch unberührt (§ 1 Abs. 1 Satz 2 KHBV).

Die KHBV als objektbezogene Bilanzierungsvorschrift beinhaltet insbesondere erweiterte Gliederungsvorschriften für die Bilanz, die Gewinn- und Verlustrechnung und den Anhang in Ergänzung zu den handelsrechtlichen Vorschriften. Dies auch vor dem Hintergrund, dass teilweise die handelsrechtlichen Vorschriften für Krankenhäuser aufgrund ihrer Rechtsform (z. B. Verein, Stiftung, KöR) nicht gelten und eine einheitliche Rechnungslegung der Krankenhäuser gewährleistet werden soll.

Wesentlicher Kern der KHBV im Unterschied zu den handelsrechtlichen Regelungen stellt die rechnungslegungsbezogene Abbildung der Finanzierungssystematik der Investitionen dar. Dieses wird durch die besonderen Gliederungsvorschriften der KHBV für die Bilanz, die Gewinn- und Verlustrechnung sowie den Anlagennachweis aber auch in den Ansatzvorschriften deutlich. Während nach handelsrechtlichen Vorschriften grundsätzlich das Anschaffungskostenprinzip vorherrscht, findet in der KHBV eine Durchbrechung dieses Grundsatzes dadurch statt, dass auch das von dritter Seite finanzierte Anlagevermögen vollständig auf der Aktivseite zu erfassen ist. Gleichzeitig wird in Höhe des geförderten Betrags ein Passivposten (Sonderposten aus Fördermitteln) eingestellt. Durch diese Verpflichtung wird dem Grundsatz der vollständigen Erfassung der Vermögenslage Rechnung getragen, da das von Dritten geförderte Anlagevermögen in der Regel im Krankenhaus verbleibt und einen nicht unerheblichen Vermögenswert darstellt.

Die nach der KHBV anzuwendenden Vorschriften lassen sich wie in Tabelle 2.2 gliedern (

Tab. 2.2).

Spezielle Vorschriften nach § 4 Abs. 1 KHBV einschl. der KHBV-Anlagen, insbesondereZusätzlich in § 4 Abs. 3 KHBV aufgeführte HGB-Vorschriften insbesondere zu

Zur vertiefenden Darstellung der Rechnungslegung von Krankenhäusern sei auf das nachfolgende Kapitel verwiesen (

Kap. 3).

2.2 Betriebskostenfinanzierung im Krankenhaus

2.2.1 Umstieg von einem tagesbezogenen auf ein leistungsbezogenes Abrechnungssystem

Bis zum Jahr 2002 wurden die jährlich anfallenden Betriebskosten eines Krankenhauses über tagesgleiche Pflegesätze mit den Kostenträgern (Krankenkassen) abgerechnet. Die tagesgleichen Pflegesätze setzten sich aus einem Basispflegesatz für die Unterkunft und Verpflegung und einem für jede Abteilung gesondert ermittelten Abteilungspflegesatz zusammen. Für jeden Patienten einer Abteilung wurde ein einheitlicher Pflegesatz pro Tag in Rechnung gestellt. Die dadurch erzielte Gesamtvergütung richtete sich daher vornehmlich nach der Länge des Krankenhausaufenthaltes unabhängig von der Qualität der Behandlung und der Kostenintensität der erbrachten Leistung.

Seit 2004 (in 2003 optional) existiert ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen. Die Vergütung bestimmt sich seitdem an der medizinisch erbrachten Leistung und ist fallorientiert, d. h. es werden die Leistungen vergütet, die laut Diagnose zur Behandlung notwendig sind. Die Umstellung des Systems der Abrechnung von tagesgleichen Pflegesätzen hin zu Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups - DRGs) führt dazu, dass nach Beendigung der Übergangsphase (geplant bis 2015) bundesweit für einen Fall grundsätzlich die gleiche Vergütung gezahlt wird, d. h. es gilt der Grundsatz »gleicher Preis für gleiche Leistung«.

Voraussetzung für die Einführung der DRGs waren bundeseinheitlich Vorgaben der Fallgruppen und der Bewertungsrelationen, wobei die Komplexität der Leistung sich in der Höhe der Bewertungsrelation widerspiegeln sollte. Dabei orientierte man sich an bisher international schon eingesetzten Systemen, indem man die grundsätzliche Systematik aus Australien übernahm. Die ursprüngliche Entwicklung des Systems aber auch die jährliche Anpassung und Weiterentwicklung insbesondere aufgrund der medizinischen Entwicklung, der Kostenentwicklung, der Verweildauerkürzungen und der Leistungsverlagerungen zwischen Leistungsbereichen erfolgt im Rahmen der Selbstverwaltung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK).^4,⁵ Für die Anpassung und Pflege der Kodierung, die die Grundlage für die Ermittlung der diagnosebezogenen Fallkonstellationen darstellen, ist das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zuständig.

Für die Abrechnung wird die für die jeweilige diagnosebezogene Fallkonstellation hinterlegte Bewertungsrelation (Menge) mit dem landeseinheitlichen Basisfallwert (Preis) multipliziert. Diese landeseinheitlichen Basisfallwerte sollen sich nach Beendigung der Übergangsphase innerhalb eines Korridors von +2,5% bis −1,02% um den Bundesbasisfallwert bewegen.⁶

Die neue Vergütungsregelung (Fallpauschalen) betraf im ersten Schritt ausschließlich die Leistungen der Akutkrankenhäuser. Ausgenommen waren insbesondere die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen gemäß Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV).⁷ In einem zweiten Schritt sollte das System der Finanzierung über Fallpauschalen auch für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen eingeführt werden (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik – PEPP). Die verpflichtende Einführung war entsprechend dem GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) ab dem 1. Januar 2017 geplant und wurde zusammen mit Anpassungen durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) zu diesem Zeitpunkt auch in Kraft gesetzt⁸. Bis dahin wurden grundsätzlich für diese Einrichtungen, wie auch weiterhin für die »besonderen Einrichtungen«⁹, unverändert tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet.

Im Unterschied zum Akutbereich, in dem pro Fall nur eine Bewertungsrelation zur Abrechnung gelangt, wird bei der zukünftigen Abrechnung im PEPP-System die Vergütung über eine, der diagnosebezogenen Fallkonstellation zugehörige Bewertungsrelation pro Tag (Menge) multipliziert mit der Verweildauer (Menge) und dem Basisentgeltwert (Preis) bestimmt.

Die gesetzlichen Regelungen zu Abrechnung der tagesgleichen Pflegesätze finden sich im Wesentlichen in der Bundespflegsatzverordnung (BPflV), die Regelungen zur fallbezogenen Abrechnungen sind insbesondere im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) niedergelegt. Daneben ist wesentliche Abrechnungsgrundlage die zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene abgeschlossene Fallpauschalenvereinbarung.

In der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV) werden jährlich im Wesentlichen ein Fallpauschalenkatalog sowie Faktoren wie medizinischer Fortschritt, die Kostenentwicklungen, die Verkürzungen der Verkürzungen der Verweildauer, die Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im KHEntgG vorgegeben sind, verbindlich vereinbart.

2.2.2 Vergütung der Krankenhausleistungen nach dem KHEntgG/Entgeltvereinbarung

Ausgangspunkt der Vergütungsabrechnung ist eine Entgeltvereinbarung (§ 11 KHEntgG) zwischen dem jeweiligen Krankenhaus und den Krankenkassen als Kostenträgern (Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG). In dieser wird die Gesamtvergütung auf Grundlage des vereinbarten Leistungsvolumens für ein Kalenderjahr festgelegt (Abrechnungszeitraum). Nach dem Willen des Gesetzgebers soll die Vereinbarung prospektiv getroffen werden (§ 11 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG), jedoch sind Vereinbarungen für das laufende Kalenderjahr zurzeit noch die Regel. Kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle (§ 18a Abs. 1 KHG) auf Antrag einer der Vertragsparteien (§ 13 KHEntgG). Die Vereinbarung wird durch Genehmigungsbescheid der zuständigen Aufsichtsbehörde rechtlich wirksam (§ 14 KHEntgG).

1. Erlösbudget nach § 4 KHEntgG und die zugrundeliegende Summe der Bewertungsrelationen

2. Sonstige Entgelte nach § 6 KHEntgG und deren Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG

3. Zu- und Abschläge nach § 7 Abs. 1 KHEntgG

4. Mehr- und Mindererlösausgleiche

Die Bestandteile sind der Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) nach § 11 Abs. 4 KHEntgG zusammenfassend darzustellen.

Vereinbarung eines Erlösbudgets nach § 4 KHEntgG

Das Erlösbudget setzt sich zusammen aus DRG-Fallpauschalen und bundeseinheitlichen Zusatzentgelten (§ 7 KHEntgG). Die Vergütung für die vereinbarten DRG-Fallpauschalen steht aufgrund der jährlich auf Bundesebene vereinbarten Bewertungsrelationen im Fallpauschalen-Katalog und des jeweils geltenden Landesbasisfallwertes fest. Gleiches gilt für die zusätzlich oder anstatt der DRG-Fallpauschale abrechenbaren bundeseinheitlichen Zusatzentgelte (die Darstellung erfolgt in Abschnitt E 2 der AEB: »Aufstellung der Zusatzentgelte«), deren Preis auf einem auf Bundesebene vereinbarten Zusatzentgelte-Katalog basiert. Für beide Erlöskomponenten ist daher nur die zu erbringende Menge in Form der Summe der Bewertungsrelationen aller Behandlungsfällte (Case-Mix; die Darstellung erfolgt in Abschnitt E1 der AEB: »Aufstellung der Fallpauschalen«) zu verhandeln.¹⁰

Vereinbarung sonstiger Entgelte nach § 6 KHEntgG

Für Leistungen, die noch nicht mit den auf Bundesebene vereinbarten DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden, und für besondere Einrichtungen können die Vertragsparteien fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte vereinbaren.¹¹ Dafür sind krankenhausindividuell neben der Vereinbarung für die zu erbringenden Mengen auch Vereinbarungen über die abzurechnenden Preise zu treffen und eine Erlössumme zu ermitteln. Die Abrechnung erfolgt dann pro Fall (fallbezogene Entgelte) oder pro Tag (tagesbezogene Entgelte). Daneben sind individuell vereinbarte Zusatzentgelte abrechenbar.

Vereinbarung von Zu- und Abschläge nach § 7 Abs. 1 KHEntgG

Neben dem Erlösbudget und sonstiger Entgelte sieht das Finanzierungssystem auch noch die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen vor. Sie sind teilweise bundeseinheitlich festgelegt, teilweise müssen sie gesondert krankenhausindividuell vereinbart werden. Zuschläge dienen in der Regel dazu eine zusätzliche Finanzierung zu gewähren. Dazu zählen z. B. der Ausbildungszuschlag nach § 17 a KHG, der Versorgungszuschlag, der Zuschlag im Rahmen des Hygiene-Förderprogramms oder Zuschlag für besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten. Abschläge dienen dazu Mittel abzuschöpfen, da das Krankenhaus z. B. nicht an der Notfallversorgung teilnimmt oder weil DRG-Daten nicht rechtzeitig übermittelt werden. Die Abrechnung der Zu- und Abschläge erfolgt entweder fallbezogen, tagesbezogen oder als Prozentsatz auf die abgerechneten Erlöse aus der Behandlungsleistung.

Erlösausgleichsmechanismen (Preis- und Mengenausgleich)

Das Finanzierungssystem sieht einen Ausgleichsmechanismus vor für den Fall, dass die in der Entgeltvereinbarung ursprünglich vereinbarten Erlössummen im betreffenden Abrechnungszeitraum nicht tatsächlich umgesetzt werden, d. h. entweder übertroffen oder unterschritten werden. Der Ausgleichsmechanismus dient der Planungssicherheit für beide Vertragsparteien, da dadurch grundsätzlich ein Rahmen für die zu erwartenden Ausgaben der Kostenträger und die zu erwartenden Erlöse der Krankenhäuser festgelegt ist.

Aufgrund der gesetzlichen Vorgabe einer prospektiven Entgeltvereinbarung können Abweichungen zwischen den vereinbarten und den tatsächlich erzielten Erlösen grundsätzlich nur durch ein Abweichen in der Menge verursacht sein, da im Falle einer prospektiven Vereinbarung sämtliche abzurechnenden Preiskomponenten zu Beginn des Abrechnungszeitraums aufgrund der Vereinbarungen auf Bundesebene (Entgeltkataloge) und Landesebene (Basisfallwerte) bereits feststehen. Zusätzlich sind die krankenhausindividuellen Entgelte in der jeweiligen Entgeltvereinbarung für das einzelne Krankenhaus festgelegt. Als Variable bliebe somit nur noch die Menge. Da die Entgeltvereinbarungen jedoch in der Regel erst während des jeweiligen Abrechnungszeitraums geschlossen werden und auch eine unterjährige Änderung des Landesbasisfallwertes (so letztmals 2012) nicht auszuschließen ist, sind Abweichungen zwischen den vereinbarten und den tatsächlich erzielten Erlösen durchaus auch preisbedingt möglich. Auch können z. B. zu spät vereinbarte bundeseinheitliche Entgeltkataloge für Fallpauschalen oder Zusatzentgelte dazu führen, dass ein Preisausgleich notwendig wird.

Gegenstand der Ausgleichsermittlung ist der Gesamtbetrag der Erlöse nach § 4 Abs. 3 KHEntgG. Dieser setzt sich zusammen aus dem Erlösbudget für die DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte und der Erlössumme der sonstigen Entgelte.

Da der Gesetzgeber bei der Ermittlung des Mengenausgleichs davon ausgeht, dass die in der Entgeltvereinbarung festgelegten Preise auch abgerechnet worden sind, ist systematisch der Preisausgleich (§ 15 Abs. 3 KHEntgG) vor dem Mengenausgleich (§ 4 Abs. 3 KHEntgG) durchzuführen.

Die ermittelten Preis- und Mengenausgleiche werden in Form eines prozentualen Zu- oder Abschlags auf die abgerechneten Erlöse im Rahmen der nachfolgenden Entgeltvereinbarung berücksichtigt (§ 5 Abs. 4 KHEntgG).¹²

Ermittlung des Preisausgleichs nach § 15 Abs. 3 KHEntgG

Ein Preisausgleich ist grundsätzlich dann durchzuführen, wenn die Entgeltvereinbarung unterjährig geschlossen wird. Ziel ist es, das Krankenhaus so zu stellen, als wäre eine prospektive Entgeltvereinbarung (

Anhang 1.1) getroffen worden. Der Ausgleichssatz beträgt somit 100%. Die Ausgleichsermittlung erfolgt nach Abschluss des jeweiligen Abrechnungszeitraums. Bei unterjähriger Entgeltvereinbarung erfolgt die Ermittlung des Preisausgleichs schon für den laufenden Abrechnungszeitraum bis zum Zeitpunkt der Vereinbarung.

Im ersten Schritt sind für die Berechnung des Preisausgleichs die Erlöse zu ermitteln, die erzielt worden wären, wenn die der Entgeltvereinbarung (

Anhang 1.2) zugrundeliegenden Preise von Beginn des Abrechnungszeitraums an abgerechnet worden wären (»Fiktive Erlöse«). Dafür werden die tatsächlich erzielten Leistungsmengen (Case-Mix-Punkte) mit den vereinbarten Preisen bewertet.

Zur Ausgleichsermittlung werden in einem nächsten Schritt die so ermittelten Fiktiven Erlöse den tatsächlichen Erlösen aus der Finanzbuchhaltung gegenübergestellt. Liegt die Summe der Fiktiven Erlöse unterhalb der Summe der tatsächlichen Erlöse findet ein Ausgleich zugunsten des Krankenhauses statt, d. h. das Krankenhaus erwirbt einen Ausgleichsanspruch gegenüber den Kostenträgern. Im umgekehrten Fall findet ein Ausgleich zu Lasten des Krankenhauses statt.

Ermittlung des Mengenausgleichs nach § 4 Abs. 3 KHEntgG

Grundlage für die Ermittlung des Mengenausgleichs bilden die Fiktiven Erlöse aus dem Preisausgleich, wodurch mögliche Preiseffekte keine Relevanz mehr haben. Ziel ist es, Mengenüber- und -unterschreitungen insgesamt durch Vergleich der tatsächlich erbrachten mit den vereinbarten Leistungsmengen zumindest teilweise auszugleichen.

Ergibt sich aus dem Vergleich, dass der Gesamtbetrag der Fiktiven Erlöse unterhalb des Gesamtbetrags der Erlöse laut Entgeltvereinbarung liegt (Mindererlöse), d. h. die erbrachte Leistung unterhalb der vereinbarten liegt, so erwirbt das Krankenhaus einen Ausgleichsanspruch. Im umgekehrten Fall (Mehrerlöse) ergibt sich eine Ausgleichsverpflichtung gegenüber den Kostenträgern.

Die Ausgleichssätze beim Mengenausgleich liegen immer unter 100%. Sie sind so ausgestaltet, dass Anreize gesetzt werden, die vereinbarten Leistungsmengen zu erreichen. Das führt dazu, dass die Ausgleichssätze bei Mehrerlösen tendenziell an die 100% heranreichen, während die Ausgleichssätze bei Mindererlösen tendenziell gegen 0% streben. Der hohe Ausgleichsatz bei Mehrerlösen und damit auch die sich ergebende Rückzahlungsverpflichtung gegenüber den Kostenträgern, führt im Ergebnis dazu, dass die Krankenhäuser bei Überschreitung der vereinbarten Leistungsmengen in der Regel die entstandenen variablen Kosten nicht vollständig finanzieren können. Auf der anderen Seite birgt der geringe Ausgleichssatz bei Mindererlösen die Gefahr, dass für das Krankenhaus zumindest teilweise die Finanzierung der fixen Kosten ausbleibt. Die Vereinbarung von krankenhausindividuellen Ausgleichssätzen, abweichend von den gesetzlich fixierten, sind im Rahmen der Entgeltvereinbarungen möglich. So wird in der Praxis oft ein Mindererlösausgleich von 0% vereinbart, um die Vereinbarung von Leistungssteigerungen bei den Kostenträgern durchzusetzen.

Eine Beispielrechnung zu den Ausgleichen nach § 15 Abs. 3 KHEntgG (Preisausgleich) und § 4 Abs. 3 KHEntg (Mengenausgleich) enthält Anlage 1.

2.2.3 Vergütung der Krankenhausleistungen nach der BPflV – Pflegesatzvereinbarung

Nach der Bundespflegesatzverordnung werden die Leistungen der Krankenhäuser vergütet, die nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind (§ 1 BPflV). Dabei gelten als Krankhaus insbesondere auch die Einrichtungen¹³ nach der Psych-PV, d. h. psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen.

Somit werden bis zur Umstellung auf das neue pauschalierende Entgeltsystem PEPP die Leistungen dieser Einrichtungen im Rahmen der Vorschriften der BPflV¹⁴ über tagesgleiche Pflegesätze vergütet. Dieses war vor der Umstellung auf das DRG-System auch die gängige Abrechnungsform für die Akutkrankenhäuser.

Vertragliche Grundlage für die Abrechnung stellt eine prospektiv getroffene schriftlich verfasste Pflegesatzvereinbarung (§ 17 BPflV a. F.) zwischen dem Krankenhaus als Leistungserbringer und den Krankenkassen als Kostenträgern (Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 KHG) dar. In dieser regeln die Vertragsparteien das Budget sowie Art, Höhe und Laufzeit der tagesgleichen Pflegesätze sowie die Berücksichtigung der Ausgleiche und Berichtigungen nach der BPflV. Kommt eine Pflegesatzvereinbarung nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle (§ 18a Abs. 1 KHG) auf Antrag einer der Vertragsparteien (§ 19 BPflV a. F.). Die Pflegesatzvereinbarung wird durch die Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam (§ 20 BPflV a. F.)

Gesamtbetrag für die Erlöse nach § 6 Abs. 1 BPflV a. F.

Das vereinbarte Gesamtbudget (Gesamtbetrag für die Erlöse nach § 6 Abs. 1 BPflV a. F.) basiert auf dem um Ausgleiche und Berichtigungen bereinigten Gesamtbudget des Vorjahres, welches fortgeschrieben wird. Bei der Fortschreibung finden z. B. Berichtigungen für Vorjahre (§ 6 Abs. 2 BPflV a. F.), der Veränderungswert¹⁵, aber auch Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder Kapazitätsveränderungen (§ 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV a. F.) Berücksichtigung. Der so ermittelte Gesamtbetrag für die Erlöse (Obergrenze) wird zusätzlich um Ausgleiche und Berichtigungen für das Vorjahr und ggfs. das Abrechnungsjahr ergänzt und dann unter Berücksichtigung der voraussichtlichen Pflegetage auf tagesgleiche Pflegesätze (Basispflegesatz für den stationären und teilstationären Bereich sowie Abteilungspflegesatz; § 13 BPflV a. F.) aufgeteilt.

Erlösausgleichsmechanismen (Preis- und Mengenausgleich)

Auch in der Finanzierungssystematik tagesgleicher Pflegesätze sieht der Gesetzgeber Ausgleichsmechanismen für den Fall vor, dass das im Abrechnungszeitraum erlöste Gesamtbudget nicht mit dem ursprünglich vereinbarten Gesamtbudget übereinstimmt.

Grundsätzlich unterscheidet man auch in diesem System zwischen dem Preisausgleich (§ 21 Abs. 2 BPflV a. F.) und dem Mengenausgleich (§ 12 Abs. 2 BPflV a. F.). Die Notwendigkeit eines Preisausgleichs kann sich daraus ergeben, dass die tagesgleichen Pflegesätze zu Beginn des Abrechnungszeitraums noch nicht feststanden und daher die im vorherigen Abrechnungszeitraum geltenden tagesgleichen Pflegesätze¹⁶ weiterberechnet wurden. Die Notwendigkeit eines Mengenausgleichs ergibt sich dann, wenn die tatsächlich im Abrechnungszeitraum erbrachte Menge nicht mit der in der Pflegesatzvereinbarung vereinbarten Menge übereinstimmt.

Die Ermittlung der Preis- und Mengenausgleiche folgt grundsätzlich der Methodik der Ausgleichsermittlung im Rahmen der Vergütung der Krankenhausleistungen nach KHEntgG. Systematisch ist die Ermittlung des Preisausgleichs Grundlage für die Ermittlung des Mengenausgleichs.

Die ermittelten Preis- und Mengenausgleiche werden in der Regel über das Budget des folgenden Pflegesatzzeitraums¹⁷ vergütet. Die Ausgleiche erhöhen oder vermindern das Gesamtbudget und wirken somit erhöhend oder vermindernd auf die im nächsten Abrechnungszeitraum geltenden tagesgleichen Pflegesätze.

Ermittlung des Preisausgleichs nach § 21 Abs. 2 BPflV a. F.

Ziel des Preisausgleiches ist es, das Krankenhaus so zu stellen, als wäre eine prospektive Pflegesatzvereinbarung getroffen worden. Der Ausgleichssatz beträgt somit auch hier 100%. Die Ausgleichsermittlung erfolgt nach Abschluss des jeweiligen Abrechnungszeitraums.¹⁸

Im ersten Schritt sind für die Berechnung des Preisausgleichs die Erlöse zu ermitteln, die erzielt worden wären, wenn die der Pflegesatzvereinbarung zugrundeliegenden Preise von Beginn des Abrechnungszeitraums an abgerechnet worden wären (»Fiktive Erlöse«). Dafür werden die tatsächlich erzielten Leistungsmengen (tatsächlich geleistete Pflegetage oder Berechnungstage) mit den vereinbarten Preisen (vereinbarte tagesgleiche jahresdurchschnittliche Pflegesätze) bewertet.

Ermittlung des Mengenausgleichs nach § 12 Abs. 2 BPflV a. F.

Grundlage für die Ermittlung des Mengenausgleichs bilden die Fiktiven Erlöse aus dem Preisausgleich. Ziel ist es, die Belegungsabweichungen, d. h. Mengenüber- und -unterschreitungen, insgesamt durch Vergleich der tatsächlich erbrachten mit den vereinbarten Leistungsmengen zumindest teilweise auszugleichen.

Ergibt sich aus dem Vergleich, dass der Gesamtbetrag der Fiktiven Erlöse unterhalb des Gesamtbetrags für die Erlöse laut Pflegesatzvereinbarung liegt (Mindererlöse), d. h. die erbrachte Leistung unterhalb der vereinbarten liegt, so erwirbt das Krankenhaus einen Ausgleichsanspruch. Im umgekehrten Fall (Mehrerlöse) ergibt sich eine Ausgleichsverpflichtung gegenüber den Kostenträgern.

Der Ausgleichssatz bei den durch die abweichende Belegung entstandenen Mindererlösen liegt bei 20%. Mehrerlöse werden bis zur Höhe von 5% zu 85% ausgeglichen, darüber hinaus gilt ein Ausgleichssatz von 90%. Die Vereinbarung von anderen Ausgleichssätzen, abweichend von den gesetzlich fixierten, ist im Rahmen der individuellen Pflegesatzvereinbarung möglich.

Nachfolgende Abbildung gibt eine Übersicht über die seit 2010 geltenden gesetzlichen Ausgleichssätze für die Mengenausgleiche. Individuelle Abweichungen zu den gesetzlichen Ausgleichssätzen im Rahmen der Entgelt- und Budgetvereinbarungen sind jedoch nicht unüblich:

Eine Beispielrechnung zu den Ausgleichen nach § 21 Abs. 2 BPflV a. F. (Preisausgleich) und § 12 Abs. 2 BPflV a. F. (Mengenausgleich) enthält Anlage 1.4.