Los coeditores están muy agradecidos a la Sociedad Internacional de Psiquiatría Deportiva y a la Sección de Psiquiatría del Ejercicio Físico y del Deporte de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Ambas organizaciones respaldaron este trabajo y apoyaron su proyecto proporcionando como autores de los capítulos a muchos de los expertos en psiquiatría deportiva más destacados a nivel mundial. Nos gustaría también dar las gracias a todos los deportistas, que en todo el mundo dan tanto de sí buscando y siendo modelos de la excelencia.
Eric D. Morse
Carolina Performance, North Carolina State University, EE. UU.
PUNTOS CLAVE
• Una normativa dura, clara y aplicable de controles antidopaje con pruebas frecuentes y aleatorias reduciría el consumo de sustancias1 por los deportistas.
• La valoración por psiquiatras deportivos de los controles antidopaje que hayan resultado positivos y el tratamiento de desórdenes de consumo de sustancias y de enfermedades mentales que se desarrollen paralelamente ayudaría a los deportistas a seguir rindiendo al máximo nivel.
• Cuanto más está en juego, mayor es el riesgo de dopaje y el consumo de sustancias potenciadoras del rendimiento, y mayor la necesidad de que los psiquiatras deportivos trabajen con los deportistas.
A pesar del riesgo de las consecuencias negativas de pérdida de rendimiento, sueldo y becas, los deportistas de élite parecen utilizar la mayoría de las sustancias a niveles mucho más altos que las personas de la población general de la misma edad que no son deportistas [1-10]. Los niveles pueden ser más bajos en determinados deportes, grupos étnicos y nacionalidades [7, 11]. Al hacer una comparación de los datos estadísticos de 2005 a 2009 de la Asociación Nacional de Deporte Universitario (NCAA, por sus siglas en inglés), había una caída en el consumo declarado de anfetaminas (3,7 % de los deportistas universitarios estadounidenses declaraban haberlas utilizado), efedrina (0,9 %), esteroides anabólicos (0,6 %), y un aumento del cannabis (22,5 % afirmó haberlo usado), cocaína (1,8 %), opiáceos (3,3 %), alcohol (83,1 %) y borracheras (38,8 %) [12]. Aunque a veces se usan en un principio para mejorar el rendimiento, muchas de estas sustancias pueden convertirse en el pasaporte para el consumo de otras drogas. Existe ciertamente el riesgo de una «acumulación de estimulantes» (bebidas energéticas, aminoácidos excitantes, cafeína, nicotina, efedrina y anfetaminas) que puede dar lugar a combinaciones «estimulante-relajante» (añadiendo a los estimulantes cannabis, alcohol o somníferos) [4]. Los psiquiatras deportivos tienen que conocer estas combinaciones y patrones de consumo entre los deportistas para evitar activarlos. Los psiquiatras deportivos tienen que poder hacer análisis de orina antidopaje a sus deportistas con el fin de usarlos para el diagnóstico, de tal forma que no lleve a ningún tipo de consecuencia negativa y que estimule el tratamiento y la asistencia en lugar de castigos o sanciones. Nuestros deportistas de élite son modelos de comportamiento para nuestros jóvenes, de modo que crear programas de prevención e intervención para reducir el consumo de sustancias puede tener un efecto significativo en el consumo de sustancias en general.
Los deportistas usan sustancias con frecuencia como ayuda objetiva o subjetiva para su rendimiento. McDuff enumera las razonas más comunes del consumo inicial de sustancias por los deportistas: para encajar bien, para estimular la confianza en sí mismos, para producir placer, para evadirse de los problemas y para divertirse. Entre las razones para su uso continuado estarían: el alivio del estrés, la dependencia psicológica, la reducción de emociones negativas y la tolerancia/abstinencia [4]. Según la experiencia de este autor y de otros, una de las principales razones por las que los deportistas usan sustancias es para conseguir un «subidón». Analizar las razones de cada deportista en concreto puede ayudar a diseñar un plan de tratamiento. Es vital promover nuevos mecanismos para hacer frente a las situaciones que no sea el consumo de sustancias.
Reforzar el rendimiento con sustancias puede significar hacerse más grande, fuerte o rápido. Para algunos deportistas, las sustancias son para adelgazar o para mejorar la atención. Calmar el dolor con opiáceos puede conducir a una adicción yatrógena. Algunos deportistas compiten utilizando opiáceos. Un reciente estudio del Instituto Nacional para el Abuso de las Drogas y la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL, por sus siglas en inglés) realizado en 644 antiguos jugadores de la NFL mostró que el 52 % utilizaba calmantes para el dolor durante el juego. De esos jugadores, el 63 % recibía la medicación de fuentes no médicas; el 15 % de los jugadores ya retirados siguen haciendo un mal uso de los calmantes [5].
El consumo de sustancias para celebrar victorias o consolarse de las derrotas puede hacerse de manera individual o en equipo. En los deportes individuales en concreto, los deportistas individuales pueden afrontar el estrés de ganar (y de expectativas más altas) o perder (y de la decepción) con sustancias. Parece que en muchas sociedades se considera aceptable celebrar una victoria difícil con alcohol, como se ve claramente en muchos anuncios de televisión relacionados con el deporte. Los equipos y deportistas vencedores abren botellas de champán y se duchan con él unos a otros para celebrarlo. Cuando el consumo de sustancias forma parte de la cultura de equipo mediante la presión de los compañeros, las novatadas o incluso como parte del proceso de reclutamiento o contratación, puede propagarse de una clase a otra o de los profesionales veteranos a los nuevos.
De todos los retos a los que se enfrentan los deportistas, dejar su carrera atlética se encuentra a buen seguro entre los más difíciles [13]. Cuando los deportistas se dan cuenta de que ya no les es posible participar en deportes profesionales, pueden ser reacios a renunciar a su identidad de deportista. Para muchos deportistas cuya identidad se ha forjado en la participación en competiciones atléticas, la sola idea de una vida sin deporte puede ser intimidatoria. Es habitual que los deportistas que se encuentran en la fase terminal de su carrera afronten la ansiedad y el miedo recurriendo a diversas sustancias [14]. Una retirada inesperada y prematura debida a una lesión, a un rendimiento académico insuficiente o a haber dado positivo en análisis antidopaje son un reto mayor aún y pueden llevar a un mayor consumo de sustancias. Un dolor físico no resuelto puede conducir también al consumo de sustancias. La pérdida de identidad y el quedarse anclado en el pasado son cosas que pueden verse en las reuniones y ceremonias de exalumnos, así como en visitas inesperadas frecuentes a la sala de entrenamiento incluso mucho después de haber puesto fin a su carrera profesional. El consumo de sustancias en estas situaciones puede llegar al máximo. Los psiquiatras deportivos tienen que vigilar, prevenir y tratar a sus deportistas de estos episodios tan habituales. A los deportistas no les suele gustar hablar sobre qué harían si su carrera acabase al día siguiente, pero hablar sobre el tema y elaborar un plan B puede ayudar a prevenir comportamientos inadaptados en el futuro y debería formar parte del trabajo del psiquiatra deportivo.
La mayoría de los deportistas, en un momento u otro, se preocupa por el control del peso para mejorar su rendimiento, entrar en determinadas categorías de peso o tener una apariencia atractiva a los ojos de los jueces [15]. Para algunos, el foco en el control del peso llega a ser obsesivo y surgen trastornos de hábitos alimentarios.
Así como el hacer un uso indebido de sustancias como pastillas dietéticas o laxantes es típico de los trastornos alimentarios, en algunos deportistas puede aparecer un trastorno paralelo por consumo de sustancias [16]. La sospecha de un trastorno alimentario debería ser motivo para un análisis de orina antidopaje, dentro de la normativa de control antidopaje deportivo. Aunque hay un predominio de trastornos alimentarios relacionados con cada deporte, no debería considerarse a ningún individuo ni a ningún deporte exento de la posibilidad de sufrir un trastorno alimentario. Los esteroides anabólicos pueden usarse para recortar y reducir la grasa corporal, o para ganar músculo y peso. Algunos deportistas utilizan cannabis para mejorar su apetito y ganar peso para su deporte.
Los deportistas pueden utilizar sustancias buscando el efecto de mejorar el rendimiento. Cuando los psiquiatras deportivos hablan de sustancias potenciadoras del rendimiento, podríamos pensar en esteroides anabólicos y estimulantes. Sin embargo, los deportistas pueden ver cierta mejoría inicial de su juego recurriendo al alcohol, el cannabis o las benzodiazepinas si tienen demasiada energía o tienen dificultad regulando la intensidad a la hora de competir. Pueden combinar excitantes (esteroides, estimulantes o cocaína) con sedantes (alcohol, benzodiazepinas o cannabis), al seguir usando sustancias y requiriendo ayuda con el insomnio o la fatiga resultantes. El consumo o abuso continuados pueden llevar a una dependencia o a una caída del rendimiento. La tolerancia va aumentando y hace falta consumir dosis más altas para conseguir el mismo efecto de rendimiento o de euforia. A los deportistas les puede ser difícil decidir si el consumo continuado es por razones de mejora del rendimiento o para relajarse y afrontar la bajada de rendimiento. El consumo de sustancias suele incrementarse fuera de temporada y en los días de descanso [5].
Los deportistas, preparadores, entrenadores, asesores o directivos pueden pedir a los psiquiatras deportivos que receten determinada medicación para la mejora del rendimiento a los deportistas. Lo importante es que un testaje, diagnóstico y plan de tratamiento adecuados, así como la prescripción de la medicación apropiada para la enfermedad mental de que se trate, no deben ser considerados como medidas para mejorar el rendimiento, sino como medidas para hacerlo posible [17]. Los psiquiatras deportivos ayudan a los deportistas a volver a su nivel de funcionamiento y rendimiento anterior mediante el uso de mediación psiquiátrica. No obstante, los psiquiatras deportivos tienen que saber qué medicamentos psiquiátricos están en la lista de medicamentos prohibidos en el deporte en el que compita el paciente (especialmente estimulantes, modafinilo y betabloqueantes), y si es apropiada la prescripción de uno de estos medicamentos, remitir la documentación pertinente para las Autorizaciones de Uso Terapéutico (AUT) de los principales deportes profesionales y olímpicos [18]. La NCAA también tiene unas normas determinadas [19]. La medicación para el tratamiento de adicciones, como la metadona o la buprenorfina, también pueden estar en algunas listas de medicamentos prohibidos.
Los deportistas con traumatismo craneoencefálico (TCE) son más sensibles a los efectos tóxicos de las sustancias y pueden acabar teniendo problemas con mayor facilidad debido a los efectos desinhibidores del daño cerebral. Las deficiencias cognitivas pueden hacerse más pronunciadas. Los deportistas con síntomas o síndromes postraumáticos pueden tener que recurrir a sustancias que les ayuden a soportar los dolores de cabeza y la frustración de no poder seguir con la práctica o la competición. El riesgo de suicidio puede multiplicarse cuando se combinan sustancias con el traumatismo cerebral. Los deportistas con traumatismo cerebral pueden volverse más impulsivos, tener una mayor inestabilidad emocional, tener una menor reserva cognitiva y necesitar más tiempo para limpiar su organismo de cualquier tipo de sustancias, en especial de las benzodiazepinas de efecto prolongado, que les puede haber recetado para dormir algún médico.
Antes de un análisis de orina antidopaje, o independientemente de éste, ¿cómo pueden reconocer los psiquiatras deportivos el consumo de sustancias por los deportistas? Antes de nada, los psiquiatras deportivos podrían no reconocer el consumo de sustancias a no ser que pregunten directamente. Otros miembros del equipo de medicina deportiva podrían no sentirse cómodos o no tener suficiente preparación para hacer las preguntas pertinentes. Hacer preguntas de respuesta sí/no, como «¿Bebes alcohol?», suelen traer consigo un rápido «No» del deportista. Sin embargo, preguntar «¿Cuánto alcohol bebes en una semana normal?» suele tener como respuesta un número determinado de bebidas. Cuando la respuesta es «cero», el psiquiatra deportivo debería investigar por qué no bebe el deportista. Habría que hacer luego el mismo tipo de preguntas sobre a otras sustancias de uso habitual –estimulantes, cannabis, esteroides anabólicos, cocaína, etc., dependiendo del lugar y de las sustancias que tengan mayor difusión en esa zona o campus–. Para averiguar qué otras sustancias son populares en su zona o campus, el psiquiatra deportivo podría preguntar sencillamente: «¿Qué suelen utilizar tus compañeros de equipo?».
Aparte de las respuestas a las preguntas directas, el hecho de que algún estudiante tenga dificultades a la hora de presentarse con puntualidad en los entrenamientos, en la sala de estudio o en clase podría ser un indicio de problemas de consumo de sustancias. Podría haber una caída en su rendimiento académico o deportivo. Son comunes también comportamientos extraños o cambios de actitud o de ética laboral. A veces la intoxicación por el consumo de sustancias es más obvia que el cese de su consumo. En la tabla 1.1 enumeramos signos y síntomas más concretos del consumo de sustancias.
Para las universidades y para los equipos, una buena normativa de prevención del consumo de sustancias y de controles antidopaje permitirá controles antidopaje justificados. Descubrir algunos de los indicios que hemos mencionado antes debería llevar inmediatamente a alguien a pedir un control antidopaje. Una buena estrategia de prevención del consumo de sustancias y de controles antidopaje no está diseñada para castigar al deportista, sino para ayudarle a recibir la ayuda que necesite. Debería ponerse el acento en el tratamiento y en la educación en lugar de en las suspensiones o expulsiones temporales. Debería haber una «pista de tratamiento» que ayudase al deportista que hubiese dado positivo en los test a volver al juego lo antes posible si se somete a las recomendaciones de tratamiento.
Los psiquiatras deportivos pueden ser requeridos para valorar e intervenir cuando un deportista da positivo en un control antidopaje aleatorio de un equipo, de una universidad, de la NCAA o de la liga profesional. Los equipos, universidades o ligas deben tener una normativa clara y justa de control antidopaje que permita la valoración, el tratamiento y el establecimiento de las consecuencias oportunas y aplicables de los controles que den positivo sin que haya margen para excepciones para los deportistas de mayor talento en aquellos deportes que generan dinero o para preparadores influyentes. La mejor disuasión del consumo de sustancias en el deporte son los análisis de orina antidopaje, que sean frecuentes, de gran precisión, cumplidos con todo rigor y de carácter verdaderamente aleatorio. Hay que hacer también controles de agentes enmascarantes. Si los deportistas saben que van a tener que pasar un control y que se les puede suspender temporalmente si dan positivo, es mucho más probable que no usen sustancias. Si los deportistas piensan que sus padres, agentes o preparadores pueden rebatir los resultados y que acaben siendo anulados, es más probable que las usen.
No es infrecuente que los deportistas nieguen cualquier consumo de sustancias, a pesar de la confirmación espectroscópica masiva de su análisis de orina antidopaje. El deportista puede estar en la fase de precontemplación, la fase anterior a decidir cambiar, y puede que no esté interesado en un tratamiento o en una intervención en su consumo de sustancias. Un buen psiquiatra deportivo puede usar técnicas de entrevista motivacionales en este tipo de circunstancias. Puede aceptar no estar de acuerdo con el deportista, apañárselas con la resistencia y hacer lo más que se pueda del tratamiento requerido. Discutir algunas de las razones por las que el deportista utiliza la sustancia elegida puede ser útil. Señalar los pros y los contras del uso que hace el deportista de las sustancias, y las discrepancias entre la dirección en la que quiere ir el deportista en la vida y cómo puede afectar a ese sueño el uso continuado de esa sustancia puede hacer que el deportista entre en las fases de cambio; desde la duda inicial y barajar la necesidad de cambio (fase de precontemplación), pasando por pensarlo en serio (fase de contemplación) y prepararse, hasta actuar y luego pasar a una fase de mantenimiento [20].
Cuando el deportista es incapaz de reducir el consumo de sustancias, tiene síntomas de síndrome de abstinencia al no usarlas, desarrolla tolerancia a ellas, sigue usándolas aun conociendo sus riesgos, dedica más y más tiempo a usar o buscar sustancias, usa sustancias para evadirse de sus responsabilidades o aumenta con el tiempo la cantidad que usa, entonces debería pensarse en un serio trastorno por consumo de sustancias [21]. Deberían descartarse otros trastornos por consumo de sustancias, ya que los deportistas pueden utilizar sedantes como el alcohol o benzodiazepinas para contrarrestar los efectos de los estimulantes, como vimos antes.
Aparte de la entrevista motivacional, hay otras modalidades de tratamiento que pueden ser útiles, como el programa de 12 pasos, la terapia cognitiva del comportamiento/prevención de recaída y la terapia de red (network therapy, en inglés). La preocupación por confidencialidadla confidencialidad hace más difícil el convencer a la mayoría de los deportistas a ir a una reunión de terapia de 12 pasos (Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos). Como los deportistas tienen mucho que perder si vuelven a dar positivo en los controles, tienden a estar dispuestos a intentar intervenciones farmacológicas (disulfiram, acamprosato, naltrexona, buprenorfina, etc.). La coincidencia de una adicción con una enfermedad mental suele ser la norma en lugar de una excepción. Debe tratarse esa patología mental coincidente con la adicción.
Se recurre a psiquiatras deportivos para hacer intervenciones en equipos cuando los directivos o los preparadores descubren un consumo de sustancias que se ha generalizado. Cuando se los llama, los psiquiatras deportivos tienen que estar familiarizados con las sustancias que se estén usando, la normativa de controles antidopaje, quiénes son los cabezas del equipo, qué actitud tienen los preparadores hacia al consumo de sustancias, y qué se espera de sus servicios. Las actitudes permisivas tienen que cambiar. Cuando el consumo de sustancias forma parte de la cultura de equipo mediante la presión de los compañeros, las novatadas o incluso como parte del proceso de reclutamiento o contratación, la intervención es necesaria a nivel de equipo. Los deportistas, preparadores, directivos y a veces los deportistas en formación tienen que ser todos iguales ante las normas de consumo de sustancias y lo que el equipo espera de ellos. Los compañeros de equipo tienden a usar sustancias juntos. El propio equipo puede tener que redactar su propia normativa de uso de sustancias para establecer nuevas normas. Es posible que se requieran más sesiones para comprobar el progreso, y el trabajo ha de establecerse firmemente al principio de la sesión para mantener el cambio de la cultura de equipo.
Las universidades varían mucho a la hora de hacer o no controles antidopaje aparte de los llevados a cabo por la NCAA u otras organizaciones deportivas universitarias nacionales y también a la hora de ofrecer u ordenar o no tratamientos. Las distintas ligas profesionales tienen distintos índices de consumo de sustancias y normativas de uso de sustancias diferentes. Algunas obligan a un tratamiento, mientras que otras se basan en suspensiones y expulsiones temporales y no ofrecen ningún tratamiento. Algunos equipos profesionales hacen controles antidopaje adicionales aparte de los que hace la liga para poder detectar a los deportistas en riesgo y acto seguido poder ofrecerles un tratamiento. Algunos equipos cambian a algunos de sus deportistas que han dado positivo en los controles basándose en que lo más probable es que su rendimiento deportivo decaiga debido al consumo continuado de sustancias. La mayoría de las carreras deportivas universitarias y profesionales son relativamente cortas y se acortan aún más cuando surgen dificultades con de consumo de sustancias. Cuanto más dinero hay en juego en un determinado deporte, más fuertes son las apuestas y mayores suelen ser a veces los recursos, para bien o para mal, que se ponen al servicio del deportista. Cuanto más dinero gana el deportista, más puede permitirse drogas de diseño, agentes enmascarantes y esteroides anabólicos de última generación que pueden pasar inadvertidos en los análisis de orina antidopaje estándar. Estos deportistas tienen también más posibilidades de intentar hacer trampa con el uso del dopaje de formas que empiezan ahora a conocerse, como por ejemplo el dopaje genético.
El cannabis (marihuana) tiene una vida media en la orina relativamente larga. Un usuario asiduo y diario podría seguir dando positivo en los controles hasta dos meses después. El cannabis es lipofílico, lo cual quiere decir que su vida media puede ser más corta en los deportistas de élite con menor grasa corporal. Algunos deportistas usan cannabinoides sintéticos (por ejemplo, el K2 o Spice) para evitar la detección en los análisis de orina antidopaje. La NCAA y varias ligas profesionales han prohibido el cannabis por motivos legales y de seguridad. Algunos deportistas, preparadores y directivos tienen una actitud permisiva hacia el cannabis. La potencia del cannabis actual es significativamente mayor que la de aquél de hace 20 o 30 años. El uso del cannabis se ha venido asociando al síndrome amotivacional, al pánico, la depresión y la psicosis. Debido a su larga vida media y su uso relativamente frecuente, suele recurrirse a los psiquiatras más por los resultados positivos en los análisis de orina antidopaje específicos de cannabis que por los de otras sustancias. Un estudio de caso que ofrecemos más adelante en este capítulo muestra a un deportista que tenía dificultades con el cannabis.
Las anfetaminas se han venido usando en el deporte para mejorar el rendimiento desde los años cuarenta del siglo XX [22]. Es posible que los deportistas reconozcan y busquen los efectos potenciadores del rendimiento de los estimulantes, que son los primeros fármacos elegidos para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Es muy fácil buscar y memorizar los criterios de diagnóstico del TDAH con la intención de que a uno le receten estimulantes para mejorar el rendimiento. Cuando se prescriben para casos documentados de TDAH, los estimulantes pueden servir para posibilitar el rendimiento, no para potenciarlo. La prescripción de estimulantes sólo para potenciar el rendimiento debe considerarse una transgresión de dopaje y contraria a la ética, y debería reprenderse al psiquiatra deportivo en cuestión. Parte de la presión externa para diagnosticar un TDAH y tratarlo agresivamente puede venir de los preparadores, los entrenadores, los instructores, el equipo académico o los directivos deportivos. El psiquiatra deportivo podría dejarse llevar, querer sentirse parte del equipo y tratar al deportista antes de realizar los análisis oportunos. El deportista podría estar al borde de no ser apto académicamente o sentir presión de su red de apoyo para empezar a usar estimulantes lo antes posible. Podría tener miedo de perder su beca o su carrera universitaria. Los deportistas profesionales pueden pensar que si no rinden al máximo pueden perder partidos, contratos o respaldo económico. Los gerentes, entrenadores, médicos deportivos o preparadores pueden sentir la necesidad de que se diagnostique y trate de TDAH a su deportista lo antes posible. Un volumen significativo de anfetaminas que se prescriben a los estudiantes universitarios acaba siendo vendido ilegalmente en los campus universitarios por las personas a las que se les habían recetado. Algunos deportistas comparten con los compañeros de equipo los estimulantes que se les han prescrito. Cuando éste responde bien al estimulante, el compañero de equipo puede pensar que probablemente tiene también un TDAH. Empezar por formas farmacéuticas de liberación extendida para TDAH legítimos reducirá la probabilidad de que se abuse de ellas con fines de potenciación de rendimiento, adicción o distracción.
Los deportistas usan ahora bebidas energéticas siguiendo un patrón similar al de las anfetaminas. Los deportistas pueden ingerir efedrina, pseudoefedrina, sinefrina, fenilpropanolamina, nicotina, aminoácidos excitantes, ginseng y cafeína de dosis alta. Los deportistas pueden pedir modafinilo y armodafinilo directamente. Se pueden obtener fácilmente en farmacias de Internet y no se detectan en controles de orina antidopaje estándar. Es posible que los psiquiatras deportivos se vean, sin saberlo, requeridos para tratar los efectos secundarios habituales de estos estimulantes, como ansiedad, insomnio, temblores, tics motores, irritabilidad, recalentamiento y pérdida de apetito. Comprobar cualquier tipo de uso de estimulantes es vital cuando nos encontramos con este tipo de quejas o síntomas, y esa comprobación es especialmente importante durante la temporada deportiva, cuando se incrementa el uso de sustancias. Prescribir una buena higiene del sueño antes de recetar somníferos puede ser muy útil.
El alcohol es la sustancia usada más habitualmente por los deportistas. Un estudio de la NCAA de 2001 muestra que los deportistas universitarios beben con mucho por razones sociales (83,9 %), comparado con otras razones como sentirse bien (12,9 %), afrontar situaciones (3 %) o mejorar el rendimiento (0,2 %) [23]. Forma parte habitual de las novatadas, de fomentar el espíritu de equipo, de celebrar triunfos y ocasiones especiales y de consolarse por las derrotas. Las borracheras llevan a ausencias de las clases y de los entrenamientos, a un rendimiento deportivo insuficiente, a peleas, lesiones, problemas legales y a problemas de relaciones públicas. Los deportistas que beben al menos una vez por semana tienen un índice de lesiones que duplica al de los no bebedores [24]. El consumo de alcohol puede reducir la coordinación manos-ojos, la fuerza muscular, la memoria muscular y los tiempos de carrera y de bicicleta, y llevar a deshidratación, insomnio y miopatías [25]. Los análisis de orina antidopaje estándar para la detección de alcohol sólo suelen captar a los que beben mucho [4], a no ser que se haga un test de glucuronato etílico (ETG). Los psiquiatras deportivos tienen experiencia a la hora de prescribir disulfiram, acamprosato y naltrexona para casos de dependencia del alcohol.
El uso de esteroides anabólicos parece estar disminuyendo. Ha recibido más cobertura de los medios de comunicación, y la NCAA y las ligas profesionales están haciendo más controles para detectarlos. Aun así, puede que a los psiquiatras deportivos les lleguen preguntas de deportistas, preparadores y entrenadores sobre la vida media de drogas potenciadoras del rendimiento, como los esteroides anabólicos, con el propósito de prepararse para un análisis de orina antidopaje, y sobre los agentes enmascarantes. Algunos deportistas pueden pedir que se les prescriba una dosis baja de esteroides anabólicos diciendo que supondría una reducción de los posibles daños en comparación con tomar esteroides que hayan comprado por Internet en una dosis más alta. Aparte de que la Ley de Esteroides Anabólicos estadounidense de 1990 declara ilegal este tipo de prácticas, se trata de una conducta inmoral, contraria a la ética y que viola el objetivo mismo del deporte. Los conocimientos específicos del psiquiatra deportivo pueden (sabiéndolo él o sin saberlo) ser utilizados para el dopaje, y la información educativa tiene que darse con las consideraciones éticas apropiadas. Una excepción a esta regla podría ser un deportista que sea adicto a los esteroides anabólicos y requiera una desintoxicación médica. Se sabe que cortarle a un deportista todo de repente ha acabado en depresión aguda e intentos de suicidio, según los estudios de la Fundación Taylor Hooten [26]. Se estima que hasta un 30 % de los usuarios de esteroides anabólicos acaba sufriendo un trastorno de dependencia que puede complicarse por desórdenes en el consumo de otras sustancias (especialmente el alcohol, los opiáceos y los sedantes) [27]. Es necesario elaborar un procedimiento de desintoxicación de esteroides anabólicos, y está haciendo bajo la dirección de la Fundación Taylor Hooten.
Estudio de caso
Una jugadora de tenis de segundo año de universidad es enviada al psiquiatra deportivo después de dar positivo por cannabis en un análisis de orina antidopaje aleatorio. Había sido fichada con grandes expectativas para el equipo, y a pesar de algunas lesiones, había competido a un nivel alto en su primer año. Su entrenador había informado de que cuando se la envió al psiquiatra, acababa de perder a propósito el partido de semifinales del campeonato de la NCAA al final del tercer set para evitar el control antidopaje de orina que se exigen al ganador y al finalista. Sabía que daría positivo por cannabis y que tendría que afrontar una suspensión y la humillación pública. El entrenador creía que tenía el talento y la capacidad suficientes como para ganar el campeonato si no hubiese tomado cannabis. Lo normal era que, atendiendo a la normativa de controles antidopaje del departamento deportivo de esta estudiante, el primer análisis de orina antidopaje diera lugar a una evaluación por un orientador especializado en el abuso de sustancias y se le requiriera asistir a varias clases colectivas sobre la prevención del abuso de sustancias. Después de esa evaluación inicial, el orientador especializado en el abuso de sustancias sugirió que la viese el psiquiatra deportivo para tratar la adicción. Siguiendo esa recomendación, y en parte porque ella tenía el potencial como para ganar un campeonato nacional, el psiquiatra deportivo la vio en consulta con regularidad durante el resto de su carrera universitaria.
Durante el tratamiento, mientras usaban una combinación de entrevistas motivacionales, terapia de red y la elaboración de un plan de prevención de recaídas, la deportista y el psiquiatra deportivo fueron capaces de que ella pasase de la fase de precontemplación a la del mantenimiento de su recuperación. Reconoció ante todos que sus familiares y todos sus amigos de la infancia fumaban cannabis. Algunos de sus compañeros de equipo también lo hacían. La deportista y el psiquiatra se esforzaron por que ella buscase hacerse amigos de personas limpias y sobrias. Experimentó un síndrome de abstinencia bastante prolongado, lo cual hizo necesaria una dosis baja de somníferos. Se negó a ir a reuniones de terapia de 12 pasos o de otros grupos de apoyo. El psiquiatra habló varias veces con los miembros de su familia sobre el plan de prevención de recaídas y les pidió que no fumasen cannabis delante de la deportista ni se la ofreciesen. Tuvo varios deslices y recaídas, especialmente cuando volvía a su ciudad. La deportista y el psiquiatra analizaron exhaustivamente cada recaída, buscando dar con lo que la desencadenaba y fomentar otros mecanismos para afrontar esos factores desencadenantes y las ansias que surgían. Usó su red de contactos telefónicos, incluyendo su psiquiatra deportivo. De hecho, llamó a su psiquiatra deportivo dos veces cuando estaba lidiando con esas ansias de cannabis. La deportista y el psiquiatra se vieron en consulta en semanas alternas durante varios meses, hasta que ella se vio más segura con su recuperación. Después las consultas pasaron a ser mensuales, con análisis instantáneos de orina antidopaje específicos para el cannabis.
El psiquiatra y la deportista también comentaron estrategias mentales como cambios de atención, reducir la ansiedad previa a la competición y mejorar el diálogo interno positivo. Ganó el campeonato nacional de tenis en el tercer año de carrera. Siguió libre de cannabis y su rendimiento académico también mejoró. Siguió sometiéndose a análisis de orina antidopaje con su psiquiatra deportivo solamente como parte del tratamiento (confidencialmente). En el último año de carrera se retiró del partido de semifinales por culpa de una lesión de hombro, del que tuvo que ser intervenida posteriormente. Negó cualquier consumo de cannabis en los días del campeonato y acabó egresándose de la universidad después de 14 meses sin probar una gota de cannabis.
Los psiquiatras deportivos tienen que estar bien formados en el reconocimiento, prevención y tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias. El consumo de sustancias es una de las principales razones por las que los equipos profesionales, las ligas y los departamentos deportivos universitarios contratan a psiquiatras deportivos. El consumo de sustancias es fácil de detectar con análisis de orina antidopaje, y los encargados de las decisiones pueden medir fácilmente el éxito o fracaso del tratamiento. La medicación puede ser útil para tratar adicciones y enfermedades mentales asociadas de los deportistas, y los psiquiatras deportivos son expertos a la hora de tomar esas decisiones como médicos. A la vez que ayudan a los deportistas a desengancharse de las sustancias, los psiquiatras deportivos pueden ayudarles a rendir mejor. Los psiquiatras deportivos son útiles para elaborar normativas sólidas de prevención contra las sustancias dopantes y de controles antidopaje que pongan el énfasis en la educación y en el tratamiento en lugar de en las sanciones. Los psiquiatras deportivos deberían conocer las sustancias que se usan con mayor asiduidad para la mejora del rendimiento y de las que más se abusa en sus equipos y en sus zonas. Cuanto más pertenezca a la élite el deportista y mayores ingresos estén en juego, mayor es el riesgo de dopaje y el consumo de sustancias que potencian el rendimiento, y mayor es la necesidad de que los psiquiatras deportivos trabajen con los deportistas.
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20. Miller, W. R. y Rollnick, S. (2004). Talking oneself into change: motivational interviewing, stages of change, and therapeutic process. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 18 (4), 299-308.
21. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.ª edición. Washington D. C.: American Psychiatric Association.
22. Jones, A. R. y Pinchot, J. T. (1998). Stimulant use in sports. American Journal of Addictions 7, 243-255.
23. Estudio de la NCAA de los hábitos de abuso de sustancias en deportistas estudiantes de universidad (2001). Consultada el 18 de enero de 2013, en http://www.ncaa.org/wps/wcm/connect/public/NCAA/Resources/Research/NCAA+Studies+of+Substance+Use+Habits+of+College+Student-Athletes.
24. O’Brien, C. P. y Lyons, F. (2000). Alcohol and the athlete. Sports Medicine 29, 295-300.
25. Nelson, T. F. y Wechsler, H. (2001). Alcohol and college athletes. Medicine and Science in Sports and Exercise 33(1), 43-47.
26. What happens when you stop using anabolic steroids? Consultada el 12 de mayo de 2012, en http://taylorhooton.org/steroid-ed-faq/.
27. Kanayama, G., Brower, K. J., Wood, R. J. et al. (2009). Anabolic-androgenic steroid dependence: an emerging disorder. Addiction 104, 1966-1978.
1 N. del T.: Dado que en inglés drug equivale tanto a «fármaco» como a «droga», así como a sustancias dopantes prohibidas o de las que se abusa, se ha preferido emplear «sustancia» en español. Los distintos autores del libro emplean además el sinónimo substance con frecuencia, que abarca drogas, fármacos y suplementos dietéticos, entre otros.
Pavel A. Ponizovskiy
Departamento de Trastornos Mentales Complicados por el Abuso de Sustancias, Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú, Rusia
PUNTOS CLAVE
• La retirada del deporte es un reto que puede acabar con una adaptación sana o una respuesta de distrés.
• El abuso de sustancias en exdeportistas es uno de los signos de distrés por la transición al final de la carrera.
• Se necesitan estudios amplios que investiguen el abuso de sustancias en deportistas retirados para mejorar las medidas preventivas.
Los cambios de papel social que tienen lugar en el transcurso de la vida de cualquier persona son períodos de transición que requieren adaptación. Sobrellevar bien la finalización de la carrera ayuda a un ajuste a la vida eficaz después de la retirada. Se recomienda que los deportistas se preparen con antelación a la finalización de su carrera deportiva.
Los modelos conceptuales de adaptación a la transición al término de la carrera deportiva sugieren que la planificación de la retirada, la terminación voluntaria de la carrera, la existencia de una identidad personal múltiple (véase el capítulo 6), la disponibilidad de apoyo social y médico, y las estrategias activas de superación facilitan la adaptación de los deportistas a la etapa posterior a la carrera deportiva.
Por otro lado, el fracaso a la hora de superar esta transición suele traer consecuencias negativas. El consumo inadecuado de sustancias puede convertirse en un problema importante en la retirada, cuando los deportistas recurren al alcohol y las drogas para reducir el dolor residual de algunas lesiones, para desahogarse emocionalmente, o para sustituir la dependencia del ejercicio con la adicción a una sustancia. Como los deportistas retirados conservan un potencial fisiológico adaptativo de alto nivel, la adicción en ellos tiene unos rasgos clínicos muy específicos.
Poner fin a la carrera se considera una de las transiciones vitales potencialmente más traumáticas y que suponen un mayor reto para los deportistas [1, 2]. Los deportistas deben adaptarse a la dura prueba de la finalización de su carrera con un renovado sentido de valía personal fuera del mundo del deporte [3-6].
El resumen de los resultados de 14 estudios (n = 2653) realizados entre 1982 y 1998 que evaluaban el ajuste psicológico a la finalización de la carrera en deportistas aficionados, universitarios, olímpicos y profesionales, indicaba que el 20,1 % de los deportistas mostraba dificultades psicológicas como respuesta a la finalización de su carrera deportiva y necesitaba apoyo psicológico [7].
A la inversa, algunos estudios han indicado que la retirada deportiva puede no ser traumática, sino un episodio importante que puede influir en el bienestar y el desarrollo de los deportistas que se retiran [8-11]. Aunque la reacción inicial de muchos de los deportistas a la finalización de su carrera era de frustración y ansiedad, en general lo percibían como una oportunidad para restablecer papeles sociales y estilos de vida más tradicionales. Los autores sugieren que habría que tratar la retirada del deporte como algo «específico del deporte» en lugar de como algo generalizado dentro del marco más general del deporte [10-12].
Según Taylor y Ogilvie [13], la finalización de la carrera no es un episodio concreto, sino un proceso. Su modelo conceptual de adaptación a la retirada deportiva proporciona un marco teórico muy completo para examinar el proceso de transición. Este modelo pluridimensional incluye factores psicosociales (emocionales, sociales, económicos y ocupacionales) que interactúan en respuesta a la transición de salida de la carrera deportiva y que son responsables de la disposición del deportista en transición. El modelo propone cinco fases para este proceso:
• La fase 1 presenta las causas de la finalización de la carrera (edad, descarte del equipo, lesión, libre elección).
• La fase 2 enumera los factores relacionados con la adaptación (experiencias de desarrollo, identidad, percepción de control, identidad social, terceras partes que puedan estar contribuyendo).
• La fase 3 describe los recursos disponibles para la adaptación (habilidades de afrontamiento, apoyo social, planificación de la retirada).
• La fase 4 estudia la calidad general de la transición de salida de la carrera profesional, que puede acabar en una respuesta sana o de distrés a la retirada. Llegados a esta fase, la reacción del deportista a la transición va a estar ya clara, y la calidad de la transición de la persona depende de los pasos anteriores en el proceso de retirada.
• La fase 5 enumera estrategias de intervención para las dificultades que presente la retirada (cognitivas, emocionales, conductuales, sociales y organizativas).
Ha quedado claro en la explicación que una retirada voluntaria/planificada según los propios términos del deportista es un factor de adaptación positivo [14] al cual van asociadas menores dificultades y una mayor adaptación emocional y social después de la retirada [5, 15]. A la inversa, una retirada involuntaria/no planificada en la que el deportista no encuentra otra opción es un factor de adaptación negativo [14] que lleva asociadas dificultades como tensión emocional y un aumento de sentimientos de ira, fracaso y pérdida.
Los principales motivos de una finalización involuntaria de una carrera deportiva activa son la edad, las lesiones o el descarte cuando la competición intensiva fuerza a los deportistas a dejar su deporte por la decisión de un preparador. En estos casos, muchos deportistas se enfrentan a problemas económicos y a una falta de sentido y de objetivos, así como a la necesidad de obtener otro tipo de educación o formación profesional. Muchos deportistas de élite que están acostumbrados a un fuerte reconocimiento público y a percibirse como físicamente invulnerables resultan estar poco preparados para la vida después del deporte y experimentan un fuerte distrés de retirada. Una falta de planificación de la retirada, una vida personal subdesarrollada y una incapacidad de construir nuevas redes sociales aumentan la crisis de la transición [14]. Cuanto mayor es la diferencia entre el estatus social durante la carrera deportiva y después de su finalización, más dolorosa es la transición, siendo constantes las demás variables [6].
Algunos exdeportistas consiguen seguir involucrados en el deporte de distintas formas (jugando, preparando, arbitrando, dirigiendo equipos juveniles nacionales o locales, trabajando en la gestión deportiva), lo cual representa un factor positivo que puede contribuir a una transición sana al terminar la carrera. No obstante, esa implicación en el deporte fluctúa desde un 42 % a un 88 %, según el país y el tipo concreto de deporte [11, 16].
Basándose en los resultados de un análisis fenomenológico de las experiencias de transición en la carrera deportiva que afectan al bienestar subjetivo de exjugadores de la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL), el Modelo Conceptual de Adaptación a la Transición en la Carrera Deportiva [13] se modificó y se convirtió en el Modelo Combinado de Adaptación a la Transición en la Carrera Deportiva [17]. El modelo enumera las siguientes señales de una transición sana en la carrera deportiva:
• empleo remunerado
• seguridad económica
• matriculado en estudios de grado o posgrado
• ≥ ligeramente satisfecho en la puntuación del test de bienestar subjetivo
• relaciones interpersonales fuertes
• buen manejo del dolor o de la salud física
Entre las señales de distrés por transición de salida de la carrera deportiva se encuentran las siguientes:
• dificultades de adaptación
• problemas ocupacionales/económicos
• problemas familiares/sociales o aislamiento social
• psicopatología
• abuso de sustancias/adicción al juego
Al intentar resumir los principales resultados internacionales sobre la finalización de la carrera deportiva obtenidos por los investigadores de Norteamérica, Europa Occidental y Australia, se sacaron las siguientes conclusiones [18]: