Der vorliegende Themenband vertieft die Ergebnisse des 7. APOLLON Symposiums der Gesundheitswirtschaft und ergänzt den dort angestoßenen Diskurs zum Thema „Vernetzte Versorgung – Lösung für Qualitäts- und Effizienzprobleme in der Gesundheitswirtschaft?“ facettenreich um weitere Perspektiven.
Alle Rechte vorbehalten © APOLLON University Press, Bremen
1. Auflage 2017
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Projektmanagement: Franziska Riedel, Bremen
Lektorat: Corinna Dreyer, Bremen; Gabriele Staupe, Wiesbaden
Layout und Satz: Ilka Lange, Hückelhoven
Cover: © Ilka Lange, Hückelhoven
Printed in Germany
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Den Autorinnen und Autoren des vorliegenden Themenbands war es freigestellt, welche Genderschreibweise sie verwenden. Werden Personenbezeichnungen aus Gründen der besseren Lesbarkeit nur in der männlichen oder weiblichen Form verwendet, so schließt dies das jeweils andere Geschlecht mit ein.
ISBN: 978-3-943001-37-2
http://www.apollon-hochschulverlag.de
VOLKER AMELUNG
Mit besser vernetzten Versorgungsstrukturen und -prozessen ließen sich erhebliche Qualitäts- und Effizienzreserven im Gesundheitswesen heben. Das gilt in der Wissenschaft seit Jahren als unstrittig. Die Umsetzung dieser Erkenntnis in die Praxis schreitet gleichwohl nur sehr langsam voran, wie in Teil I des vorliegenden Buchs aufgezeigt wird.
Kaum ein Bereich ist so stark von Anbieterinteressen geprägt wie die Gesundheitswirtschaft. Während in anderen Branchen die Kundenbedürfnisse Dreh- und Angelpunkt sämtlicher Geschäftsprozesse sind, endet der Service im Gesundheitswesen vielfach an der Türschwelle von Krankenhaus, Praxis, Reha- oder Pflegeeinrichtung. Das ist weniger dem einzelnen Arzt oder der einzelnen Einrichtung vorzuwerfen, sondern vielmehr Ergebnis von Pfadabhängigkeiten, die sich über einen langen Zeitraum hinweg entwickelt haben. Einmal hochgezogen, sind die Mauern zwischen den Sektoren nur schwer zu durchbrechen. Die Rahmenbedingungen, denen die Akteure unterliegen, wirken geradezu wie „Kontra-Anreize“ für mehr Integration, Koordination und Vernetzung:
Die rechtliche und finanzielle Situation ist insbesondere für die ärztlichen Leistungserbringer nach wie vor komfortabel. Für viele, die im Status quo ihr gutes Auskommen haben, besteht kein Anreiz, sich zu verändern und den Mehraufwand in Kauf zu nehmen, den neue Versorgungsformen häufig mit sich bringen. Daraus resultiert auch die Frage, wie die Bedingungen gestaltet sein müssen, damit vernetzte Versorgung für Ärzte attraktiver wird. Ansonsten wird sie immer eine Nische für Idealisten bleiben.
Dass die einzelnen Sektoren jeweils eigenen, hochkomplexen Vergütungslogiken unterliegen, trägt zur Stabilisierung der Sektorengrenzen bei. Konsequente Formen der sektorenübergreifenden und multiprofessionellen Zusammenarbeit stoßen spätestens bei Vergütungsfragen an ihre Grenzen. Bestes Beispiel dafür ist die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV), bei der rund vier Jahre nach Novellierung des § 116b SGB V noch heute viele Fragen offen sind, nicht zuletzt hinsichtlich des Bereinigungsverfahrens.
Aufseiten der Patienten herrscht ein hohes Maß an Intransparenz bezüglich Leistungsspektrum und -qualität. Hier wäre es auch Aufgabe der Leistungserbringer, eine weniger paternalistische Haltung einzunehmen, die Eigenverantwortung der Patienten zu stärken und sie stärker in medizinische Entscheidungsprozesse einzubeziehen.
In einem offenen Markt würde ein freier Wettbewerb herrschen und in der Folge auch die Kunden- bzw. Patientenorientierung zunehmen. In der Realität ist das System jedoch extrem reguliert und der Zugang für neue Marktteilnehmer systematisch abgeriegelt. Das führt nicht nur dazu, dass die ausgeprägte Anbieterorientierung bestehen bleibt, sondern wirkt sich auch generell bremsend auf die Innovationskraft des Systems aus.
Vor dem Hintergrund dieser Rahmenbedingungen kann es nicht erstaunen, dass das System träge ist und Veränderungen, die aus Versorgungssicht dringend nötig wären, nicht stattfinden. Wir müssen uns also fragen, welche Optionen uns offenstehen, um das System im Sinne einer besseren Vernetzung und mehr Patientenorientierung zu modernisieren.
Ordnungspolitisch betrachtet wäre echter Wettbewerb das Mittel der Wahl, um Anreize für mehr Dynamik im System zu setzen. Das würde auch die Nutzung von Preismechanismen einschließen, auf die wir im deutschen Gesundheitswesen – anders als im internationalen Umfeld – bisher vollständig verzichtet haben. Doch so richtig der marktwirtschaftliche Ansatz in anderen Branchen ist, so sehr darf bezweifelt werden, dass die Gesellschaft bereit ist, die vielfältigen Konsequenzen echten Wettbewerbs im Gesundheitswesen zu tragen.
Folgerichtig hat der Gesetzgeber deshalb auf eine Second-Best-Lösung zurückgegriffen: Der Innovationsfonds soll neue, vernetzte Versorgungsformen fördern, die das Potenzial haben, in die Regelversorgung übernommen zu werden. Ob die Konstruktion des Innovationsfonds dazu geeignet ist, einen nennenswerten Innovationsschub auszulösen, wird in Teil I des vorliegenden Buchs ebenfalls kritisch diskutiert. Versteht man den Innovationsfonds als lernendes System, können die unterschiedlichen Perspektiven darauf einen wertvollen Beitrag leisten, um Fehlentwicklungen vorzubeugen und rechtzeitig nachzusteuern.
Das Spannungsfeld, in dem sich Kunden und Anbieter respektive Patienten und Leistungserbringer begegnen, beleuchten die Beiträge in Teil II. War man selbst einmal Patient oder versetzt man sich in dessen Lage, wird schnell deutlich: Der Großteil der Konflikte, die im Gesundheitswesen ausgetragen werden, hat für den Patienten nur marginale Relevanz. Was ihn interessiert, sind der ganzheitliche Blick auf seine gesundheitliche Situation und durchgängige Versorgungsketten über alle Sektoren und Institutionen hinweg.
Immerhin gibt es auch Licht am Horizont, wie die Beiträge in Teil III zeigen. Die Best-Practice-Beispiele verdeutlichen, dass auf vielen unterschiedlichen Ebenen gute Ansätze vorhanden sind und ein langer Atem letztendlich doch einen Unterschied machen kann – und zwar gleichermaßen für Patienten, Leistungserbringer und Effizienz! Nicht zuletzt weisen einige der Texte in diesem Teil auch über die engen Grenzen des Gesundheitswesens hinaus. Vernetzung wird hier nicht nur als Überwindung von Sektoren- und berufsständischen Grenzen verstanden, sondern im Sinne eines Zusammendenkens von Healthcare und Social Care. Diese Sichtweise wird in Zukunft noch erheblich an Bedeutung gewinnen. Zudem werden weitere Dimensionen wie Klimawandel, Migration und Bildung in den Diskurs über eine zukunftssichere Gesundheitsversorgung einfließen.
Ich freue mich, dass die Diskussion rund um neue Versorgungsformen aktuell wieder mehr Auftrieb bekommen hat. Die Frage, die uns dabei immer leiten sollte, lautet: Wie schaffen wir es, den Patientinnen und Patienten die bestmögliche Versorgung anzubieten? Im Mittelpunkt steht demnach stets die Qualität der Versorgung – die Effizienz folgt daraus automatisch, denn eine Wahrheit hat sich meiner Erfahrung nach bisher noch immer bestätigt: Es gibt nichts Teureres als schlechte Versorgung und nichts Günstigeres als gute Versorgung.
In diesem Sinne wünsche ich Ihnen eine anregende Lektüre und die nötige Inspiration, in Ihrem beruflichen Umfeld einen Beitrag für vernetzte Versorgung zu leisten.
VOLKER AMELUNG
Professur für internationale Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover; Vorstandsvorsitzender, Bundesverband Managed Care e. V. (BMC)
JOHANNE PUNDT
Die Gesundheitsversorgung in der Bundesrepublik Deutschland steht vor großen Herausforderungen: Die Altersstruktur verschiebt sich deutlich zugunsten der Älteren und gleichzeitig nimmt in zahlreichen Regionen die Bevölkerungszahl ab. Etliche Infrastrukturangebote existieren nicht mehr wie noch vor ein paar Jahren oder wurden massiv verringert. Hinzu kommt die zunehmende Leistungsvielfalt im Sozial- und Gesundheitswesen: Die in dieser Vielfalt fehlende Verzahnung der Schnittstellen beeinträchtigt insbesondere eine effektive Koordinierung der Versorgungs- und Betreuungsprozesse über die verschiedenen Leistungsbereiche hinweg. Aufgrund der unzureichenden Informationsflüsse steht die effektive Verzahnung der Sektoren im Zusammenhang mit einer Stärkung der Patientenorientierung und Qualitätsverbesserung schon seit Jahrzehnten auf der gesundheitspolitischen Agenda (vgl. z. B. Gutachten des SVR: SVR, 2001; 2003; 2007; 2009; 2012; 2014 sowie Bormann et al., 2013; HBS, 2013; Köster-Steinebach, 2016). Eine Abstimmung von ambulanter und stationärer Versorgung findet also i. d. R. nicht statt und verschärft die genannten Versorgungsprobleme auf dem Rücken der Patienten. Aufgrund der „historisch gewachsenen Abschottung der Versorgungsbereiche“ war und ist Integration bis heute kein „vorrangiges Ziel“ der beteiligten Akteure, wie Rosenbrock und Gerlinger (2014, S. 393 ff.) pointiert feststellen. Denn
„sowohl Leistungserbringer als auch Kostenträger (…) orientieren sich stark an ihren finanziellen Eigeninteressen. Die Verbreitung von Wettbewerbsmechanismen in der GKV (…) und der dadurch erhöhte ökonomische Handlungsdruck haben dieses Verhalten weiter verstärkt“ (Rosenbrock/Gerlinger, 2014, S. 409).
Diese Entwicklung wird auch durch die Herausgeber des Krankenhaus-Reports (vgl. Klauber et al., 2016) bestätigt. Die ineffiziente Konkurrenz, die darauf basiert, dass der Anreiz für die Leistungserbringung nur dort gegeben ist, wo sie am höchsten vergütet wird, wird im Krankenhaus-Report als Folge mit schwerwiegenden Wirkungen auf die Versorgung angemahnt. Neben Mehrfachabrechnungen werden auch „Behandlungsfehler, unkoordinierte (Mehrfach)Diagnostik und Therapie (…), unangemessene Mengenausweitungen, nicht bedarfsgerechte Konzentration der Angebote auf wirtschaftlich attraktive Leistungen“ als Auswirkungen der Sektorentrennung unterstrichen (AOK Bundesverband, 2016).
Fest steht damit, dass trotz diverser gesetzgeberischer und auch folgerichtiger Versorgungsmaßnahmen die tradierten sektoralen Strukturen nicht mehr adäquat ausgerichtet sind (vgl. auch Wambach/Lindenthal, 2015). Zudem veranlassen die unveränderten Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sowie die daraus resultierenden Versorgungsbrüche die Autoren des Krankenhaus-Reports dazu, von einem „klaren Steuerungsdefizit“ und einem „hohen Grad an Intransparenz“ (Klauber et al., 2016, S. XVI) zu sprechen. Dass dringende Notwendigkeit besteht, neue Ansätze und Lösungen in Richtung sektorenübergreifender, interdisziplinärer und multiprofessioneller Versorgung zu etablieren, ist im Grunde offensichtlich und in zahlreichen Publikationen nachzulesen (vgl. z. B. Hellmann/ Eble, 2009; Reimers, 2013; Cassel/Jacobs, 2015; Straub, 2016).
Erste Schritte zur Überwindung der Fragmentierung im ambulanten und stationären Bereich, die sich der Behandlungskontinuität ansatzweise angenommen haben, gibt es bereits (vgl. Schreyögg et al., 2013; GAPSY, o. J.; Knappschaft, o. J.). Aber auch hier wird im Hinblick auf die Schnittstellenprobleme oft „mit Einzelmaßnahmen reagiert“, die keinem „übergeordneten Konzept“ im Sinne aller Beteiligten folgen (Klauber et al., 2016, S. 5). Zu vielen dieser Steuerungselemente liegen immer noch keine oder nur unzureichende Ergebnisse vor. Entweder wurden diese Maßnahmen nicht evaluiert oder aber die Evaluationen erfüllen nicht die notwendigen wissenschaftlichen Kriterien. Aus diesen Gründen hat nach wie vor folgender Status quo der Integrierten Gesundheitsversorgung (IV) Relevanz:
„However, in many high income countries integration of services is hampered by the fragmented supply of health and social services as a result of specialisation, differentiation, segmentation and decentralisation. Fragmentation results in suboptimal care, higher cost due to duplication and poor quality of care.“ (Valentijn et al., 2013, S. 2)
Vergegenwärtigt man sich die Maßnahmen und den Rechtsrahmen der letzten zwei Jahrzehnte wird deutlich, dass zwar schon Weichen gestellt und lohnenswerte vernetzte Versorgungsschritte in die Wege geleitet wurden, aber dennoch strukturelle und steuerungsbezogene Veränderungen vonnöten sind (vgl. Schreyögg et al., 2013, S. 112 f.):
Ziel war es, die medizinische Versorgung auf Grundlage von sogenannten Modellvorhaben (§ 63 SGB V) und spezifischen Strukturverträgen (§ 73a SGB V) weiterzuentwickeln, sodass eine intensivere Vernetzung von niedergelassenen Ärzten und stationären Einrichtungen erstmals gefördert wurde. Zusätzlich sollten Handlungsmöglichkeiten in der ambulanten Versorgung (durch § 140a–d SGB V für integrierte Verträge) für Ärzte und Krankenhäuser entstehen, die eine leistungsübergreifende Versorgung gewährleisten sollten.
Dieses gelang danach zunächst über zahlreiche „pragmatische Verträge“, die wirtschaftliche Vorteile auf beiden Seiten (Krankenkassen und Leistungserbringer) erzielten (Beispiel: Endoprothetik oder ambulantes Operieren, vgl. Härter/ Koch-Gromus, 2015).
Ziel war die Schaffung einer Rechtsgrundlage für strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme/DMP), um im Kern eine möglichst flächendeckende Versorgung von chronisch kranken Versicherten der GKV zu erreichen. Ebenfalls waren mit dem GSG sowohl ein strukturierter als auch sektorenübergreifender Behandlungsablauf sowie eine verbesserte Patientenkooperation beabsichtigt, um den Patienten eine leitlinienbasierte und optimal vernetzte Behandlung zu ermöglichen. Zunächst starteten wenige Diagnosen, 2006 folgten weitere DMPs (vgl. Härter/Koch-Gromus, 2015).
Ziel bei der Einführung des GMG war es, Selektivverträge zur hausarztzentrierten und Integrierten Versorgung nach §§ 73b und 140a ff. SGB V zu etablieren, sodass die inhaltliche Definition der Sektorenintegration bestehen bleibt, aber um die interdisziplinär-fachübergreifende Versorgungsmöglichkeit innerhalb eines Sektors erweitert wird. Vor der Einführung des Gesetzes war über die kollektivvertragliche Steuerung ausschließlich eine Top-down-Orientierung gegeben mit verhältnismäßig wenig Spielraum für wettbewerbliche Entwicklungen sowie Wege der Patientenorientierung. Dieses schon lange vorherrschende Phänomen wurde mehrfach mit Über-, Unter- und Fehlversorgung (vgl. SVR, 2001) und insbesondere von gesundheitsökonomischer Seite angemahnt (vgl. Cassel et al., 2006).
Auf Basis des GMG wurde der § 140a–d vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität befreit. Das Ziel lag darin, 1 % der Gesamtvergütung im GKV-System als Anschubfinanzierung für die Integrierte Versorgung bis 2008 zur Verfügung zu stellen, sodass ein erfolgreicher Zeitabschnitt der engeren Verzahnung innerhalb der gesundheitlichen Versorgung beginnen konnte (vgl. Grothaus, 2009).
Der hierdurch ausgelöste Aufschwung hat sich mit Auslaufen der Förderung aber nicht fortgesetzt. Die weiteren Modifizierungen zeigen, dass Krankenkassen danach Verträge mit berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften schließen können, wie z. B. Krankenhausträger, Pflegeeinrichtungen und Praxiskliniken (vgl. § 140a Abs. 3 SGB V). Um die Vertragsprozesse transparenter zu gestalten, wurde bei der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) eine Regierungsstelle eingerichtet. Dort erhielten Leistungserbringer (Vertragsärzte und Krankenhäuser) Einzel- und Sammelauskünfte zu abgeschlossenen Verträgen und den daraus resultierenden Abzugsbeträgen. Die Integrationsverträge sind klassische Vertreter der Einzelverträge, sodass sich die Kräfte eines Markts entfalteten, der sich an Nachfrage und Angebot orientiert (vgl. Grothaus, 2009). Diesen Möglichkeiten bzw. Erleichterungen, Konzepte zur IV zu etablieren, standen aber auch Hindernisse entgegen, die sich teilweise auf Institutionen bezogen, wie es sich z. B. in der weiterhin dominierenden Regelung der sektoral organisierten Versorgung im Hinblick auf Abrechnung oder Wirtschaftlichkeitsprüfung äußert. Hindernisse begründeten sich auch auf Konkurrenzen wie z. B. im Wettbewerbsrecht.
Ziel bei der Einführung des GKV-WSG war die Einbindung der Pflegeversicherung, der pharmazeutischen Industrie und der Medizinproduktehersteller, die als weitere IV-Vertragspartner zugelassen werden sollten. Außerdem wurde das SGB V um „Hausarztzentrierte Versorgung“ (HzV) in § 73b erweitert. Letztere Ergänzung sollte z. B. mit fachärztlichen Selektivverträgen nach § 73c und weiteren Versorgungsformen zu einer übergreifenden Gesamtversorgung beitragen, um einen umfassenden, populationsorientierten Ansatz im Gegensatz zum traditionellen anbieter- und sektorenbezogenen Weg zu festigen (vgl. Härter/Koch-Gromus, 2015). Berücksichtigt man auch Rückschläge in Richtung IV, so können die restriktiveren Vorgaben der Aufsichtsbehörden erwähnt werden, die weitere Umsetzungen innovativer Versorgungsprojekte beeinträchtigten. Dies führte dazu, dass die Krankenkassen daraufhin zurückhaltender in Bezug auf die Finanzierung neuer IV-Modelle handelten (vgl. Härter/Koch-Gromus, 2015). Auch der SVR zieht dazu Bilanz und schlussfolgert:
„Da die integrierten Versorgungsformen zur Regelversorgung gehören, sieht das Gesetz bei den entsprechenden Projekten – im Unterschied zu den Modellvorhaben nach §§ 63–65 und den strukturierten Behandlungsprogrammen nach § 137f–g – keine obligatorische Evaluation der Programme bzw. Netze vor. Wo dies freiwillig geschieht, deuten selbst die publizierten Ergebnisse nicht auf den angestrebten Durchbruch zu einer effizienteren oder effektiveren Patientenversorgung hin. Es existiert an den Schnittstellen der verschiedenen Leistungssektoren weiterhin ein beachtliches, nicht ausgeschöpftes Rationalisierungspotential (…)“ (SVR, 2012, Abschnitt 39).
Als weitere Maßnahmen im GKV-WSG sollen folgende aufgeführt werden:
Mit der Einführung des GKV-VStG wurde das Ziel verfolgt, mit umfassenden Schritten eine zukunftsweisende, flächendeckende Versorgung zu sichern. Dazu zählten z. B. die Möglichkeit einer Anerkennung sowie Förderung von Arztnetzen oder eines sektorenverbindenden Versorgungsbereichs– die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (BT-Drs., 2011). Mit diesem Gesetz wurden verbindliche Versorgungsziele und Qualitätsanforderungen verfasst, die z. B. von professionellen Praxisnetzen erfüllt werden müssen.
Das Ziel des GKV-VSG bestand darin, durch einen erneuten Anlauf zur Stärkung innovativer Versorgungsmodelle beizutragen, um durch spezifische Maßnahmen eine bedarfsgerechte, flächendeckende und gut erreichbare medizinische Versorgung auf hohem Niveau zu erreichen (vgl. BT-Drs., 2015, S. 1). Dazu zählen u. a. die Flexibilisierung und Verbesserung der Rahmenbedingungen für die Tätigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung z. B. durch die Förderung der Versorgungsorientierung der Vergütungsregelungen, die angemessene Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen gem. § 117 SGB V, die Verringerung der Wartezeiten auf Facharzttermine sowie größerer Gestaltungsspielraum der Krankenkassen insbesondere beim Abschluss von Verträgen im Wettbewerb (vgl. BT-Drs., 2015, S. 1 f.).
Die Bundesregierung hat das GKV-VSG auch mit der Überschrift „Innovationsförderung“ (IGES, 2015) versehen und meint das Instrument eines Innovationsfonds, der über den Gesundheitsfonds und die gesetzlichen Krankenkassen finanziert wird. Der Bundesgesundheitsminister betont: „Mit dem Innovationsfonds sollen gezielt Projekte gefördert werden, die neue Wege in der Versorgung beschreiten“ und die über die bisherige Regelversorgung der GKV hinausgehen (Pressemitteilung des BMG vom 17.12.2014).
„Beim Gemeinsamen Bundesausschuss wird ein Innovationsfonds zur Förderung innovativer sektorenübergreifender Versorgungsformen und für die Versorgungsforschung geschaffen, für den in den Jahren 2016 bis 2019 jährlich jeweils 300 Millionen Euro von den Krankenkassen und aus dem Gesundheitsfonds zur Verfügung zu stellen sind“ (BT-Drs., 2015, S. 3).
Mit der Einführung dieses Fonds wurde großes Potenzial erwartet, denn er fördert die Evaluation „neuer Versorgungsformen“ (§ 92a Abs.1 SGB V), sowie wissenschaftliche Versorgungsforschungsprojekte (vgl. § 92a Abs. 2 SGB V sowie GBA, 2016a). Bis zum Sommer 2016 konnten Antragsteller Projektanträge an den Innovationsfonds stellen, über deren Förderung im Herbst 2016 entschieden wurde. Insgesamt konnten somit 29 Projekte aus dem Bereich Innovative Versorgungsformen und 62 Projekte aus dem Bereich Versorgungsforschung zur Förderung ausgewählt werden (vgl. GBA, 2016b).
Insgesamt betrachtet haben damit neue Versorgungsformen in Deutschland unverkennbar an Bedeutung gewonnen. Dennoch dient nicht jede vernetzte Versorgungsinitiative tatsächlich einer „höheren Effektivität bzw. Kosteneffektivität, wie es vom Gesetzgeber eigentlich gefordert wird. Ein Teil der Versorgungsprogramme wird aus anderen Gründen auferlegt“, resümierten bereits Schreyögg et al. (2013, S. 125). Es sollten sich also diejenigen Formen der vernetzten Versorgung behaupten, die folglich positiv evaluiert wurden und die für die Patienten die umfangreichsten Vorteile „im Sinne einer qualitativ hochwertigen, dem Stand der Wissenschaft entsprechenden und dabei wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung“ entsprechen (Schreyögg et al., 2013, S. 125). Hierzu sind umfassende und vor allem langfristig angelegte sowie methodisch hochwertige wissenschaftliche Untersuchungen erforderlich.
Die zuletzt genannte gesetzliche Maßnahme – die Einführung des Innovationsfonds – ist ein passender und zukunftsträchtiger Anlass, die unterschiedlichen Versorgungsstrukturen noch einmal genauer unter die Lupe zu nehmen, unter dem Begriff „vernetzte Versorgung“ zu bündeln und verschiedene Sichtweisen der Autoren in den Fokus zu rücken. Dabei werden sowohl auf der Basis der bestehenden Versorgungssituationen und der bisherigen Erfahrungen Bilanz gezogen, als auch Perspektiven für mögliche Weiterentwicklungen im Versorgungsprozess aufgezeigt. Um den skizzierten Entwicklungen und dem damit verbundenen Strukturwandel adäquat zu begegnen, soll der vorliegende Themenband eine umfassende inhaltliche Bandbreite aufzeigen und die verschiedenen Akteure in den unterschiedlichen wissenschaftlichen und praktischen Arbeitsfeldern ansprechen.
Bereits 2013 führen Valentijn et al. im International Journal of Integrated Care aus, dass zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgungskontinuität zwischen den unterschiedlichen Leistungserbringern acht verschiedene Komponenten der Integration Beachtung finden sollten:
Die Umsetzung der aufgeführten Leitprinzipien der IV ist auf der Grundlage unterschiedlicher Rahmenbedingungen nicht leicht, wenn man sowohl der Systemebene (Makrobezug), der fachlichen und organisatorischen Ebene (Mesobezug) sowie der Patienten- bzw. Mitarbeiterebene (Mikrobezug) hinsichtlich der Integration gerecht werden möchte. Dennoch wird in den vorliegenden Beiträgen z. T. an diese acht Integrationskomponenten angeknüpft.
Drei Kapitelblöcke strukturieren die insgesamt zwölf Beiträge, die in Form einer Einstimmung in das Thema von Volker Amelung und einer kritischen Nachlese von Ilona Köster-Steinebach eingerahmt werden.
I) Die aktuelle Ausgangssituation: drei Positionen
Den Auftakt bilden drei Beiträge zur aktuellen Ausgangssituation des Innovationsfonds. Dieter Cassel und Klaus Jacobs beginnen mit einer kritischen Betrachtung dieses „bürokratischen Monstrums“, indem sie mit dem kostspieligen Förderverfahren und der gesamten Innovationsbereitschaft und -fähigkeit ins Gericht gehen und nicht davon überzeugt sind, dass mit dieser Maßnahme tatsächlich im Sinne aller Akteure neue Versorgungsformen kreiert werden. Deshalb wünschen sie sich einen „mutigeren Gesetzgeber“. Der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e. V. Stefan Spitzer konzentriert sich in seinem Beitrag ebenfalls auf die Herausforderungen des Innovationsfonds für die IV. Der Autor stellt die Entwicklungsprozesse dar, beschreibt positive Perspektiven und betont gleiche Wettbewerbschancen für Leistungserbringer und -träger. Der Kassenvertreter Herbert Rebscher nimmt im Zuge der solidarischen Wettbewerbsordnung in seinem Beitrag Bezug auf die IV im Hinblick auf die Probleme des selektivvertraglichen Wettbewerbs und nimmt den Standpunkt ein, dass in den komplexen Versorgungszusammenhängen schon viel erreicht wurde, aber erst unter bestimmten Nebenbedingungen ein weiterer „Suchprozess“ im Versorgungsgeschehen zu „optimalen Versorgungslösungen“ führen kann.
II) Probleme der Player, Kunden und Anbieter
Der zweite Themenblock nimmt die Probleme der Player, Kunden und Anbieter im Rahmen der vernetzten Versorgung ins Visier. Oliver und Oana Gröne lassen in ihrem Beitrag die veränderte Patientenrolle im heutigen Versorgunggeschehen Revue passieren und entwickeln daraus spezielle Argumentationen für eine verbesserte Patienteneinbindung (über ein Drei-Dimensionen-Modell und die Bereiche Ethik, Ergebnisqualität, organisationelles Lernen), um dann Wege zur Messbarkeit von Patientenbeteiligung darzustellen. Michael Philippi konzentriert sich zunächst auf die Frage, warum wir überhaupt ein ineffizientes Wettbewerbsgeschehen mit den bekannten gravierenden Wirkungen für die gesundheitliche Versorgung vorfinden und betont die Hemmnisse und Einflüsse, die „Konkurrenzdenken und Zukunftsangst“ forcieren. Aber positive Beispiele der vernetzen Versorgung sind aus seiner Sicht durchaus erkennbar, die von ihm praxisbezogen und detailreich aufgeführt werden. Dennoch lautet sein Fazit: „Die mentalen oder objektiven Barrieren der vernetzten Versorgung in Deutschland sind hoch. Der Handlungsdruck oder die Anreize, diese Barrieren zu überwinden, sind nicht hoch genug.“
III) Lösungsansätze der Praxis: Konzepte, Erfolge, Probleme
Mit sieben Beiträgen im dritten Themenblock möchten die Autoren und Autorinnen Konzepte, Erfolge und Probleme von Lösungsansätzen der Praxis der vernetzten Versorgung darlegen.
Ein Beispiel für innovative Netzwerke sind Gesundheitsregionen. So zieht Josef Hilbert mit seinem Autorenteam eine Zwischenbilanz der Entwicklungen des Netzwerks Deutsche Gesundheitsregionen (NDGR), indem die Autoren im Rahmen der allgemeinen Gesundheitswirtschaft den Fokus auf Wirtschafts-, Struktur-, Technologie- und Arbeitsmarktfragen legen. Sie stellen den Nutzen der engen Zusammenarbeit mit Anwendern aus dem regionalen Versorgungsbereich wie Krankenhäuser, Reha- und Spezialkliniken, Altenpflegeheime, niedergelassene Ärzte sowie ambulante Dienste für die vernetzte Zusammenarbeit heraus. Im Rahmen eines Wettbewerbs des BMBF wurden 2010 und 2011 einige „Gesundheitsregionen der Zukunft“ ausgewählt und gefördert. Trotz z. T. gelungener regionaler Clusterarbeit und hohem sektorübergreifenden Engagement in einzelnen Projekten werden kritische Einschätzungen der Umsetzung bestehender Netzwerkstrukturen und ihrer Akteure formuliert. Diese richten sich einerseits auf politische und verwaltungsbezogene Verantwortlichkeiten, nehmen mangelnde Wissens- und Kommunikationskompetenzen in den Netzen mit auf und bezeichnen andererseits sogar die erbrachten Innovationen als „erfolgreiche Rohrkrepierer“.
Im Gegensatz dazu kann das Autorenteam um Helmut Hildebrandt das Leuchtturmprojekt der schon seit über zehn Jahren positiv entwickelten „Gesundheitswelt Kinzigtal“ präsentieren, das einen optimalen vernetzten Versorgungsweg zwischen Kostenträgern, Leistungserbringern und Versicherten bzw. Patienten gefunden hat. Die beschriebenen Prozesse der sehr gut laufenden Versorgungsprogramme und gelungenen Beispiele einer elektronischen wie praktisch-medizinischen Vernetzung, einer Entfaltung personalisierter Gesundheitsberatung und einer Unterstützung von Selbstmanagement, kann nach Meinung der Autoren auch ohne Weiteres auf andere Regionen übertragen werden. Die rechtlichen Gegebenheiten dafür sind nach §§ 140a ff. vorhanden – es fehlen lediglich zur Umsetzung die passenden couragiert Handelnden auf Leistungserbringer- und Kostenträgerseite.
Helge Schumacher und Alexandra Meyer folgen mit ihrem Beitrag über Potenziale von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), die nun schon seit vielen Jahren einen lohnenswerten Weg zur Forcierung der sektorenübergreifenden Kooperationen darstellen. Nach wie vor bieten MVZ auf der einen Seite nicht nur den dortigen angestellten Ärzten etliche Chancen, sondern sind auch für die Patienten von Vorteil, um Redundanzen von Diagnosen und Therapien zu vermeiden, wenn die zunehmende Entwicklung von chronischen Erkrankungen und Multimorbidität in den Blick genommen wird. Auf der anderen Seite kann mit dieser Versorgungsart sogar in ländlichen Regionen der Erhalt der ambulanten Versorgung aufrechterhalten werden, bzw. die Entscheidung der Anbindung an eine Klinik zum Schnittstellenabbau beitragen. Die Autoren identifizieren aber auch kritische Erfolgskomponenten von MVZ, die sie überwiegend unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten subsummieren.
Auch Praxisnetze sollen helfen, die starren Grenzen zwischen den Sektoren zu überwinden und die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern, wie das Autorenteam um Bernhard Gibis erläutert. 54 Praxisnetze sind inzwischen bundesweit (wenn auch nicht in allen KV-Regionen) sozialrechtlich anerkannt. Damit wird deutlich, dass Verbundbildung und Kooperationsförderung auch als eine steuernde Komponente zur verbesserten Versorgung eingesetzt werden können. Sehr anschaulich zielt der Beitrag darauf ab, welcher Mehrwert hinter der Netzversorgung durch eine Neuorientierungsphase im Zuge der gesetzlichen Entwicklung steckt, welche Vielzahl von Versorgungszielen es zu erreichen gilt und welche Netzwerkstrategien zum Erfolg führen, um einer Diskussion um die Sicherstellung der Versorgung – ggf. sogar in Richtung Etablierung fachbereichs- bzw. versorgungsspezifischer Praxisnetze – standzuhalten.
Um bei den Inhalten der ambulanten Versorgung zu bleiben, konzentriert sich Gunter Laux in seinem Beitrag auf die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV). Das ist ein zukunftsweisender Weg den Patienten mit seinen Bedürfnissen in den Mittelpunkt zu stellen und die Erfordernisse eines ärztlichen Koordinators, nämlich den Hausarzt, als primärärztlichen Akteur im Versorgungsprozess zu stärken. Der Autor stellt Evaluationsergebnisse der HzV aus Baden-Württemberg vor und bezieht sich auf einen Vertrag zwischen der AOK Baden-Württemberg und der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG) sowie dem MEDI-Verbund. Evaluationen sind in diesem Kontext relevant, um die Versichertenschritte im Hinblick auf Kontakte zu Haus- und Fachärzten, zu Über- und Einweisungen sowie zu Themen der Arzneimittelversorgung zu überprüfen und letztendlich die Behandlungskomplexität im Auge zu behalten. Der Autor kommt trotz einiger methodischer und fehlender inhaltlicher Einschränkungen (keine sozioökonomischen Parameter zur Verfügung) beim Routinedatensatz zu dem Schluss, dass „durch die HZV nicht nur eine qualitativ bessere Versorgung erfolgt, sondern zusätzlich gesundheitsökonomische Vorteile bewirkt werden“.
Ein weiterer Lösungsweg der sektorübergreifenden Versorgung bietet das eher schwindende und aus gesundheitsökonomischer Perspektive vernachlässigte Belegarztwesen, dem sich Ursula Hahn widmet. Sie benennt eindeutige Vor- und Nachteile dieser Versorgungsalternative aus Patienten-, Ärzte- sowie Kliniksicht und zeigt auf, wie das Belegsystem genau funktioniert, wie beispielhafte Vergütungsstrukturen aussehen und wie das Leistungsspektrum zu erhöhen wäre. Ihre Reformvorschläge gegen eine fehlende politisch-institutionelle Einbettung der Versorgungsform runden den Beitrag ab.
Um darzulegen wie eine Neuorientierung im vernetzten Versorgungssystem prinzipiell gelingen kann, wird zum Schluss ein Ansatz aus der Kinder- und Jugendhilfe diskutiert, den Stefan Bestmann „vom Fall zum Feld“ nennt und der ganz bewusst gewählt wurde, da er außerhalb der typischen Behandlungsprozesse des Gesundheitswesens liegt. Dabei spielt aus Sicht des Autors eine passende Organisationslogik mit Steuerungs- und Finanzierungssystematiken sowie handlungsmethodischen Vorgehensweisen eine wesentliche Rolle, damit das breite Spektrum an Abläufen von Vernetzungs- und Koordinationsprozessen im Setting der Sozialen Arbeit Erfolg haben kann. In diesem Kontext wird uns Lesern wieder einmal die Perspektive vor Augen geführt, wie wichtig der Blick über den Tellerrand der eigenen Disziplin und damit konsequenterweise weg von den Eigeninteressen und Interdependenzen ist, hin zur Partizipation und Adressaten- bzw. -Patientengerechtigkeit zu agieren.
Ich hoffe sehr, dass das Buch die Diskussionen des Themas bereichern wird und wünsche mir, dass ihm weitere folgen. Nur so kann eine Fortsetzung der Debatte um eine verbesserte, vernetzte Gesundheitsversorgung im Sinne der Patienten gelingen. Zukünftig wäre es zudem erstrebenswert, den Themenkomplex der Pflegeversorgung nicht unberücksichtigt zu lassen, denn ‚immerhin‘ sind über die erste Welle des Innovationsfonds vier Projekte genehmigt worden, die sich dem Thema Pflege widmen. In den vorliegenden Beiträgen wurde der Pflegebereich leider nicht explizit einbezogen.
Mein besonderer Dank gilt den beteiligten Autoren und Autorinnen für ihre konstruktive und unkomplizierte Kooperation. Ein Herausgeberwerk dieser Art ist immer auf die Mithilfe der Autoren angewiesen, was sehr professionell verlaufen und damit gut gelungen ist. Dennoch muss betont werden, dass jeder Autor in dieser Publikation seine eigene Position zum Thema wiedergibt. Ebenso danke ich meinem Kollegen Peter Michell-Auli, der bei der Konzeption wertvolle Ideen eingebracht und mich auch sonst unterstützt hat.
Mein Dank richtet sich zudem an den Verlag APOLLON University Press und den Lektorinnen Corinna Dreyer und Franziska Riedel, die das Buch aus Lektoratssicht konsequent und geduldig begleitet, wertvolle Anregungen gegeben haben und denen ein weiter Anteil der technischen Erstellung oblag, den sie insgesamt überzeugend umgesetzt haben.
JOHANNE PUNDT
APOLLON Hochschule der Gesundheitswirtschaft, Bremen
Literatur
AOK Bundesverband (2016). Die Mauer muss weg! Die in Deutschland ausgeprägte Abschottung zwischen Kliniken und Praxen ist für Patienten zu gefährlich und für uns alle zu teuer. Statement von Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach, MPH, Pressekonferenz zum Krankenhaus-Report 2016; AOK-Bundesverband und Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), 29. Februar 2016, Berlin. http://aok-bv.de/imperia/md/aokbv/presse/pressemitteilungen/archiv/2016/05_statement_gerlach_pk_khr_2016_01_web.pdf (17.01.2017).
Bormann, R. et al. (2013). Wettbewerb, Sicherstellung, Honorierung. Neuordnung der Versorgung im deutschen Gesundheitswesen. Positionspapier im Auftrag der Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung. http://library.fes.de/pdf-files/wiso/09893.pdf (07.01.2017).
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