Vorwort

Pflege ist dem ständigen Wandel unterworfen und Änderungen sind im täglichen Tun nicht immer leicht umzusetzen. Viele Veränderungen der letzten Jahrzehnte brauchten „ewig“, bis sie als „selbstverständlich“ von allen Kolleg_innen1 akzeptiert wurden. Zu diesen, die Pflegepraxis besonders stark beeinflussenden Veränderungen, gehörte die Einführung der Pflegedokumentation Ende der 1970er Jahre.

Nun steht wieder eine Änderung an, denn die ausufernde Pflegedokumentation, wie sie in Kliniken, Altenheimen und ambulanten Pflegediensten mehr oder weniger konsequent umgesetzt wird, „frisst“ mittlerweile so viel Zeit, dass der Unmut darüber quasi mit den Händen zu greifen ist. „Pflegende wollen pflegen“, so liest man oft, „und nicht schreiben!“.

Die Ausuferung der Pflegedokumentation wurde und wird allerdings auch durch die Kostenträger unterstützt, weil in den regelmäßigen Überprüfungen durch sie ständig hier und da moniert wurde, dass dieses Pflegedetail noch nicht hinreichend dokumentiert und jene Pflegemaßnahme nicht ausreichend begründet sei. In den letzten Jahren hat der Autor unterschiedliche MDK-Prüfungen erlebt und somit auch mit unterschiedlichen Prüfer_innen Diskussionen geführt, die häufig diametral entgegengesetzt waren: in der einen Prüfung wünschten die Prüfer_innen jene Dokumentation, die von den anderen Prüfer_innen in der nächsten Prüfung als überflüssig oder sinnlos bezeichnet wurde.

Die Professionalisierung der Pflegedokumentation wird aber auch – zu Recht – von jenen betrieben, die pflegewissenschaftliche Erkenntnisse in der Praxis verankert wissen wollen (genannt seien hier die „Nationalen Expertenstandards“) und die Professionalität der Pflege dadurch zu erhöhen suchen, als sie die Pflege „sichtbar“ machen wollen. Wenn nicht dokumentiert und evaluiert wird, bleibt die Pflege unsichtbar – ein berufspolitischer Ansatz, der auf jeden Fall Unterstützung verdient.

So klafft eine große Differenz an Umfang und Qualität der Pflegedokumentation zwischen den Ansprüchen von Wissenschaft und Kostenträgern einerseits und den realistischen Möglichkeiten in der täglichen Praxis andererseits.

Nun also soll die Pflegedokumentation „entbürokratisiert“ werden – man könnte geneigt sein, anzunehmen, dass mit diesem Anspruch eine Verschlankung der Pflegedokumentation gewollt sein könnte. Ob diese Vermutung sich bestätigt, werden die nächsten Jahre zeigen – der Autor ist skeptisch, denn die deutsche Gründlichkeit ist nur schwer zu beherrschen.2

Für das Spezialgebiet „ambulante (außerklinische) Intensivpflege“ gibt es offenbar bisher keine Anregungen für die neue Art der Pflegedokumentation. Viele Kolleg_innen wenden sich ganz bewusst der außerklinischen Intensivpflege zu, weil sie die 1:1-Betreuung reizt und sie von den Möglichkeiten, in der „normalen“ ambulanten Pflege ihre eigenen Vorstellungen umsetzen zu können, enttäuscht sind (Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit, [Hrsg.] 2005).

Der Autor hat die in den folgenden Kapiteln vorgestellte Pflegedokumentation seit 2014 erarbeitet und in der Praxis getestet: Sie ist keinesfalls perfekt und längst nicht ausgereift. Gleichwohl hat er sich entschieden, diese Dokumentation hier vorzustellen, und zwar aus den folgenden Gründen:

1. Anregungen geben

Ich bin der festen Überzeugung, dass viele der hier vorgestellten Ideen für die Eine oder den Anderen hilfreich sein können – „übernehmen“ und „verändern“ ist also ausdrücklich erlaubt.

2. Diskussion anstoßen

Ganz sicher werden viele Expert_innen Kritik an diesen Vorschlägen haben. Aber wir können die Pflegedokumentation, die gleichzeitig auch Signum der Professionalität unseres Berufsstandes ist, nur weiterentwickeln, wenn wir gemeinsam um den besten Weg, die beste Vorgehensweise konstruktiv und wertschätzend streiten. Niemand hat bisher den Königsweg gefunden und so lade ich ausdrücklich zu einer sachlichen Diskussion, die uns weiterhelfen kann, ein.

Diese Pflegedokumentation bindet in die Überlegungen der „Strukturierten Informationssammlung“ (SIS) in Vorschläge, wie sie im „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA) vorgestellt wurden, ebenso ein, wie andere Erhebungsinstrumente, die sich – nach Ansicht des Autors – in der Praxis bewährt haben.

Online finden Sie pdf-Kopiervorlagen der Formulare, die für diese Pflegedokumentation benötigt werden. Jedes Formular, das auch online zum Download verfügbar steht, ist mit dem PDF-Symbol gekennzeichnet. Den Freischaltcode für die Vorlagen und weitere Hinweise finden Sie am Ende des Buches.

Hamburg, im Juni 2019

Klaus-Dieter Neander

Teil I Einleitung und Kontext

1 Kurzer historischer Rückblick

Die Pflicht, alle Maßnahmen der Pflege zu dokumentieren, entwickelte sich in den 1970er Jahren. Während meiner Krankenpflegerausbildung in der Zeit von 1975–1978 dokumentierten wir sehr arzt- und medizinorientiert alle Vorkommnisse auf der Station in einem Übergabebuch, wobei in der Regel mehr mündlich weitergeben wurde und im Übergabebuch sehr häufig nur stand: „Frau Meyer – nichts besonderes!“. Anordnungen von Mediziner_innen oder Informationen zu den Patient_innen wurden selten notiert und so konnte eine – nach heutiger Sicht – geplante, nachvollziehbare Pflege nicht gewährleistet werden.

Die Forderung nach professioneller Dokumentation wuchs mit den Schrecken, die erste Gerichtsurteile wegen sog. Pflegefehler verbreiteten (z. B. das BGH-Urteil vom 18.03.1986 – VI ZR 215/84). Die Diskussion um Pflegefehler machte den Pflegenden relativ drastisch deutlich, dass sie im Zweifel selbst nachweisen müssen, dass sie die Versorgung nach aktuellen fachlichen Gesichtspunkten durchgeführt haben (Beweisumkehr), auch wenn die Praxis später zeigte, dass wissenschaftstheoretische Grundlagen der Pflege durch die Justiz nicht immer zur Kenntnis genommen wurden.3 1985 wurde die Forderung nach einer systematischen Pflegedokumentation in das Krankenpflegegesetz (§ 4 Abs. 1) aufgenommen (BGBl. 1985):

Abb. 1: Auszug aus dem Bundesgesetzblatt von 1985

Quelle: BGBl. 1985, § 4 Abs. 1.

Hier tauchten erstmalig die Begriffe „umfassend“ und „geplant“ auf – und ich erinnere mich noch gut an die Diskussionen mit gestandenen Kolleg_innen, die diese Formulierung als persönlichen Angriff auf ihre Kompetenz erlebten.

Die Planung, so hatte es die WHO 1974 festgelegt, sollte nach dem 4-Schritte-Modell von Yura & Walsh (1988) erfolgen. Das Modell, das sich in Deutschland am weitesten durchgesetzt hat, ist jenes von Fiechter und Meier (1998). Der Pflegeprozess umfasste 6 Schritte:

Abb. 2: Der Pflegeprozess nach Fiechter & Meier 1998

Quelle: Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS) (Hrsg.): Grundsatzstellungnahme – Pflegeprozess und Dokumentation. Essen 2005, S. 12.

Generationen von Auszubildenden lernten in den Folgejahren diesen Pflegeprozess und dessen Anwendung und ungezählte „Praktiker_innen“ verzweifelten an ihm. Er erschien den meisten Kolleg_innen zu kompliziert und theoretisch.

Eingebunden wurde die Festlegung der Pflegeziele durch die von Liliane Juchli (1984) in den deutschen Sprachraum eingeführten „Aktivitäten des täglichen Lebens“/„Activities of Daily Living“ (ADLs), die ursprünglich von Roper, Logan und Tierney (1981) stammen und die später von Krohwinkel (2008) zu den „Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des Lebens“ (AEDLs) erweitert wurden.

Roper, Logan & Tierney sind der Auffassung, dass innerhalb der Lebensspanne verschiedene Lebensaktivitäten durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden und die Umsetzung der Lebensaktivitäten sich für jeden Menschen in einem Abhängigkeits-Unabhängigkeits-Kontinuum befindet, z. B. ist die Lebensaktivität „Essen und Trinken“ bei Säuglingen nur möglich, wenn die Mutter das Kind ernährt (hohe Abhängigkeit), mit zunehmendem Alter wird die Person unabhängiger von der Hilfe Dritter, um im Senium wieder eine hohe Abhängigkeit von der Hilfestellung Dritter zu haben. Die Abbildung 3 stellt das Modell vereinfacht dar, die unterstrichenen Lebensaktivitäten sind von Krohwinkel (2008) ergänzt worden.

Mit der Einführung dieser Lebensaktivitäten erhoffte man sich, die Pflege „ganzheitlich“ planen, umsetzen und dokumentieren zu können. Zahlreiche Untersuchungen (z. B. Müller 2001) belegen aber, dass etliche der ADLs in den Pflegedokumentationen nie oder nur stereotyp behandelt wurden, so z. B. die Lebensaktivität „sich als Mann oder Frau fühlen“. Die Planung zu diesem Thema erschöpfte sich in der Regel durch die Mitteilung, dass Frau X gerne ein bestimmtes Parfüm nehme und Herr Y sich nass rasiere (Neander 2014).

Abb. 3: Lebensspanne und Lebensaktivitäten

Quelle: Eigene Darstellung.

Durch die Verdichtung der Arbeitsleistungen der Pflegenden in den stationären Einrichtungen, aber auch in der ambulanten Versorgung, wurde immer häufiger und v. a. vernehmbarer über den sehr hohen Dokumentationsaufwand geklagt. König stellt der Umsetzung des Pflegprozesses ein vernichtendes Urteil aus, wenn sie pointiert formuliert:

„Der Pflegeprozess funktioniert nicht oder er ist trotz der wachsenden Papierflut nicht vollständig nachvollziehbar abgebildet.“

König 2018, S. 8.

Nach langen Vorarbeiten und teilweise heftig geführten Diskussionen und fachlicher Kritik (Krohwinkel 2014, Roes 2014, Siefarth 2014, Bartholomeyczik 2015), die hier nicht im Einzelnen nachgezeichnet werden sollen, verkündete die GKV in seiner Presse­mitteilung vom 4.7.2014:

„Zentrale Botschaft für die Pflegeeinrichtungen und ambulanten Pflegedienste in Deutschland ist: Die Dokumentation wird auf die wesentlichen Aspekte reduziert und von den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung im Rahmen der Qualitätsprüfungen akzeptiert.“

GKV am 4.7.2014.

2 Rechtliche Aspekte der Pflege­dokumentation

2.1 Was muss dokumentiert werden?

In dankenswerter Klarheit wurde in der sog. „Kasseler Erklärung“ (Bachem et al. 2014) die Rechtslage der Pflegedokumentation zusammenfassend dargestellt. Diese Erklärung bezieht sich ausdrücklich auf die „vereinfachte Dokumentation“ (Bachem et al. 2014, S. 295) und formuliert folgende grundsätzliche Überlegungen und nutzt dabei die in SGB V formulierten Begriffe der „Grund- und Behandlungspflege“ (Mittelstaedt 1998), die aus pflegewissenschaftlicher Sicht als „überholt“ und „abwertend“ abgelehnt werden (Vgl. Müller 1998):

1. Grundpflegerische4 (regelmäßig wiederkehrende Versorgungsabläufe [vgl. Bachem et al. 2014, S. 296]) Maßnahmen „müssen nicht mehr explizit täglich oder schichtbezogen neu dokumentiert werden“, wenn diese auf einer „strukturierten Informationssammlung und (der) daraus abzuleitenden Pflegeplanung“ beruhen.

2. Behandlungspflegerische5 Maßnahmen (z. B. Wundversorgung) müssen in einer „umfassenden Verfahrensweise (fortlaufende Abzeichnung der durchgeführten Maßnahmen durch diejenige Person, die sie erbracht hat, und ggf. entsprechende ergänzende Hinweise im Pflegebereich)“ festgehalten werden (Bachem et al. 2014, S. 295).

Der Verstoß gegen den „vermeintlichen Grundsatz“ (Bachem et al. 2014, S. 205) „was nicht dokumentiert ist, ist nicht durchgeführt worden“ führt „nicht automatisch zu einer Haftung“, sondern nur dann, „wenn ein tatsächlich schuldhafte verursachter Schaden“ eingetreten sein sollte (vgl. ausführlich dazu Bachem et al. 2014).

2.2 Beratung der Klient_innen mittels Aufklärungsformular

In die hier vorgestellte Pflegedokumentation sind Hinweise eingearbeitet, die die Pflegefachkraft daran erinnern sollen, dass eine umfängliche Beratung des_r Klient_innen und deren An-/Zugehörigen dringend empfohlen wird und es wird für viele derzeit veröffentlichte „Nationale Expertenstandards“ ein Beratungsprotokoll und eine Patienteninformationsbroschüre vorgelegt. Das Beratungsprotokoll ist – ähnlich wie die Pflegedokumentation – so gestaltet, dass die wichtigen Inhalte eines solchen Gespräches vorformuliert sind und – sofern darüber im eigentlichen Gespräch auch wirklich gesprochen wurde – nur angekreuzt werden müssen. Am Ende eines jeden Beratungsprotokolls kann dann händisch eingetragen werden, ob z. B. Demonstrationsmaterial übergeben wurde und ob eine Patienteninformationsbroschüre ausgehändigt wurde. Unterschriften der Pflegefachkraft, des_r Klient_in und des_r An-/Zugehörigen dokumentieren die Beratung.

Beratungsprotokolle, wie sie hier vorgelegt werden, sind in der Medizin z. B. als Operationsaufklärungsprotokolle seit Jahren im Einsatz und haben eine „mehr oder weniger starke Indizwirkung“ (Gödecke 2018, S. 815) für ein durchgeführtes Gespräch.

„Doch nach der Rechtsprechung des BGH lässt sich hieraus keine Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit des Formularinhaltes herleiten. Dabei erstreckt sich das Indiz in der Regel lediglich darauf, dass abstrakt überhaupt ein Gespräch geführt worden ist, nicht jedoch auf seinen konkreten Inhalt.“

Gödecke 2018, S. 815.

An den Arzt dürfen allerdings „keine unbilligen und übertriebenen Anforderungen (bzgl. der ordnungsgemäßen Aufklärung) gestellt werden“ (Gödecke 2018, S. 815), es reiche aus, dass „derartige Gespräche nach Art und Inhalt einer ständigen und ausnahmslosen Übung entsprechen.“ (Gödecke 2018, S. 815). Das bedeutet konkret: Wenn es im Betrieb üblich ist, immer mit solchen standardisierten Beratungsprotokollen zu arbeiten und ggf. mit der Übergabe von Demonstrationsmaterial und/oder Patienteninformationsbroschüre zu ergänzen, dann wird es für Patient_innen/An-/Zugehörige deutlich schwerer, später zu behaupten, es habe keine „ausreichende Beratung“ stattgefunden.

Vor diesem (formaljuristischen) Hintergrund ist also eine Pflegedokumentation, wie sie hier vorgelegt wird, statthaft und sinnvoll.

2.3 Forderungen des MDK

Der MDK fordert schon lange, dass die Qualitätshandbücher nach dem PDCA-Zyklus (Abbildung 4) aufgebaut sein sollten. Zu dieser Forderung passt auch die Einbindung der hier vorgelegten Pflegedokumentation in diesen Zyklus.

2.4 Der PDCA-Zyklus und das Strukturmodell

PDCA steht für:

Definition „PDCA“

PLAN für die Informationssammlung bzw. die Situationsanalyse, die mittels der hier vorgelegten Pflegedokumentation realisiert werden kann. DO (aus dem engl. für „tun“) beschreibt die Tatsache, dass die geplanten Maßnahmen auch in die Tat umgesetzt werden müssen, was mit der Maßnahmenplanung und den Durchführungsnachweisen gelingt. CHECK (aus dem engl. für „prüfen“) schreibt vor, dass die jeweiligen Maßnahmen natürlich auch hinsichtlich der Effektivität etc. überprüft werden müssen, was mit dem Berichteblatt ermöglicht wird und mit ACT (aus dem engl. für „handeln“), soll sichergestellt werden, dass bei Bedarf die Ziele und die Maßnahmenformulierungen an die jeweilige Situation angepasst werden (Heimer 2016, S. 8; Heimer & Nadler 2016, S. 4).

Abb. 4: Der PDCA-Zyklus

Quelle: MDK (Hrsg): MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 112, 114 SGB XI in der stationären Pflege vom 10.05.2005, Essen 2005, S. 37.

2.5 Aufbau dieses Arbeitsvorschlags

Der zitierten euphorischen Ankündigung der GKV gilt es nun Atem einzuhauchen. Die folgenden Seiten erläutern in Kapitel 3 die Grundlagen und Elemente der „neuen Pflegeplanung und -dokumentation“, die in Kapitel 4 in einigen Punkten kritisch beleuchtet und diskutiert werden. Dabei wird immer der Bezug zu den Besonderheiten in der außerklinischen Intensivpflege thematisiert.

Im 5. Kapitel wird dann die grundsätzliche Struktur dieses Vorschlags einer Pflegedokumentation vorgestellt und näher erläutert. Der genaue Aufbau des Arbeitsvorschlags ist in Kapitel 5.2 dargelegt.

Kapitel 6 stellt den Arbeitsvorschlag für die Pflegedokumentation in der außerklinischen Intensivpflege vor. Die verschiedenen Bereiche sind in Module gegliedert, die jeweils in Betreuungsziele unterteilt sind.

Kapitel 7 befasst sich mit den einzelnen Modulen, die in dieser Pflegedokumentation – mehrfach verändert – in der Praxis bereits erprobt wurden. Dabei soll hier nicht der Eindruck erweckt werden, dass dieses Modell bereits perfekt ist, dazu ist die Erprobungsphase noch gar nicht lang genug. Es soll den Leser_innen aber Ideen und Anregungen geben, sich aktiv mit der neuen Pflegeplanung auseinanderzusetzen.

Angehängt an den Text gibt es zusätzliches Material am Ende des Buches. Dieses besteht zum einen Teil aus Anlagen, die sich auf die Dokumente der Pflegedokumentation beziehen, aber nicht für den regelmäßigen Routinebetrieb gedacht sind. Zum anderen finden sich einige Exkurse, die Themen der Pflegedokumentation durch weiterführende Beispiele genauer ausführen.

3 Elemente der neuen Pflegedokumentation

3.1 Das Strukturmodell der Pflegedokumentation

In diesem Kapitel soll in groben Zügen das Konzept zur „Entbürokratisierung der Pflege­dokumentation“ vorgestellt werden, wie es im Abschlussbericht (Beikirch & Roes 2014) vorgestellt wurde. Die Abbildung 5 (nach Beikirch 2013) zeigt, dass „Themenfelder“ zur Strukturierung der Informationssammlung vorgegeben wurden, die sich deutlich von den bisher als Strukturierungshilfe eingesetzten ADLs/AEDLs unterscheiden. Die Themenfelder sind im Gespräch mit den Klient_innen/An- oder Zugehörigen zu bearbeiten und eine möglichst genaue Einschätzung des Pflegebedarfs zu erheben. Die Schritte des bekannten Pflegeprozesses (Abbildung 2) sind natürlich weiterhin enthalten und bilden letztlich das bewährte Raster für eine gute Pflegeplanung und -dokumentation.

Von besonderer Bedeutung erscheint mir, dass das neue „Strukturmodell“ die aktive Beteiligung des_r Klient_innen bzw. der An-/Zugehörige explizit erwartet und damit ein Schritt von der Entmündigung der zu pflegenden Person hin zu einem partnerschaftlichen Verständnis der Interaktion zwischen Klient_in und Pflegefachkraft gegangen wird. Die Arbeitsgruppe um Wolf-Ostermann (2017, S. VI) bestätigt in ihrem Gutachten „Evaluation der Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“, dass die überwiegende Anzahl der Befragten „nach Einführung des Strukturmodells eine gesteigerte, ganzheitliche Betrachtung pflegebedürftiger Personen sowie die gesteigerte Konzentration auf individuelle Wünsche und Bedürfnisse (bestätigen)“. Gerade in der außerklinischen Intensivpflege, (aber natürlich nicht nur da) haben wir es mit Personen zu tun, die häufig schon lange mit ihrer Erkrankung leben müssen und auf lange Erfahrung mit sich und ihrem Körper, mit sich und den Geräten und – vor allem – mit der Interaktion zwischen den Pflegenden und der eigenen Familie zurückblicken können.

Aufgabe professioneller Pflege/Betreuung muss es daher sein, diese Erfahrungen in die eigenen pflegefachlichen Überlegungen mit einzubinden und nicht selten muss mit den Klient_innen diskutiert und Vor- und Nachteile bestimmter Maßnahmen gemeinsam abgewogen werden. Es werden Situationen vorkommen, in denen die Klient_innen Maßnahmen ablehnen, die aus fachlicher Sicht unverzichtbar sind. Wie können und sollen Pflegefachkräfte mit einer solchen Situation umgehen? Nimmt man die Klient_innen ernst, wird man, nach ausführlicher, dokumentierter Beratung (ggfs. unter Hinzuziehung des Hausarztes oder anderer Expert_innen), den Willen der zu pflegenden Person umsetzen – auch wenn die Pflegefachkraft dabei „massive Bauchschmerzen“ hat.

Abb. 5: Strukturmodell Pflegedokumentation

Die Ziffern 1– 6 beziehen sich auf Abbildung 2.

Quelle: Eigene Darstellung auf Grundlage von: Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.): Handlungsanleitung zur praktischen Anwendung des Strukturmodells, V. 1.1. Berlin 2015, S. 37.

3.2 Die strukturierte Informationssammlung

Die strukturierte Informationssammlung (SIS), wie sie von den Expert_innen vorgeschlagen wird, ist einfach gehalten (Abbildung 6). Sie erwartet zu den sechs Themenfeldern frei zu formulierende Aussagen und fragt in einem Raster mögliche Gefahrenpotentiale (Dekubitus usw.) ab.

Abb. 6: Strukturierte Informationssammlung

Quelle: Eigene Darstellung auf Grundlage von: www.ein-step.de/fileadmin/documents/SIS_ambulant_S02_A4_offen_fin.pdf [abgerufen am 1.7.2019].

Siehe im Anhang Exkurs 1 für zusätzliche Ausführungen.

3.3 Der Aushandlungsprozess

In dem vorgelegten Strukturmodell Pflegedokumentation wird der Aushandlungs­prozess dargestellt, der die Pflegeleistungen zwischen Empfänger_in und Anbieter_in „aushandelt“. Der Begriff „Aushandeln“ hat einen leicht kaufmännischen Beigeschmack, will aber eigentlich darauf hinweisen, dass Pflegeabhängige und deren An-/Zugehörige gleichwertige Gesprächspartner_innen bei der Planung der Pflege sind. Pflegeprofis diktieren den Pflegeabhängigen nicht ihre Dienstleistung, sondern vereinbaren sie und machen transparent, warum die Pflegefachkräfte dieses oder jenes tun (müssen).

Gerade im außerklinischen Intensivpflegebereich treffen hier häufig Erwartungen und Wünsche der pflegebedürftigen Person auf die fachlichen Vorstellungen der Profis. Solange über diese unterschiedlichen Erwartungen gesprochen werden kann, lassen sich Lösungen finden. Schwieriger wird es, wenn Erwartungen nicht benannt werden, weil sie entweder als so selbstverständlich gesehen werden, dass niemand auf die Idee kommt, sie zu thematisieren oder weil bestimmte Erwartungen eher als peinlich empfunden und deshalb nicht angesprochen werden.

Pflegende müssen für diese Situationen ein Gespür entwickeln und auch solche Themen angehen können.

3.4 Die Maßnahmenplanung

Die eigentliche Planung der Maßnahmen, die in der speziellen Situation vor Ort anzuwenden sind, unterscheidet sich natürlich nicht davon, wie sie in der „alten Pflegeplanung und -dokumentation“ bisher durchgeführt wurde. Sie ist das Kernstück der Pflegedokumentation und zeigt die hohe Professionalität dadurch, dass die individuellen Bedürfnisse mit den professionellen Ansprüchen und Notwendigkeiten so gut wie irgend möglich vereinbart werden.

Die Maßnahmenplanung beinhaltet den Rückgriff auf eingeführte Pflegestandards, da diese die Maßnahme erklären und auf wichtige Details verweisen. Es muss also nicht bei jeder Maßnahmenplanung ausführlich beschrieben werden, wie etwas durchgeführt wird, weil die Pflegestandards und das Qualitätshandbuch entsprechende Hinweise geben sollten. Nur die Abweichungen von einem Standard müssen erwähnt und sachlich begründet werden. Auch hier ist die Beratung des_r Klient_in durchzuführen und zu dokumentieren.

In der außerklinischen Intensivpflege hat sich der Tagesablaufplan aus mehreren Gründen etabliert: einerseits können hier Gewohnheiten der pflegebedürftigen Person erfasst werden, z. B. Frau M. steht immer erst so gegen 11.00 Uhr auf. Die verschiedenen Maßnahmen können so sinnvoll in die Tagesablaufplanung des_r Klient_in eingebunden werden und letztlich hat ein_e neue_r Mitarbeiter_in die Möglichkeit, auch kurzfristig eine_n Klient_in zu übernehmen, da ihr der Tagesablaufplan ausreichend Hinweise gibt.

3.5 Der Pflegebericht

Der tägliche Pflegebericht dokumentiert lediglich Abweichungen von dem Tagesab­laufplan, wie unerwartete Ereignisse, Arztbesuche oder ähnliches. Wenn der Tagesablaufplan im Wesentlichen eingehalten wird, sind keine weiteren Dokumentationen notwendig.

In den ersten zwei Jahren, in denen die hier vorgestellte Pflegedokumentation im praktischen Einsatz war, stellte sich heraus, dass genau an diesem Punkt die Pflegenden erhebliche Probleme hatten: Sie konnten nicht aufhören, jeden Tag die gleichen Informationen zu schreiben, die schon im Tagesablaufplan notiert waren. Oder aber sie hielten es für notwendig, mitzuteilen, dass „nichts Besonderes“ an diesem Tag passiert sei, mithin also „Floskeleinträge“ die Pflegedokumentation „verstopfen“ (Stiller 2019). Eine „Entbürokratisierung“ war somit kaum möglich.

Auch König (2018, S. 13) beschäftigt sich mit der Frage, ob es notwendig sein könnte, in der Pflegedokumentation gesondert zu betonen, dass die Pflege „nach Plan“ erledigt worden sei und argumentiert, dass aus einer solchen Formulierung geschlossen werden könne, dass an den Tagen, an denen diese Formulierung nicht in der Pflegedokumentation zu finden sei, offenbar „nicht nach Plan“ gepflegt worden sei. Ich halte diese Überlegungen für wenig zielführend, da zumindest den Pflegepraktiker_innen klar ist, was mit der Formulierung gemeint ist: Ja, wir haben den_die Klient_in so versorgt, wie wir es geplant haben. Aber: Genau davon gehen die Autor_innen der „entbürokratisierten Pflegedokumentation“ aus, es muss also nicht betont werden, dass man das gemacht habe, was allgemein erwartet würde, nämlich: Pflege und Betreuung so, wie es in der Tagesablaufplanung vorgesehen war.

Wichtig

Nur dann, wenn – aus welchen Gründen auch immer – diese Planung nicht eingehalten werden kann, muss dies gesondert vermerkt werden. In dieser Vereinbarung liegt die Ursache für eine wirkliche Verminderung der Pflegedokumentation.

3.6 Die Evaluation

Wie oft überprüft werden muss (Evaluation), ob der einmal erstellte Tagesablaufplan noch sinnvoll ist oder sich neue Probleme ergeben haben, die in der Informationssammlung noch nicht wiederfinden, ist schwer generell zu beantworten. Sie ist sicher zu wiederholen, wenn der_die Klient_in im Krankenhaus war oder wenn seitens der behandelnden Ärzte Therapieänderungen vorgenommen wurden. Veränderungen im Gesamtzustand des_r Klient_in machen es aber auch erforderlich, die Planung individuell anzupassen.

Die hier vorgestellte Variante der Pflegeplanung hat einige zusätzliche Erhebungsbögen, die nur bei Erstaufnahme bzw. bei Übernahme aus der Klinik einzusetzen sind – auch hierin unterscheidet sich diese Pflegedokumentation von der durch die Expertengruppe vorgeschlagenen Variante (vgl. auch Heimer 2016, Ahmann, Ahmann & Pelzer 2016).

Zur weiteren, längerfristigen Betreuung der Klient_innen empfehle ich, die Planung (mindestens) einmal pro Quartal zu evaluieren. Nach Aussagen der Studie von Wolf-Ostermann (2017, S. VI) „scheinen Folgegespräche zur Neuerstellung/Anpassung der SIS® bei verändertem Pflegebedarf eher (zu) selten durchgeführt zu werden. Besonders bei schleichenden Veränderungen scheint Unsicherheit zu bestehen, ob und wann eine Neuerstellung notwendig ist.“

3.7 Worauf ist bei der Pflegedokumentation zu achten?

3.7.1 Wünsche und Bedürfnisse beachten