reading

PRESENTACIÓN DE LA OBRA

El término zoonosis fue propuesto en 1885 por el médico alemán Rudolf Virchow, quien descubrió el papel del cerdo en el ciclo epidemiológico de Trichinella spiralis, agente causal de la triquinelosis. Virchow llegó a proponer una sola medicina, defendiendo el trabajo conjunto de médicos y veterinarios. A partir de estos estudios, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió las zoonosis como “aquellas enfermedades e infecciones que se transmiten naturalmente entre los animales vertebrados y el hombre y viceversa”.

Las zoonosis se presentan en todo el mundo y su vigilancia constituye un problema de índole internacional. En su control contribuyen instituciones como la FAO, la OMS o la OIE (Organización Mundial de la Sanidad Animal). Han sido definidas como problemas multisectoriales, no existiendo ninguna especialidad que requiera la participación y coexistencia de tantas disciplinas científicas diferentes, siendo médicos y veterinarios quienes sin duda deben responsabilizarse de la coordinación de equipos en sus actuaciones sobre los animales y su entorno, así como de la prevención de la enfermedad en el hombre.

Teniendo en cuenta que más del 60 % de las epidemias humanas son causadas por patógenos de origen animal, el conocimiento de las zoonosis por parte de los profesionales implicados en la sanidad animal y la salud pública adquiere una mayor relevancia.

Las personas pasan cada día más tiempo en el trabajo por la necesidad de costear vivienda y bienes de consumo, y sus relaciones interpersonales disminuyen al mermar su tiempo de ocio. Como resultado, se dificulta en gran medida el desarrollo de la sociabilización, factor muy importante para nosotros, que compensamos introduciendo en nuestras viviendas, cada vez con mayor frecuencia, estos animales de compañía que tradicionalmente eran perros y, en menor medida, gatos y que hoy en día se amplía a los denominados animales exóticos, que pueden ir desde un pequeño conejo enano, pasando por una rata, llegando a aves de todo tipo o reptiles de gran tamaño.

En este libro pretendemos enfatizar el binomio “animal de compañía + salud pública”, puesto que existe un estrecho lazo de unión entre estos animales y sus dueños que en muchas ocasiones comparten hábitos y, por supuesto, dotan a estos animales de una carga de afectividad que por falta de conocimientos no va asociada a la prevención frente a las posibles zoonosis.

Hemos estructurado el presente libro en tres áreas temáticas: (i) introducción, (ii) zoonosis transmitidas por el perro y el gato, y (iii) zoonosis transmitidas por animales exóticos. En el primer bloque temático, realizamos un compendio de capítulos relacionados con la situación actual de las zoonosis, las enfermedades emergentes y reemergentes, el concepto ‘One Health’ y la interrelación “animal de compañía y salud pública”. Seguidamente, desarrollamos las principales zoonosis asociadas al perro y al gato según su etiología (bacterianas, víricas, fúngicas y parasitarias). Finalmente, abordamos varios capítulos sobre enfermedades de carácter zoonósico potencialmente transmitidas por animales exóticos (aves, hurones, lagomorfos, mustélidos, reptiles, roedores), especies cada vez más frecuentes en los hogares y clínicas veterinarias de nuestro país.

Como corolario, deseamos que esta obra sea un manual de referencia para veterinarios y médicos, una guía de consulta que potencie la necesaria interrelación entre estos profesionales, y que contribuya al conocimiento de una de las enfermedades más prevalentes y emergentes en la actualidad, las zoonosis.

Fernando Fariñas Guerrero

Rafael Jesús Astorga Márquez

COORDINADORES DE LA OBRA

• Fernando Fariñas Guerrero.

Director del Instituto de Inmunología y Enfermedades Infecciosas. Coordinador del Grupo Internacional de Expertos en Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonosis (ZEIG). Director de One HealthIN. Investigador de la Unidad de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonosis del CIMES (Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias), y del Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga.

• Rafael Jesús Astorga Márquez.

Catedrático. Unidad de Epidemiología y Medicina Preventiva. Departamento de Sanidad Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Córdoba. Miembro del grupo ZEIG. España.

AUTORES

• José María Botella Navarro.

Veterinario. Clínica Veterinaria VICKYCAN. Málaga. España.

• Elena Carretón Gómez.

Investigadora Postdoctoral. Área de Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. España.

• Lina María Carrillo Bonilla.

Facultad de Veterinaria. Universidad de Antioquia. Colombia.

• Encarnación Clavijo Frutos.

Profesora Titular. Departamento de Microbiología. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga. Responsable del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.

• Agustín Estrada Peña.

Catedrático. Área de Parasitología. Departamento de Patología Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Zaragoza. España.

• Ignacio García Bocanegra.

Profesor Titular. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Sanidad Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Córdoba. España.

• Manuel Linares Rufo.

Fundación IO. Grupo de Enfermedades Infecciosas, Medicina Tropical y del Viajero (SEMERGEN). Miembro del ZEIG. España y One-HealthIN.

• Eduardo Martínez Manzanares.

Catedrático. Departamento de Microbiología. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga.

• Álvaro Martínez Moreno.

Catedrático. Área de Parasitología. Departamento de Sanidad Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Córdoba. España.

• Francisco Javier Martínez Moreno.

Profesor Titular. Área de Parasitología. Departamento de Sanidad Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Córdoba. España.

• José Alberto Montoya Alonso.

Catedrático. Área de Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Las Palmas de Gran canaria. Miembro del ZEIG. España.

• Sara M. Robledo.

Facultad de Veterinaria. Universidad de Antioquía. Colombia.

• Carmen Tarradas Iglesias.

Catedrática. Unidad de Epidemiología y Medicina Preventiva. Departamento de Sanidad Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Córdoba. España.

• Carlos Torres Viera.

South Florida Infectious Diseases and Tropical Medicine Center. Miembro del ZEIG. EE.UU.

• Daniel Vázquez Calero.

Veterinario. Clínica veterinaria de animales exóticos ARACAVIA. Málaga. España.

• Iván Darío Vélez.

Director del Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales (PECET). Grupo de investigación de la Universidad de Antioquía. Colombia.

• Rafael Zafra Leva.

Profesor Contratado Doctor. Área de Parasitología. Departamento de Sanidad Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Córdoba. España.

CAPÍTULO 1.1

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL
DE LAS ZOONOSIS EN EL MUNDO

Eduardo Martínez Manzanares
Encarnación Clavijo Frutos

1.1.1 Aspectos históricos de las zoonosis

Si repasamos la historia de la humanidad, comprobamos cómo las enfermedades infecciosas han tenido una enorme influencia en el curso de nuestra historia. La plaga más devastadora que asoló el mundo griego fue la “peste” de Atenas (428 a. C.), documentada con detalle por Tucídides. En 1994, un equipo de arqueólogos descubrió en el cementerio de Kerameikos de Atenas una tumba que contenía al menos 150 cuerpos. Se realizaron diferentes estudios, el primer paso consistió en la amplificación de secuencias de ADN y se pudo determinar que el patógeno causante de esta plaga fue Salmonella typhi. El Imperio romano tampoco se libró de las epidemias. Marco Aurelio fue víctima de la primera gran epidemia en el siglo II en Roma, donde llegaron a morir entre el 165 y 180 de nuestra era cerca de 5.000 personas al día por su causa. Los análisis de ADN demuestran que el agente causal fue el virus de la viruela. No cabe ninguna duda de que las grandes epidemias han tenido una gran influencia a lo largo de la historia de la humanidad. Así, se cree que el fracaso de Justiniano en restaurar la unidad imperial en el Mediterráneo se debió en gran parte al efecto de la conocida como Plaga de Justiniano, la pandemia que apareció en 541 que diezmó a los habitantes de Constantinopla y a una buena parte del resto del Imperio bizantino. La hipótesis causal más aceptada de esta epidemia es la peste bubónica. Los microorganismos influyeron también en la conquista europea del continente americano, y en los problemas para colonizar zonas tropicales, lo que impidió que Napoleón invadiera Rusia y que la construcción del canal de Panamá se retrasara de forma considerable.

1.1.2 Introducción al problema de las zoonosis

Seguro que alguna vez nos hemos preguntado de dónde proceden los microorganismos que nos infectan.

La mayoría de las enfermedades infecciosas en humanos tiene su origen en virus, bacterias, hongos y parásitos procedentes de animales. Si estudiamos las enfermedades emergentes podemos comprobar que, según la OIE, entre el 60-80 % de las nuevas infecciones humanas tiene su origen en los animales (Figura 1).

Fuente: http://www.oie.int/es/para-los-periodistas/una-sola-salud/

Hoy en día, podemos encontrar en la naturaleza microbios en distintos estados de adaptación al ser humano: desde algunos que solo se encuentran en animales hasta otros que son exclusivamente humanos, aunque tengan un origen animal (Figura 2).

A lo largo de nuestra propia historia, los cambios sociales facilitan la extensión de las enfermedades emergentes, muchas de ellas de origen animal. La creación de núcleos urbanos, los factores demográficos, el desarrollo de la agricultura, la domesticación de los animales, la facilidad de viajar a zonas exóticas y la importación de vectores de trasmisión, entre otros muchos, han influido también en nuestra relación con los microorganismos. Muchos de ellos provienen de nuestro contacto con animales domésticos, monos, roedores y aves principalmente.

Por tanto, es esperable que en el futuro puedan ocurrir más casos de este “traspaso” de microbios animales al hombre (spillover: término actual utilizado para este fenómeno) y de que aparezcan nuevos tipos de infecciones. El control de estas enfermedades en el ser humano se consigue controlando la infección en los animales.

El término zoonosis se refiere a cualquier agente infeccioso procedente de un animal que afecte al hombre. Fue acuñado en 1855 por Rudolf Virchow, padre de la patología y la teoría celular de la enfermedad. La OMS las define como “enfermedades e infecciones que se trasmiten de forma natural de los animales vertebrados al hombre, y viceversa”.

Como ejemplo antiguo documentado de zoonosis tenemos la enfermedad de Lyme padecida por Ötzi, el hombre de hielo, hace 5.000 años.

Las enfermedades zoonóticas son producidas por una gran variedad de agentes etiológicos (Tabla 1). El 45 % de las mismas son producidas por virus, el 28 % por bacterias, el 20 % de origen parasitario y el 7 % por agentes micóticos.

Las enfermedades de origen animal a las que el hombre es sensible, como la influenza aviar, la rabia, la fiebre del Valle del Rift o la brucelosis, representan riesgos mundiales para la salud pública. Otras enfermedades de transmisión esencialmente de persona a persona circulan en animales o tienen un reservorio animal identificado, y pueden causar graves crisis sanitarias, como ha quedado de manifiesto con la epidemia de la enfermedad por el virus del Ébola o la fiebre de Lassa, que también es una enfermedad hemorrágica viral grave que ocurre en el este de África. Estos riesgos se acentúan con la globalización, el cambio climático y el comportamiento humano, lo que multiplica las oportunidades para que los patógenos colonicen nuevos territorios y evolucionen bajo nuevas formas. También se incrementa el riesgo en caso de emergencias por desastres naturales o humanitarios.

Los efectos negativos de las zoonosis son extensos. “Su alta incidencia continúa causando una morbilidad y mortalidad significativa tanto en humanos como en animales”, escribe Roses. “Su impacto económico se refleja en la pérdida de productividad laboral tanto como en la enfermedad, reducción de los viajes, del turismo en las áreas afectadas y producción de alimentos. También provoca la muerte de los animales afectados y restricciones al comercio internacional. Por eso, las zoonosis pueden afectar seriamente a la economía de un país, con repercusiones en la salud de la sociedad” (Etili, 2003).

1.1.3 Epidemiología de las zoonosis

Según la OMS, la epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud. Hay diversos métodos para llevar a cabo investigaciones epidemiológicas: la vigilancia y los estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la distribución, y los estudios analíticos permiten analizar los factores determinantes.

Las enfermedades zoonóticas se encuentran distribuidas por todo el mundo (un 43,6 % de las zoonosis presentan una distribución mundial); de ellas, en África aparece el 63,3 %; al igual que en Asia, América del Sur y Europa, un 56 %; América del Norte presenta un 60 %, América del Central, un 50 %, y donde menos enfermedades zoonóticas aparecen es en el Caribe, donde existe el 48 % del total de enfermedades informadas.

Nos centraremos en el estudio descriptivo de las enfermedades zoonóticas, pero hay factores determinantes que hacen que las descripciones varíen mucho en función, sobre todo, del estado de desarrollo de las sociedades humanas afectadas por las zoonosis, ya que es muy distinto el tipo de enfermedades y su incidencia en países desarrollados que en los países en vías de desarrollo, siendo el factor pobreza consustancial (Figura 3).

Los informes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) establecen que las zoonosis de mayor importancia en América, más específicamente para América Latina, y que están referidas como objeto de vigilancia y de notificación obligatoria son: la rabia, leptospirosis, brucelosis, tuberculosis, encefalitis equina y la fiebre aftosa. Se agregan a este panorama la teniasis, la cisticercosis, la hidatidosis y la encefalitis equina venezolana. Finalmente, en un plano menos relevante otras como la triquinosis y la peste.

En Asia, particularmente en el Sudeste Asiático, la posición geográfica, la situación socioeconómica actual y las prácticas socioculturales facilitan la incidencia, diseminación y persistencia de las zoonosis. De hecho, el clima cálido y húmedo, así como la riqueza en especies hospedadoras de vida silvestre, favorece el salto de patógenos zoonóticos de la vida silvestre a los seres humanos y animales domésticos, y la transmisión de patógenos mediante vectores. Algunas prácticas socioculturales prevalentes, como el estrecho contacto entre poblaciones humanas y pecuarias, especialmente en las más pobres y marginadas, proporcionan excelentes condiciones para el intercambio frecuente de patógenos entre animales y poblaciones humanas.

La mayoría de las zoonosis comúnmente descritas en el Sudeste Asiático pueden clasificarse como enfermedades emergentes o reemergentes, lo que significa que han aparecido en una población por primera vez, o pueden haber existido previamente pero están aumentando rápidamente en incidencia o diseminación geográfica (http://www.who.int/topics/emerging_diseases/en/). Además, aunque el Sudeste Asiático no esté entre los principales puntos calientes de los recientes eventos de enfermedades infecciosas emergentes, la región es considerada de alto riesgo para la futura aparición de patógenos zoonóticos procedentes de la vida silvestre y de patógenos transmitidos por vectores (Jones et al., 2008). Curiosamente, las zoonosis emergentes más recientes están geográficamente limitadas al Sudeste Asiático (virus Nipah (NiV), virus de la influenza aviar altamente patógeno (HPAI) y virus del síndrome agudo respiratorio severo (SRAS)).

Las zoonosis más importantes en África son el ántrax, tuberculosis bovina, rabia y fiebre amarilla, aunque otras como cisticercosis, toxoplasmosis y leishmaniosis están tomando mucha importancia por su reactivación en pacientes con VIH no tratado. En algunas zonas, las tripanosomiasis son muy importantes, así como las campilobacteriosis. Lo mismo que hemos comentado sobre las enfermedades emergentes o reemergentes podemos decir de África, Ébola y peste bubónica serían ejemplos significativos.

En relación a España, se ha puesto de manifiesto el aumento de los casos de enfermedades transmitidas por animales en un 46 % desde el 2014, según un informe del Centro Europeo del Control de Enfermedades (ECDC). En ese año, la ECDC registró en Europa más de 263.000 casos de zoonosis. España se encuentra ya por encima de la media europea (Tabla 2).

En lo que respecta a España, tal como figura en la tabla anterior, y según datos publicados por la OIE (Oficina Internacional de Epizootias), en 2016 podemos ver cómo la campilobacteriosis y la salmonelosis ocupan, al igual que en el resto de Europa, los primeros puestos, pero luego se sitúa la leishmaniosis, que en el resto de Europa tiene muy poco peso específico.

Como datos epidemiológicos muy recientes podemos citar la descripción de los primeros casos en España de dengue autóctono trasmitido por el mosquito tigre, presente en la cuenca mediterránea occidental desde hace pocos años, o los casos de fiebre hemorrágica Crimea-Congo recientemente comunicados.

1.1.4 Qué ocurre con las zoonosis trasmitidas por animales de compañía

Actualmente, hay 20 millones de mascotas registradas en España, según datos recogidos en el censo elaborado por la Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de Compañía (AMVAC) en 2017. Esto se traduce en que cerca de un 40 % de hogares en España tiene animales, por lo que el riesgo de contraer algún tipo de zoonosis se puede elevar hasta alcanzar dicha cifra. Es un dato significativo, pero hay muchas mascotas que aún no están registradas y que por tanto podrían incrementar el porcentaje.

Entre las enfermedades más prevalentes trasmitidas por nuestras mascotas se incluyen:

• Enfermedad por arañazo de gato (bartonelosis).

• Toxoplasmosis, principalmente trasmitida vía alimentos contaminados no bien procesados.

• Leishmaniosis.

• Ehrlichiosis. No la producida por Ehrlichia canis, sino por otras especies zoonóticas como Erhlichia chaffeensis. Fiebre botonosa del Mediterráneo, producida por Rickettsia conorii y transmitida por la garrapata canina Rhipicephalus sanguineus.

• Quiste hidatídico, producido por el helminto Echinococcus granulosus por contacto con perros infectados o por ingestión de verduras o agua contaminadas por los huevos del parásito.

• Salmonelosis. Es una de las zoonosis más habituales, actualmente es la principal zoonosis alimentaria en España y en la Unión Europea, tanto que tiene una legislación específica para su vigilancia y control por parte de las autoridades.

• Toxocariosis. Normalmente, el ciclo de los parásitos se completa con la eliminación de los huevos en las heces de perro y gato, y su ingestión por una rata o ratón, donde el parásito se desarrolla. Estudios recientes informan sobre una significativa contaminación ambiental por este parásito en áreas urbanas como parques infantiles.

Bibliografía

• Diseases of humans and their domestic mammals: pathogens characteristics, host range and the risk of emergence. S. Cleaveland, M.K. Laureson and L.H. Taylor. The Royal Society 2001; 365: 991-999. doi: 10.1098/rsb.2001.0889

• FAO. Zoonosis Situation Update.

• http://www.fao.org/in-action/ectad-vietnam/resources/zoonosis-situation-update/en/

• La situación actual de las zoonosis más frecuentes en el mundo. Ricardo Flores Castro. Gaceta Médica de Méjico. 2010; 146: 423-429.

• OMS. http://www.who.int/zoonoses/diseases/en/

• OPS. https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/?post_t_es=zoonosis&lang=es

• Origins of major human infectious diseases. Nathan D. Wolfe, Claire Panosian Dunavan & Jared Diamond. NATURE. 2007; Vol 447: 279-283. doi:10.1038/nature05775.

• Public Health Threat of New, Reemerging, and Neglected Zoonoses in the Industrialized World. Sally J. Cutler, Anthony R. Fooks, and Wim H.M. van der Poel. Emerging Infectious Diseases. 2010; 16(1): 1-7. DOI: 10.3201/eid1601.081467.

• The European Union summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in 2016. https://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/5077

• Zoonoses in South-East Asia: a regional burden, a global threat. Marion Bordier and François Roger. Animal Health Research Reviews. 2013: 1-28. doi:10.1017/S1466252313000017.

CAPÍTULO 1.2

ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES

Carlos Torres Viera

Las enfermedades infecciosas han figurado prominentemente entre las causas de enfermedad y muerte a nivel mundial durante toda la historia de la humanidad, especialmente desde que el hombre, hace 6 mil a 8 mil años, inventara la agricultura, lo que le permitiría establecerse por periodos de tiempo más prolongados en áreas geográficas fijas y con ello, dar origen a comunidades humanas más amplias. Ello fue complementado con la domesticación de animales, lo cual también permitió, como efecto no deseado, el intercambio o transferencia de microorganismos (virus, bacterias, protozoarios y helmintos), entre especies, aumentando las posibilidades de transmisión de infecciones a partir de dichos animales. De hecho, se calcula que el 70 % de las enfermedades infecciosas en humanos tiene su origen en otras especies animales y son, por lo tanto, zoonosis en origen. Incluso, enfermedades que actualmente no solemos calificar de esa manera, como las enfermedades infecciosas clásicas de la infancia (sarampión, varicela, tosferina, difteria, etc.) tendrían su origen en estos tempranos intercambios en aquellos lejanos asentamientos. Los procesos posteriores de crecimiento poblacional, emigración, aglomeración y hacinamiento, en el contexto de una pobre salud pública que devinieron en la creación y expansión de las grandes ciudades, continuaron contribuyendo a este flujo de agentes infecciosos entre especies.
Y es que el proceso de emergencia de una enfermedad infecciosa requiere de interacciones ecológicas que ocurren a nivel individual, de especie, comunitario y, finalmente, a nivel global, lo que refleja el proceso evolutivo mediante el cual un agente infeccioso se adapta y ajusta a un huésped determinado y viceversa. Para que ello ocurra deben cumplirse ciertas condiciones. Primero, es necesario que ocurra un contacto entre el agente infeccioso originado en un huésped infectado, en este caso una especie animal, y un individuo susceptible. Este contacto puede ser directo o a través de especies vectores tales como mosquitos, garrapatas, etc. Segundo, en la nueva especie huésped deben ocurrir una serie eventos complejos de interacciones que aseguren que el agente infeccioso pueda completar su ciclo de replicación o vida parcial o totalmente. Estos dos elementos son necesarios para el éxito de la transmisión. Posteriormente, adaptaciones genéticas y modificaciones fenotípicas podrán permitir que el agente infeccioso pueda mantenerse circulante de forma eficiente entre miembros infectados y susceptibles de la nueva especie para, finalmente, en los casos más extremos, evolucionar y adaptarse de manera que el microorganismo que fue alguna vez una zoonosis se convierta en un agente infeccioso típico y exclusivo de la especie humana.

En los años 70, el éxito en materia médica y de salud pública lograda en países desarrollados, no así en otras partes del mundo, hacía ver erróneamente que el peligro representado por las enfermedades infecciosas tenía sus días contados. Pero el surgimiento de enfermedades infecciosas hasta el momento desconocidas, como la enfermedad de los legionarios que llevo al descubrimiento de la Legionella pneumophila y del virus Ébola en 1976, la epidemia de VIH/SIDA en los años 80 o las presentaciones con nuevas variantes clínicas de agentes infecciosos conocidos, como fue el caso del síndrome de shock tóxico asociado al estreptococo grupo A, rápidamente acabaron con dicha ilusión.

Es así como el término enfermedades infecciosas emergentes y remergentes surge con fuerza como concepto en 1992 con la publicación del documento del Instituto de Medicina de los Estados Unidos titulado “Infecciones emergentes: amenazas microbiológicas a la salud en los Estados Unidos”, donde se hace referencia a enfermedades emergentes como las causadas por un agente infeccioso recientemente descubierto o por una variante nueva de algún agente infeccioso conocido, cuya incidencia se ha incrementado durante las últimas dos décadas y amenaza con continuar su aumento en el futuro cercano. Se incluye en este concepto a las enfermedades que estaban confinadas en un área geográfica determinada y se han extendido a otras. Se habla de enfermedades reemergentes en referencia a las que estaban previamente controladas, pero que una vez más incrementan su incidencia y se convierten en un problema de salud pública.

De este modo, en esta construcción conceptual se incluyen:

• Enfermedades realmente nuevas.

• Enfermedades que existían en animales y ahora se presentan en humanos como zoonosis.

• Enfermedades que no se habían hecho notar anteriormente hasta que ha habido cambios cualitativos o cuantitativos en su manifestación.

• Enfermedades que no existían previamente en determinadas regiones.

Esta clasificación no es excluyente y es evidente que algunas enfermedades emergentes y remergentes tienen elementos de más de una de las categorías mencionadas. Por ejemplo, en el caso de la infección por virus Zika no solo apareció en los años recientes en regiones del mundo donde no había sido identificada anteriormente, sino que también se ha hecho notar por su incremento cuantitativo (incidencia) y por la identificación de elementos cualitativos de su manifestación clínica, como es el hecho de su capacidad de transmisión sexual y como causa de hidrocefalia y microcefalia en recién nacidos, elementos que eran anteriormente desconocidos.

Obviamente, estos son conceptos operacionales de una realidad biológica, epidemiológica e histórica. Las enfermedades infecciosas han emergido y remergido siempre. En el siglo XIV, la llamada peste negra, de la cual el consenso actual sugiere que fue causada por la bacteria Yersinia pestis, surge en Europa y ocasiona la muerte entre 1347 y 1354 de un tercio de la población mundial. La infección continúo posteriormente causando brotes recurrentes por los siguientes 500 años. La viruela se cree que apareció inicialmente 10.000 a. C. Existen descripciones inequívocas de la enfermedad descritas en China en el siglo IV y se calcula que su introducción en Europa ocurrió entre los siglos V y VII. En el siglo XVIII, la viruela producía la muerte de aproximadamente 400.000 europeos por año. Brotes de cólera causantes de epidemias desbastadoras han sido reconocidos a lo largo de la historia, de hecho, escritos de Hipócrates (460-377 a. C.) describen casos que pueden muy bien deberse a esta infección. Los datos modernos sobre cólera datan de principios del siglo XIX, y en los últimos 200 años se han identificado pandemias sucesivas causada por Vibrio cholerae. Actualmente, nos enfrentamos a la séptima pandemia de la enfermedad que se inició en 1961, pero que reapareció en América apenas en 1991, después de haber estado ausente por más de un siglo. Se calcula que la pandemia de influenza de 1918 causada por el virus de Influenza A H1N1 causó la muerte de por lo menos 40 millones de personas, si nos atenemos a las cifras más conservadoras, aunque muchos colocan la casuística en 100 millones de muertes. En épocas más cercanas, tenemos el resurgimiento del dengue, que causa entre 50 a 100 millones de casos anuales, la epidemia de SARS entre el 2002 y el 2003, los brotes de MERS-co que todavía se suceden a intervalos desde el 2012. En 1976, se descubre el virus Ébola cuando se suceden dos brotes de la infección en humanos en el centro de África. Sin embargo, se hizo noticia universal con el gran brote de la enfermedad en el África Occidental entre el 2014 y el 2015, causando más de 28.000 casos y más de 11.000 muertes. El virus de Chikungunya ha existido y es reconocido desde los años 50 como causa de enfermedad esporádica de humanos en las selvas de África, pero desde el 2005 ha causado brotes no esperados primero en la isla de Reunión en el océano Índico, luego en la India en el 2006, en las islas del Pacífico entre el 2011 y el 2015 y, finalmente, una amplia epidemia entre el 2013 y 2016 en Latinoamérica y el Caribe. Otro virus originalmente identificado en Uganda en 1947 en monos y posteriormente en 1952 en humanos, que solo producía casos esporádicos en África y Asia, el virus Zika, causó un primer brote de enfermedad en la Isla de Yap, en el Estado Confederado de Micronesia, en el 2007, seguido de otro brote en la Polinesia Francesa en el 2013, para finalmente causar una gran epidemia inicialmente en Brasil a partir de finales del 2014, con extensión subsecuente a todo el continente americano y el Caribe. Y para terminar con los ejemplos, mencionemos el del virus de la fiebre amarilla como caso de enfermedad reemergente. Este virus es endémico en Sudamérica y zonas del África Subsahariana. En el 2016, sin embargo, se desarrolló un amplio brote de la enfermedad en humanos en Angola y la República Democrática del Congo. Por su parte, Brasil sufrió en el 2017 y el 2018 dos brotes amplios de la enfermedad en animales y humanos, después de 50 años sin mayor actividad de la infección en humanos. Todos estos casos
y muchos más pueden enmarcarse en el concepto de enfermedades emergentes y remergentes en su respectivo momento histórico.

El costo de estas enfermedades infecciosas emergentes y remergentes se pueden cuantificar, en nuestro ahora mundo globalizado, en pérdidas de vidas humanas y animales, en pérdidas de calidad de vida y en morbilidad, así como también en el quebrantamiento de la estructura y vida social, pérdida de recursos animales y pérdidas económicas. Por ejemplo, la epidemia de SARS, que fue una epidemia localizada en pocos países, ocasionó daños económicos estimados de 30 mil a 40 mil millones de dólares; el de la última pandemia de influenza del 2009 fue de 45 mil a 55 mil millones de dólares; la de MERS-co, de 30 mil millones, y la de Ébola del 2014 de 5 mil millones de dólares.

Aunque no todas las zoonosis necesariamente causan cuadros infecciosos severos en su especie animal de origen, con frecuencia su sola presencia obliga a la eliminación de un enorme número de animales en cautiverio en un intento de detener el curso epidémico y posible extensión a los humanos. En respuesta al brote de SARS, reconociendo su origen zoonótico y como esfuerzo de control, solamente en China se sacrificaron por lo menos 10.000 civetas en el 2003. Durante un brote de influenza aviar H5N6 en el 2016, el Gobierno de Corea de Sur ordenó la eliminación de 22,5 millones de aves de corral, y este tipo de respuesta es común en cualquier país afectado con influenza aviar.

Pero estas infecciones también se acompañan con frecuencia de enormes repercusiones sociales. La epidemia viral de Ébola en Sierra Leona, Liberia y Guinea, entre 2014 y 2016, tuvo un impacto económico importante para dichos países con una pérdida significativa del producto interno bruto, amenazando la seguridad alimentaria y los medios de subsistencia, caída en el empleo y disminución de la inversión extranjera. Pero también ejerció un impacto negativo en lo social de manera dramática en lo que respecta a la salud, la educación y el nivel de vida. El sistema de salud colapsó, hubo una amplia mortalidad entre el personal de los servicios de salud, como fueron médicos y enfermeras, que tuvieron sin duda un impacto de largo alcance mucho más allá de la resolución de la epidemia, y la mortalidad no relacionada con el Ébola aumentó. Aquellos individuos afectados por el Ébola que trabajaron para combatirlo (como los trabajadores de la salud y los equipos de entierro) se enfrentan a la estigmatización. La cohesión social también se debilitó por las políticas de “no tocar”, siendo las mujeres, los niños y los ancianos los más afectados. En el aspecto educativo, muchas escuelas tuvieron que cerrar, lo que significó pérdidas graves a nivel educativo y mayores riesgos de deserción escolar, embarazo adolescente y trabajo infantil.

En conclusión, la interacción del ser humano con su ambiente es un proceso dinámico, en el cual siempre existirá el riesgo de que emerjan infecciones de manera inesperada, a veces con un impacto social y económico importante. De manera que aquel precursor humano que abandonó África hace 100 mil años, disminuyendo su riesgo a las enfermedades infecciosas, le dio una nueva oportunidad a los microbios con la invención de la agricultura, la cría de animales y los asentamientos humanos. En la era actual, gracias a múltiples factores que incluyen, pero no se limitan a, procesos de urbanización, crecimiento poblacional, patrones migratorios y viajes, producción masiva de alimentos, guerras, etc., continúa ofreciendo nuevas oportunidades a los microorganismos multiplicando sus oportunidades de emerger en su nuevo huésped.

Bibliografía

• Bloom DE, Black S, Rappuoli R. Emerging Infectious Diseases: A proactive approach. PNAS 2017; 114: 4055-4059

• Committee on Microbial Threats to Health, Institute of Medicine (1992) Emerging infections: microbial threats to health in the United States. Washington, DC: National Academy Press

CAPÍTULO 1.3

FACTORES RELACIONADOS
CON LA EMERGENCIA Y REEMERGENCIA

Manuel Linares Rufo

Hope for the best…and prepare for the worst (Proverbio)

1.3.1 Introducción

Los microorganismos están en constante evolución para adaptarse a los cambios ambientales. La alteración de los mecanismos naturales de defensa e inmunidad por la edad, malnutrición, alteraciones genéticas o determinados tratamientos nos hacen más susceptibles a la infección.

Factores como el cambio climático, el aumento de la población y de los viajes internacionales, los cambios sociales y los movimientos migratorios, la pobreza y la desigualdad, las nuevas tecnologías y procesos industriales, junto al deterioro de los sistemas sanitarios y medidas de prevención y control de salud pública, pueden generar la aparición o reaparición de enfermedades.

1.3.2 Definiciones

Una enfermedad infecciosa emergente sería la provocada por un agente infeccioso (bacteria, hongo, virus o parásito) recientemente identificado (en los últimos 20 años) y anteriormente desconocido, capaz de causar problemas de salud pública a nivel local, regional o mundial.

Algunos ejemplos serían los virus del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la gripe A (H5N1) o el virus Ébola o bacterias como la cepa O157:H7 de Escherichia coli o la Legionella pneumophila (Tabla 1).

Las enfermedades reemergentes se definen como la reaparición y el aumento del número de casos de patologías ya conocidas que, por el bajo número de casos registrados, habían dejado de considerarse un problema de salud pública. Estas enfermedades han sufrido en los últimos años un retorno alarmante.

Entre las reemergencias víricas destacan la del dengue o la fiebre amarilla. En las bacterianas, algunos ejemplos son la tuberculosis multirresistente, el cólera o la meningitis meningocócica.

1.3.3 Algo de historia

La emergencia de enfermedades no es un tema nuevo de nuestros días. Europa fue arrasada por la peste negra en el siglo XIV, por la sífilis en el XVI, la viruela en el siglo XIX o la aparición de una nueva cepa virulenta del virus de la gripe, que produjo en 1918 la epidemia llamada “gripe española”, que dejó más de 40 millones de muertos.

En el pasado, la emergencia de nuevas enfermedades infecciosas se vinculaba a menudo a los movimientos poblacionales y a la globalización gradual. En nuestros días, esos factores se han hecho más complejos.

Un problema global

Las nuevas infecciones no son una amenaza exclusiva para el hombre, también lo son para animales y plantas, afectando a los esfuerzos de conservación de especies como en el caso de la epidemia vírica que diezmó a las focas del Mar del Norte en los años 1980, o la irrupción de la filoxera que produjo una crisis radical de la viticultura tradicional europea a finales del siglo XIX.

La gripe aviar o la peste porcina africana son algunos buenos ejemplos de estas amenazas reales, enfermedades graves y muy contagiosas, susceptibles de producir situaciones difíciles de controlar junto a sus consecuencias para la economía y el suministro mundial de alimentos.

Factores relacionados con la emergencia y reemergencia de enfermedades

Quizás, el factor común más importante para su aparición sea la intervención de la actividad humana. Podemos diferenciar un nivel macro, correspondiente al entorno/ámbito medioambiental (social y ecológico); un nivel individual relacionado con la persona, correspondiente a la organización biológica del individuo y a sus aspectos conductuales; y finalmente, un nivel micro, correspondiente al agente infeccioso, relacionado con la información genética y el perfil molecular. En los tres niveles del sistema hay interacciones transversales entre los elementos de un mismo nivel e interacciones verticales entre elementos de distintos niveles (Figura 3).

1) Factores relacionados con el entorno

a. Deforestación. Conlleva la fragmentación de los hábitats aumentando y favoreciendo el contacto entre patógenos, vectores y hospedadores. Un ejemplo: la invasión de selvas expone a las poblaciones a agentes exóticos y enfermedades zoonóticas como la fiebre amarilla, la rabia o las fiebres hemorrágicas.

b. Urbanización. La extensión descontrolada de áreas urbanas, la construcción de carreteras y embalses, el empleo de sistemas intensivos de agricultura o la producción animal.

c. Contaminación. La alteración del medioambiente, tanto a nivel del aire como en el suelo o en los alimentos y el agua, es capaz de transformar nuestro sistema inmunitario y aumentar el riesgo de transmisión de microorganismos. Un ejemplo sería el uso descontrolado de pesticidas o sustancias químicas.

d. Cambio climático. Calentamiento global, aumento de precipitaciones, desastres naturales..., alteran los ecosistemas naturales y favorecen las condiciones ideales para la propagación de enfermedades, especialmente, aquellas vinculadas a vectores, agua y alimentos. Algunos ejemplos: la sequía en África Subsahariana ha extendido Neisseria meningitidis a países como Uganda y Tanzania, el fenómeno de El Niño y las inundaciones relacionadas han favorecido brotes de cólera en América Latina y la expansión de insectos vectores que tienden a ser más activos a temperaturas más altas (el mosquito Anopheles, que transmite la malaria, requiere temperaturas por encima de 16 °C para completar su ciclo de vida).

2) Factores relacionados con las personas

a. Cambios demográficos. El crecimiento indiscriminado de la población mundial ha llevado a la aparición de megalópolis. Las zonas periurbanas son áreas ideales no solo para la difusión de enfermedades ya conocidas, sino también para la aparición de otras nuevas.

b. Migraciones. Migraciones desde zonas rurales hacia las grandes ciudades o hacia países desarrollados facilitan la diseminación de enfermedades infecciosas.

c. Guerras y conflictos. Favorecen la existencia de refugiados que se desplazan y viven en precarias condiciones en campos con condiciones sanitarias precarias.

d. Viajes internacionales. La rapidez con que nos movemos favorece la aparición y difusión de enfermedades. Un microorganismo a día de hoy puede viajar a cualquier lugar del mundo en menos de 36 horas (a la velocidad de los aviones). Los periodos de incubación de muchas enfermedades son superiores a la velocidad de nuestros desplazamientos. De este modo, gérmenes que tendrían limitada su actuación en una población humana adaptada pueden propagarse a otras poblaciones menos preparadas para resistirlos.

e. Comercio internacional. El comercio y distribución masiva de materias primas puede extender los vectores fuera de sus áreas originales. Determinadas prácticas antihigiénicas en la preparación de alimentos amplifican el riesgo de desarrollo y propagación de infecciones. Por ejemplo, la encefalitis espongiforme bovina, la famosa enfermedad de las “vacas locas”, en relación con el proceso de fabricación de alimentos a partir de carcasas de animales.

f. Impacto humano o la “huella ecológica”. Capaz de crear nuevas formas de pobreza humana, del ecosistema o de la enfermedad. Cambios en la composición y dimensiones de las poblaciones de insectos vectores o de animales reservorio de microorganismos capaces de infectar al hombre. Además, el contacto más estrecho entre el hombre y otros animales favorece las posibilidades de desarrollo de las zoonosis.

g. Factores tecnológicos. Las nuevas tecnologías y procedimientos pueden encontrarse también entre las causas de epidemias. Los avances de la medicina como los trasplantes de órganos o transfusiones son la oportunidad para nuevas formas de contagio, a veces de microorganismos o virus muy escasamente infectantes. Lo mismo ocurre en la industria alimentaria animal con la industrialización masiva de productos cárnicos, o las ciencias agrarias con nuevas prácticas de siembra y cosecha de cultivos diversos. Como ejemplo de esto último, baste recordar cómo la acuicultura ha provocado una modificación de la prevalencia de las enfermedades parasitarias transmitidas por peces.

h. Aumento de la esperanza de vida. El hecho de que se viva más tiende a crear más posibles candidatos a ser víctimas de infecciones oportunistas, además de generar las condiciones propicias para el desarrollo de enfermedades crónicas.

i. Políticas de salud pública y la precariedad de los sistemas de salud. La reducción en programas de prevención, saneamiento inadecuado o control inadecuado de vectores. La desorganización de los servicios de salud pública puede esgrimirse como causa de la reemergencia de enfermedades endémicas como la tuberculosis, el cólera o la malaria. Tenemos claros ejemplos recientes con la difteria en Venezuela, asociada a la decadencia de los programas de inmunización.

j. Cambios sociales y culturales. Respuestas inapropiadas sociales y políticas. Puede servir de ejemplo el aumento de las infecciones de transmisión sexual asociadas a cambios en nuestras prácticas sexuales, o las prácticas hiperhigiénicas como causa de la alteración de la microbiota natural.

3) Factores relacionados con el agente Infeccioso

a. Adaptación y cambio de los microorganismos. Evolución microbiana.

b. Resistencias antimicrobianas. Selección de microorganismos en relación con la exposición a procesos térmicos, insecticidas y desinfectantes o con el uso indiscriminado de los antibióticos (automedicación, uso de dosis insuficientes, ciclos incompletos de tratamientos, inadecuadas políticas en el uso de antibióticos, escasa documentación de los resultados de ensayos clínicos para nuevos antibióticos y la no existencia de vigilancia y notificación de la sensibilidad y resistencia antimicrobiana).

El abuso de los antibióticos ha producido la aparición de cepas resistentes de patógenos clásicos, como el bacilo de la tuberculosis, y de nuevas enfermedades nosocomiales que producen una morbilidad extensa y consecuencias a menudo graves. Recordar que solo en España mueren alrededor de 35.000 personas al año por infecciones con bacterias multirresistentes.

Bibliografía

• Cambio Climático y Salud. Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/

• Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Addressing emerging infectious diseases threat: a prevention strategy for the United States. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 1994

• Hotez PJ, Molyneux DH, Fenwick A, et al. Control of Neglected Tropical Diseases, NEJM 2007; 357: 1018-27.

• Krause RM. 1994. Dynamics of emergence. J. Infect. Dis. 170, 265–271. (doi:10.1093/infdis/170.2.265)

• Lederberg J, Shope RE, Oaks SC. (eds). 1992. Emerging infections: microbial threats to health in the United States. Washington, DC: National Academy Press.

• Morse SS. Factors in emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis. 1995;1: 7–15

• Smolinski MS, Hamburg MA, Lederberg J. (eds). 2003. Microbial threats to health: emergence, detection, and response. Washington, DC: National Academies Press.

• UNFPA 2011. United Nations Population Fund. Estado de la población mundial. 7 mil millones de personas, su mundo, sus posibilidades. Disponible en:
https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/SP-SWOP2011_Final.pdf

• Weiss RA, McMichael AJ. 2004. Social and environmental risk factors in the emergence of infectious diseases. Nat. Med. 10, S70–S76.