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Editor: Javier Ábrego Bonafonte.

Pº de la Independencia Nº 24-26.

8ª planta, oficina 12.

50004 Zaragoza - España.

Primera edición: noviembre 2018

ISBN: 978-84-17403-13-3

Cómo citar este libro:

VACUNOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA noviembre 2018 - Coordinador: Jesús Ruiz Aragón.

ISBN 978-84-17403-13-3

Editorial Amazing Books.

Presentación del libro

http://amazingbooks.es/vacunologia-basada-en-evidencia

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PRÓLOGO

El patrón epidemiológico de presentación de las enfermedades en los países desarrollados ha sufrido unos cambios espectaculares en los últimos tiempos. Así, si bien a principios del siglo XX la población enfermaba o moría fundamentalmente por problemas transmisibles, a comienzos del siglo XXI muere o enferma principalmente por problemas crónicos o degenerativos, de tipo biológico o conductual, básicamente derivados de los estilos de vida.

Son varios los factores que han influido en dicho cambio, desde las mejoras en las condiciones higiénico-sanitarias en general, las mejoras en la nutrición, los métodos de desinfección, desinsectación y desratización, la aparición de los antibióticos, etc. Sin embargo, son las vacunas las que, junto al control higiénico sanitario del agua de bebida, han tenido un mayor impacto sobre la reducción de la morbilidad y la mortalidad de la población de todo el mundo.

Por tanto, posiblemente, pocas actividades de la medicina han conseguido tantos resultados en la prevención de las enfermedades como la aplicación sistemática y masiva de vacunas a la población general y, probablemente, ninguna otra actividad biomédica haya salvado más vidas. A pesar de ello, tanto para la población general como para muchos profesionales de la salud, la vacunación se asocia a calendarios oficiales que al ser aplicados rutinariamente no es visualizada como una actividad preventiva de alto valor. Otro tanto pasa con el Sistema Sanitario, que las considera en ocasiones como un gasto que hay que controlar y del que hay que demostrar muy bien sus bondades antes de su introducción y su financiación.

La incorporación de los programas nacionales de vacunación en todo el mundo ha representado uno de los avances más importantes en el control de las enfermedades infecciosas prevenibles por vacuna.

Además, en el proceso de planificación de programas, la vacunación se presenta como una de las primeras actividades regladas de la salud pública y tiene un largo recorrido como estrategia para proteger al ser humano frente a determinadas enfermedades. Por otro lado, pocas ramas del conocimiento sanitario presentan un dinamismo tan acentuado como la vacunología. Esto implica la necesidad de actualizar permanentemente los perfiles de conocimiento en esta materia, por lo que nos debemos felicitar de la oferta docente presentada en las I Jornadas de Vacunología Basada en la Evidencia, cuyas ponencias se presentan en este libro que he tenido el profundo orgullo de prologar.

Amós José García Rojas

Presidente de la AEV.

Jefe de Sección de Epidemiología y Prevención.

Servicio de Epidemiología y Prevención. Dirección General de Salud Pública. Canarias.

Las Palmas de Gran Canaria.

INTRODUCCIÓN

El Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz) acogió el 15 de marzo las I Jornadas de Vacunología Basada en la Evidencia, organizadas por la Unidad de Formación y Gestión del Conocimiento de dicho Centro Hospitalario y La Fundación Biomédica de Investigación de Cádiz; jornadas de las que tengo el placer y el privilegio de poder coordinar y dirigir.

La idea de este evento surge a partir de que muchos profesionales sanitarios de Cádiz nos manifestaran el gran interés en el campo de las vacunas y solicitaran una necesidad de formación continuada y actualización en dicho campo, ya que en la actualidad no se realiza ningún evento similar a este en nuestra provincia.

Así, hemos querido organizar unas jornadas multidisciplinares, desde el máximo rigor científico, para todos los profesionales que deseen actualizarse, ya que pensamos que es fundamental mantener una estrecha colaboración entre todos los sanitarios para la prevención de enfermedades inmunoprevenibles mediante la vacunación. Para ello, resulta fundamental un conocimiento profundo de las vacunas que nos permita poder manejar muchas situaciones en nuestra práctica clínica diaria frente a pacientes y usuarios, y también fomentar el interés en la vacunación, mejorando así las coberturas vacunales de algunas vacunas.

Con el desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se establecen unas pautas determinadas que pueden ayudar a los clínicos en la toma diaria de decisiones, basándose en la calidad de la literatura científica existente de un tema específico, como pueden ser estudios relacionados con las vacunas.

Fruto de estas jornadas surge esta obra, en donde sus 18 ponentes escriben un libro que se sustenta en el contenido de sus interesantes ponencias. Así, con la elaboración de este documento, hemos querido recopilar las intervenciones de todos aquellos conocimientos que diferentes autores, pediatras, farmacéuticos, microbiólogos, enfermeras, preventivistas, etc., expondrán conceptos de gran interés en torno al mundo de la vacunología.

Dr. Jesús Ruiz Aragón

Director de las Jornadas.

FEA Microbiología Clínica.

Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz).

Ver ponencias de las I jornadas sobre vacunología:
https://amazingbooks.es/vacunologia-basada-en-la-evidencia-videos

CAPÍTULO 1: Actualización del calendario vacunal de Andalucía.

Dra. María Luisa García Gestoso

Dra. Nuria Martínez Moral

Introducción

Antes de abordar el tema del calendario de vacunaciones 2017-2018, es importante aclarar algunos conceptos. Primero, la definición de lo que es un calendario, quién y cómo decide el calendario de vacunaciones que tenemos en las comunidades y en todo el territorio nacional, qué criterios se siguen para tomar la decisión de introducir una vacuna en un calendario y cuáles son los objetivos de los programas de vacunaciones. Un calendario no es nada más que la secuencia cronológica de las vacunas que se administran de forma sistemática y a una edad determinada a una persona. El calendario tiene unas características: es dinámico y está en continua actualización, y es universal y para toda la población.

Un calendario de vacunaciones no es nada más que una herramienta de salud pública que facilita el trabajo de los profesionales a la hora de poder garantizar que una persona esté correctamente vacunada, y a la persona le recuerda las vacunas que se tiene que poner para conseguir los objetivos de los programas de vacunación, que es la protección frente a las enfermedades prevenibles.

¿Quién y cómo decide qué vacunas vamos a tener en un calendario de vacunaciones en las comunidades y en el territorio nacional?

El poder de decisión de qué vacunas tenemos en los calendarios lo tiene el Consejo Interterritorial y la Comisión de Salud Pública, que es un organismo que depende del Consejo Interterritorial. Este es un organismo coordinador en el que participa el Ministerio, con la figura central que es el ministro o ministra de Sanidad, en este caso, y un representante de las diferentes comunidades, que son los consejeros o consejeras de las diferentes comunidades autónomas.

Este Consejo Interterritorial trabaja por comisiones y una de ellas es la Comisión de Salud Pública, donde se toman todas las decisiones referentes a vacunas. La Comisión de Salud Pública está constituida por una representación ministerial y por una de las diferentes comunidades. La representación de las diferentes comunidades la forman los secretarios generales o los directores generales de Salud Pública, y la representación de la Dirección General o de Salud Pública del Ministerio. La Ponencia de Vacunas es el órgano científico y técnico que elabora los documentos que sirven de apoyo para la toma de decisiones por el Consejo Interterritorial y la Comisión de Salud Pública.

En nuestra comunidad autónoma también tenemos la Comisión Asesora de Vacunaciones, que recientemente ha modificado su decreto, publicado en BOJA,

su estructura y su composición. Su función es la de asesorar a la Secretaría General de Salud Pública en la toma de decisiones en vacunas para nuestra comunidad. Pero se debe olvidar el poder que tiene la industria, las sociedades científicas, los medios de comunicación y la sociedad civil en todo este proceso de decisión.

¿Qué criterios se siguen a la hora de introducir una vacuna?

Los criterios que se siguen para introducir una vacuna, o para modificar el calendario de vacunaciones, están publicados en un documento en la web del Ministerio. En este documento se recogen todos los criterios que se utilizan en el marco de evaluación a la hora de valorar qué modificación se hace en el calendario de vacunaciones.

Los criterios que se siguen son: evaluar la carga de la enfermedad, la efectividad y la seguridad, la repercusión que va a tener esa introducción, o esa modificación, en el resto del calendario, aspectos éticos y también se hace una evaluación económica.

¿Cuáles son los objetivos de los programas de vacunaciones?

Los objetivos de los programas de vacunaciones son el control, la eliminación o la erradicación de las enfermedades prevenibles por vacunas.

No todos los programas de vacunaciones tienen los mismos objetivos. Conseguir un objetivo u otro va a depender de las características de la enfermedad, de las características de la vacuna y de la carga de la enfermedad. Con las vacunas que tenemos actualmente, y con las características de las enfermedades, no siempre se podrá conseguir el objetivo de eliminación y erradicación.

Los objetivos de los diferentes programas de vacunaciones que están incluidos en el calendario son el control de las enfermedades prevenibles, contribuir a la erradicación de la poliomielitis, contribuir a la eliminación del sarampión y la rubéola, y el resto de las enfermedades, lo que intentamos es controlar su incidencia.

El calendario de vacunación infantil de la comunidad autónoma de Andalucía

Las decisiones para el calendario de vacunación infantil se toman en el Consejo Interterritorial y en la Comisión de Salud Pública. Con fecha de 16 de noviembre del año 2017, la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial acuerda que el calendario común de vacunación infantil para todo el territorio nacional es el mismo que el que se recomendó para 2017. En él se mantienen todos los programas que se recomendaron en el año 2017, porque fue un año en el cual se hicieron profundos cambios.

Una vez que se acuerda el calendario con la Comisión de Salud Pública y el Consejo Interterritorial, en la web del Ministerio se publica el calendario común, y, seguidamente, en la web de la Consejería de Salud se hace una actualización del calendario.

Junto con este material, también se ha diseñado un calendario gráfico que se ha enviado desde la Dirección General de Asistencia Sanitaria. El

Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de la Comisión Asesora de Vacunas ha creado un calendario gráfico que sirve de ayuda para la consulta, además, en este calendario se puede escribir el nombre del centro de salud para tenerlo en la consulta e imprimir.

Parece que el calendario del 2018 nos remite al calendario del 2017, es decir, el punto de partida va a ser el calendario del 2017, que lo refiere como un año en el cual se hacen profundos cambios y modificaciones.

En el calendario del 2017, cuando se planteó el cambio tan profundo, se observaron algunas dificultades o debilidades. Una de las más importantes es que convivían en el tiempo varios calendarios. Se pasó de un calendario en el que no se hablaba de cohortes, a un calendario que se aplicaba exclusivamente para la cohorte de nacidos a partir del 1 de enero del 2017. En años anteriores, cuando se introducía una nueva vacuna en el calendario, siempre hacía referencia a una fecha de nacimiento.

El 1 de enero de 2017, en la comunidad autónoma de Andalucía convivían tres calendarios: el calendario de los nacidos del 1 de enero hasta el 30 de septiembre del 2016, es decir, de todos los nacidos antes del 1 de octubre del 2016, en los cuales no estaba incluida la vacunación frente a neumococo; el calendario de los nacidos a partir del 1 de octubre del 2016, en el cual estaba introducida la vacunación frente a neumococo, y el calendario de los nacidos a partir del 1 de enero del 2017.

Con este panorama, y ante la convivencia de tres calendarios, lo que se decidió en un principio para garantizar la seguridad en todo momento del acto vacunal y facilitar la tarea de los profesionales sanitarios, el Grupo de Trabajo de Seguridad de la Comisión Asesora editó una serie de herramientas que sirvieron de ayuda para disminuir los incidentes de seguridad relacionados con todos los cambios del calendario. Además, se contaba con la ayuda del módulo de vacunas donde se permitía la aplicación de un calendario por cohortes y por fecha de nacimiento.

También se editó este listado de verificación para facilitar, para disminuir los incidentes de seguridad en cada acto vacunal. Afortunadamente, a partir del 3 de abril del 2017, la vacunación frente a neumococo ya se incluye para todos los niños nacidos a partir del 1 de enero del 2016, y desde entonces se manejan solo dos calendarios.

Entonces, parece que para hablar de los cambios del 2018 hay que remontarse a qué había cambiado desde el calendario del 2016 al calendario del 2017. ¿Qué cambio se ha producido de un calendario a otro? En el calendario del 2017 se empezaron a utilizar vacunas combinadas hexavalentes, que en nuestra comunidad, salvo en algún momento puntual, no se habían utilizado nunca, se había utilizado siempre vacunas combinadas pentavalentes, empezado a utilizar un esquema de vacunación 2+1, se había reducido una dosis de primovacunación del programa de vacunación de difteria, tétanos, tosferina, polio y Haemophilus, y se introdujo una edad de vacunación nueva que hasta ahora nunca había estado en los calendarios, que era la edad de los 11 meses.

¿Y qué se dejó de hacer en el 2017? En el 2017, a partir del 1 de enero, se dejó de vacunar de hepatitis B al nacimiento, se dejaron de realizar esquemas de vacunación 3+1 y de vacunar a los 6 y 18 meses, todo ello a los niños nacidos a partir del 1 de enero del 2017.

¿Por qué se decidió que se utilizara un esquema 2+1? La utilización de un esquema 2+1 estaba basado en algunos argumentos clínicos y epidemiológicos. Parece que las enfermedades infecciosas prevenibles por vacunas estaban bien controladas, con unas elevadas tasas de cobertura de primovacunación que permitían la protección comunitaria, y se adoptó el esquema 2+1 que se había observado en otros países de nuestro entorno, en los cuales se aportaban unos sólidos datos epidemiológicos en los cuales habían controlado las enfermedades, no se había visto un repunte de ninguna de las enfermedades. Además, parece que se consiguió un buen nivel de protección.

La hepatitis B estaba en tendencia de reducción de casos, la enfermedad meningocócica estaba controlada, descendente desde el año 2000, había una reducción de los casos de enfermedad neumocócica invasora. Además, la polio, el tétanos y la difteria eran enfermedades raras, en definitiva, desde el punto de vista epidemiológico permitía pasar a un esquema 2+1.

También había unos argumentos logísticos como es la simplificación de la logística, había una reducción del número de pinchazos, una reducción del número de visitas, y se daba solución al desabastecimiento temporal de algunas vacunas.

El calendario del 2017 se modifica: las vacunas hexavalentes pasaban a ser vacunas pentavalentes, además, la vacuna de los niños de los 6 años pasaba de difteria, tétanos, pertussis de componente antigénico reducido, se empezaba a vacunar a los 6 años con DTPa de alta carga junto con una dosis adicional de polio para garantizar la protección porque se había quitado una dosis en primovacunación.

En el año 2017, continuaban el resto de los programas de vacunación tal y como estaban. En el calendario del 2018, se debe seguir con el calendario del 2017. Por eso, se ha editado este año el calendario en formato papel, se ha puesto en la parte superior: en todos los nacidos a partir del 1 de enero del 2017, aunque se debe poner arriba calendario del 2018.

En el programa de vacunaciones de la comunidad autónoma de Andalucía cuando se publicó ese calendario en diseño gráfico, se emitieron una serie de instrucciones:

• Se continuaba la vacunación de la mujer embarazada. Se recomendaba la vacunación tanto frente a gripe como frente a tosferina. Es importante recordar que la vacunación frente a gripe de la embarazada va a proteger no solo a la madre, al feto y al lactante, que solamente es necesaria una dosis, además, es una vacuna muy necesaria, útil y segura, es decir, es una vacuna recomendada que se puede administrar en cualquier trimestre y provoca tanto una protección directa como indirecta. Pero entonces, si es una vacuna necesaria, útil y segura, ¿por qué tiene esta cobertura?

Durante el año 2018, se van a dejar de vacunar a las niñas de VPH a los 14 años de edad, porque ya tienen que estar vacunadas anteriormente. En el caso de que se verifique que la niña no está vacunada, se procederá a su vacunación.

Se dejará de utilizar la vacuna pentavalente en julio del 2018 para dar tiempo a que todos los niños nacidos en el año 2016 cumplan 18 meses, y se dejará de vacunar en esa misma fecha a los 18 meses.

Para concluir, hay que tener una idea clara de que el calendario de vacunaciones es dinámico, que continuamente se están incorporando nuevas vacunas y nuevos esquemas de vacunación, que esto hace que los profesionales sanitarios tengan que estar continuamente actualizándose y hacer un gran esfuerzo para actualizar los conocimientos y la capacitación.

Decir que la vacunación es una responsabilidad de todos los profesionales sanitarios, tanto de atención primaria como de atención hospitalaria, y, por supuesto, de la población, que debe empoderarse y participar en el proceso de toma de decisiones desde su propia vacunación. Es una de las actividades que genera mayor demanda, que en el año 2017 se pusieron en Andalucía más de tres millones de dosis de vacunas.

Ver ponencias de las I jornadas sobre vacunología:
https://amazingbooks.es/vacunologia-basada-en-la-evidencia-videos