Catalogación en la publicación Universidad Nacional de Colombia
CLÍNICA FORENSE PARA LA PRÁCTICA BASADA EN MODELOS DIFERENCIALES DE ATENCIÓN / Nelson Ricardo Téllez, editor. -- Primera edición. -- Bogotá : Universidad Nacional de Colombia. Centro Editorial Facultad de Medicina, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2019.
669 páginas : ilustraciones (principalmente a color) diagramas, fotografías. -- (Coediciones)
Incluye referencias bibliográficas al final de cada capítulo e índice analítico.
ISBN 978-958-783-664-6 (rústica). -- ISBN 978-958-783-665-3 (e-book). –
ISBN 978-958-783-702-5 (impresión bajo demanda).
1. Medicina legal 2. Heridas y lesiones 3. Obligaciones morales 4. Sistemas de salud 5. Jurisprudencia I. Nelson Ricardo Téllez, editor II. Serie
CDD-23 614.1 / 2019 NLM - W700 / 2019
CLÍNICA FORENSE PARA LA PRÁCTICA BASADA EN MODELOS DIFERENCIALES DE ATENCIÓN
© Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina
© Nelson Ricardo Téllez, editor, 2019
© Autores varios, 2019
Primera edición, marzo 2019
ISBN: 978-958-783-664-6 (rústica)
ISBN: 978-958-783-665-3 (e-book)
ISBN: 978-958-783-702-5 (impresión bajo demanda)
Facultad de Medicina | |
Decano José Ricardo Navarro |
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Vicedecano de Investigación y Extensión Javier Eslava Schmalbach |
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Vicedecano Académico José Fernando Galván Villamarín |
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Coordinadora Centro Editorial Vivian Marcela Molano Soto |
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Preparación editorial |
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Centro Editorial Facultad de Medicina |
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upublic_fmbog@unal.edu.co | |
Diagramación y diseño de carátula Oscar Gómez Franco |
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Fotografía de carátula Nelson Ricardo Téllez |
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Corrección de estilo y ortotipográfica Javier Carrillo Zamora/Simon Balsero Delgado |
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Colección Coediciones |
Hecho en Bogotá, D. C., Colombia, 2019
Todas las figuras y tablas de esta obra son elaboración de los autores salvo cuando se indique lo contrario.
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Nelson Ricardo Téllez Rodríguez
Médico de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en Patología de la Universidad Militar Nueva Granada, investigador científico del Grupo de Neurociencias de la Universidad Nacional de Colombia y del Grupo de Ciencias Forenses del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y asesor de la Dirección General del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia.
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Sociólogo de la Universidad Autónoma Latinoamericana y especialista en Gerencia Social de la Corporación Universitaria Minuto de Dios. Líder regional en Antioquia del equipo de atención a víctimas del conflicto armado del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF).
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Médico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia, magíster en Toxicología de la misma institución y magíster en Administración de la Universitat de Barcelona. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada, profesional universitario forense del Grupo Nacional de Clínica y Odontología Forense del INMLCFC, gerente médico y coordinador de internos y residentes de Sanofi-Aventis de Colombia.
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Médico cirujano y especialista en Salud Ocupacional de la Universidad Nacional de Colombia. Profesional especializado forense del Grupo de Clínica Forense Regional Bogotá del INMLCFC.
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Médica de la Universidad Tecnológica de Pereira (UTP), especialista en Psiquiatría de la misma institución y magíster en Criminalística y Ciencias Forenses de la Universidad Libre de Cali. Docente adscrita de pregrado y posgrado de la UTP y la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas.
Claudia Marcela Macías Garcés
Psicóloga de la Universidad de San Buenaventura, especialista en Psicología Jurídica y Forense de la Universidad Santo Tomás, especialista en Gestión Pública de la Escuela Superior de Administración Pública, y estudiante de Derecho de la Corporación Universitaria Americana. Profesional especializada del ICBF.
Claudia Marcela Páez Bravo
Abogada de la Universidad Industrial de Santander y magíster en Derechos Humanos y Democratización de la Universidad Nacional de San Martín. Asesora legal del Proyecto de fortalecimiento a la Dirección Nacional de Fiscalías Seccionales para el impulso de casos de violencia basada en género.
Constanza Jiménez Rendón
Psicóloga de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali, especialista en Familia de la misma institución y magíster en Criminalística y Ciencias Forenses de la Universidad Libre de Cali. Profesional especializada forense del Grupo Psiquiatría y Psicología Forense del INMLCFC, y docente de la Facultad de Salud, Universidad Santiago de Cali.
édgar Bernal González
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Esther Mariela Estrada Martínez
Médica de la Universidad del Cauca, especialista en Anatomía Patológica de la misma institución, especialista en Epidemiología de la Universidad del Bosque y especialista en Gestión Pública de la Escuela Superior de Administración Pública. Exdirectora de la Seccional Cauca del INMLCFC y profesora de cátedra de la Universidad del Cauca.
Fideligno Pardo
Médico de la Universidad Nacional de Colombia. Excoordinador del Grupo Nacional de Clínica Forense y perito del Grupo de Clínica Forense Regional Bogotá del INMLCFC.
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Genny Elizabeth Apráez Villamarín
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Germán Fontanilla Duque
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Giovanna Tarallo
Médica de la Universidad Nacional de Colombia. Perito del Grupo de Clínica Forense Regional Bogotá del INMLCFC.
Guillermo Jaramillo Lugo
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Heydy Luz Chica Urzola
Médica y especialista en Psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia. Experito psiquiatra forense de las regionales Oriente y Occidente del INMLCFC. Psiquiatra clínica.
Iván Felipe Muñoz Echeverri
Médico, magíster y doctor en Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Profesor, investigador y extensionista de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia.
Ivonne Andrea Ordóñez Monak
Odontóloga de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en Currículo y Pedagogía de la Universidad de Los Andes, magíster y doctora en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia.
Jairo Franco Londoño
Médico cirujano de la Universidad Tecnológica de Pereira (UTP), especialista en Psiquiatría de la Universidad de Caldas, especialista en Docencia Universitaria de la misma institución, candidato a magíster en Historia de la UTP y candidato a magíster en Ciencias Políticas de la Universidad de Salerno. Investigador líder del grupo de investigación Psiquiatría Neurociencias y Comunidad, profesor auxiliar y director de la Especialización en Psiquiatría de la UTP. Profesional especializado forense de la Regional Occidente del INMLCFC.
Jairo León Orrego Cardona
Médico de la Universidad de Antioquia, especialista en Medicina Forense de la Universidad Nacional de Colombia y magíster en Escrituras Creativas de la misma institución. Médico forense del INMLCFC.
Jairo Alfonso Téllez Mosquera
Médico de la Universidad Industrial de Santander, magíster en Toxicología de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en Salud Ocupacional de la Universidad de Antioquia y especialista en Farmacodependencia de la Fundación Universitaria Luis Amigó. Investigador senior de Colciencias y miembro de los grupos de investigación Toxicología Ambiental y Ocupacional (TOXICAO) y Farmacodependencia. Profesor titular con tenencia de cargo de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Janneth Franco Rivera
Médica de la Universidad de Caldas, especialista en Derechos Humanos y Derecho Internacional Humanitario de la Universidad Externado de Colombia, y especialista en Investigación Criminal de la Dirección Nacional de Escuelas de la Policía Nacional de Colombia. Investigadora del Grupo de Ciencias Forenses del INMLCFC, profesora asociada de la Facultad de Medicina en la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas y profesional especializada forense del INMLCFC.
Jennifer García Ospina
Médica de la Universidad de Antioquia y especialista en Medicina Forense de la Universidad Nacional de Colombia. Médica del Grupo de Patología Regional Noroccidente del INMLCFC.
John Alexander Vergel Guerrero
Médico de la Universidad Industrial de Santander, especialista en Medicina Forense de la Universidad Nacional de Colombia, magíster en Educación de la Universidad de Los Andes y doctor en Educación de la Universidad de Los Andes. Experito del Grupo de Patología Forense Regional Bogotá del INMLCFC y director de la carrera de Medicina de la Universidad del Rosario.
John Wilverth Villegas Bermúdez
Médico de la Universidad Instituto de Medicina de Minsk, especialista en Auditoría Médica de la Universidad Manuela Beltrán, especialista en Investigación Criminal de la Escuela de Cadetes de Policía General Santander. Perito del Grupo de Clínica Forense Regional Bogotá del INMLCFC.
Jorge Enrique Buitrago Cuéllar
Médico y especialista en Psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia. Excoordinador del Grupo de Psiquiatría Regional Bogotá y experito de psiquiatría forense de la Regional Oriente del INMLCFC.
Juan Carlos Gonzáles Hoyos
Abogado, especialista en Derecho de Familia y especialista en Niños con énfasis en Psicoanálisis de la Universidad de Antioquia. Candidato a magíster en Derecho Procesal de la Universidad de Medellín. Comisario de familia del municipio de Fredonia 1994-1995, comisario de familia del municipio de La Estrella 1995-1996 y defensor de familia enero de 1996.
Juan Manuel Guerrero Rodríguez
Antropólogo de la Universidad de los Andes y magíster en Anatomía y Antropología Forense Avanzada de la Universidad de Dundee. Experito del Grupo Nacional de Patología Forense y especialista forense del Comité Internacional de la Cruz Roja Internacional.
Julio Alberto Guacaneme Gutiérrez
Médico y especialista en Medicina Forense de la Universidad Nacional de Colombia. Coordinador del Grupo Nacional de Clínica del INMLCFC.
Laila Magdolin Hassan Afifi Alonso
Médica de la Universidad Antonio Nariño y especialista en Salud Ocupacional y Riesgos Laborales de la Universidad Manuela Beltrán. Docente de las facultades de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada, la Universidad Antonio Nariño y la Fundación Universitaria Sanitas. Profesional especializada forense del INMLCFC.
Leonardo Quintero Suárez
Médico de la Universidad Tecnológica de Pereira y perito del INMLCFC.
Liliana Dueñas Mendoza
Médica cirujana de la Universidad Nacional de Colombia y epidemióloga clínica de la Universidad El Bosque.
Liliana Marcela Támara Patiño
Médica de la Universidad Nacional de Colombia y especialista en Cuidado Paliativo. Perito del Grupo de Clínica Forense Regional Bogotá del INMLCFC.
Luis Eduardo Muñoz Perdomo
Médico de la Universidad Nacional de Colombia. Director Regional Bogotá del INMLCFC.
Luis Jesús Prada Moreno
Médico de la Universidad Nacional de Colombia. Perito del Grupo de Clínica Forense Regional Bogotá del INMLCFC.
Manuel Alejandro Cardona López
Mayor retirado del Ejército Nacional de Colombia e ingeniero mecatrónico de la Universidad Militar Nueva Granada. Experto en minas antipersona.
María Mercedes Gómez
Licenciada en Filosofía de la Pontificia Universidad Javeriana, especialista en Instituciones Jurídico Penales de la Universidad Nacional de Colombia, magíster en Estudios de Género y Teoría Feminista del New School for Social Research y doctora en Teoría Política de la misma institución. Profesor asistente del Departamento de Criminología de Saint Mary's University.
María Isabel Mena García
Licenciada en Historia de la Universidad del Valle, especialista en Gerencia de Proyectos de la Universidad Distrital Francisco José de Caldas, magíster en Investigación Social e Interdisciplinaria de la misma institución y doctora en Ciencias Sociales de la Universidad Pablo de Olavide.
Martha Oliva Martínez Goyes
Médica cirujana de la Universidad Cooperativa de Colombia, sede Pasto, y especialista en Ciencias Forenses y Técnica Probatoria de la Universidad Libre de Bogotá. Perito forense del Grupo de Clínica Regional Bogotá del INMLCFC.
Martha Elena Pataquiva Wilches
Médica y especialista en Medicina Forense de la Universidad Nacional de Colombia. Excoordinadora del Grupo Nacional de Clínica del INMLCFC y médica del Servicio Médico Legal de Chile, sede Valparaíso.
Natalia Echeverri Calero
Psicóloga de la Universidad Santo Tomás y especialista en Psicología Forense de la Fundación Universitaria Konrad Lorenz. Profesional universitario del Grupo Nacional de Clínica, Psiquiatría y Psicología del INMLCFC.
Natalia Vanegas Aguirre
Abogada de la Universidad Autónoma Latinoamericana, especialista en Derecho Procesal de la Universidad de Antioquia y candidata a magíster en Derecho Procesal Contemporáneo de la Universidad de Medellín. Conciliadora en derecho y defensora de familia del ICBF.
Oscar Armando Sánchez Cardozo
Médico y especialista en Medicina Forense de la Universidad Nacional de Colombia. Profesor asociado de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Ricardo Parra Giraldo
Odontólogo, especialista en Antropología Forense y magíster en Antropología de la Universidad Nacional de Colombia. Miembro del Grupo Desarrollo de Imagenología y Odontología Forense y profesor asociado de la Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Colombia.
Sandra Milena Beltrán Muñoz
Abogada de la Universidad Libre de Bogotá, magíster en Criminología y Sociología Jurídico-Penal de la Universitat de Barcelona. Profesional del Grupo Administrativo de la Subdirección de Servicios Forenses del INMLCFC.
Sandra Lucía Zapata Restrepo
Abogada de la Universidad de Medellín y especialista en Derechos de la Infancia y la Adolescencia de la Universidad Externado de Colombia. Defensora de familia del ICBF a cargo del programa de adopciones de Medellín y Bello, Antioquia.
Silvia Juliana Velandia Borrero
Médica de la Universidad Nacional de Colombia. Experito del Grupo de Clínica Forense Regional Bogotá del INMLCFC.
Sofía Helena Jaramillo Sandoval
Médica de la Universidad Nacional de Colombia. Perito del Grupo de Clínica Forense Regional Bogotá del INMLCFC.
Teresa Magalhães
Médica y doctora en Medicina Social con agregación en Sociología Médica de la Universidad de Porto. Jefe de Servicio del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Portugal. Profesora catedrática y directora del Departamento de Medicina Legal y Ciencias Forenses de la Facultad de Medicina de la Universidad de Porto.
Víctor Manuel Pinzón
Médico de la Universidad Nacional de Colombia. Experito del Grupo de Clínica Forense Regional Bogotá del INMLCFC.
Yady Jimena Durán Téllez
Médica de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, especialista en Medicina Forense de la Universidad Nacional de Colombia y magíster en Derechos Humanos y Derecho Internacional de Conflictos Armados de la Escuela Superior de Guerra. Coordinadora del Grupo de Patología Regional Bogotá del INMLCFC.
Yanithza Medina Barreto
Trabajadora social del Colegio Mayor de Cundinamarca y especialista en Derechos Humanos y Derecho Internacional Humanitario de la Universidad Externado de Colombia. Profesional universitario del Grupo Nacional de Clínica, Psiquiatría y Psicología del INMLCFC.
ACNUR | Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados |
ADL | Liga Antidifamación |
AGFAD | Grupo de Trabajo para el Diagnóstico de la Edad Forense |
APA | Academia Americana de Psiquiatría |
CCTV | Circuitos cerrados de televisión |
CDSS | Comité de Determinantes Sociales de Salud |
CEDAW | Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer |
CEJIL | Centro por la Justicia y el Derecho Internacional |
CEVCNR | Comisión para el Esclarecimiento de la Verdad, la Convivencia y la No Repetición |
CICR | Comité Internacional de la Cruz Roja |
CNUDPD | Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad |
CRC | Comité de Derechos del Niño |
Daicma | Dirección para la Acción Integral contra Minas Antipersonal |
DANE | Departamento Administrativo Nacional de Estadística |
DDS | Determinantes sociales de salud |
DIH | Derecho internacional humanitario |
DUDH | Declaración Universal de Derechos Humanos |
ESCNNA | Explotación sexual comercial en los niños, niñas y adolescentes |
FARC-EP | Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia - Ejército del Pueblo |
GAOML | Grupos armados organizados al margen de la ley |
IIDH | Instituto Interamericano de Derechos Humanos |
INMLCFC | Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia |
INPEA | Red Internacional de Prevención del Abuso y Maltrato en la Vejez |
IRCT | Consejo Internacional para la Rehabilitación de las Víctimas de la Tortura |
JEP | Jurisdicción Especial para la Paz |
Munab | Municiones abandonadas |
Muse | Municiones sin explotar |
NNA | Niños, niñas y adolescentes |
OIT | Organización Internacional del Trabajo |
ONG | Organización no gubernamental |
ONIC | Organización Nacional Indígena de Colombia |
ONU | Organización de las Naciones Unidas |
OPS | Organización Panamericana de la Salud |
PAIIS | Programa de Acción por la Igualdad y la Inclusión Social |
SABE | Salud, bienestar y envejecimiento |
Siavac | Sistema de Información para el Análisis de la Violencia y Accidentalidad en Colombia |
Siclico | Sistema de Información de Clínica del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia |
UBPD | Unidad para la Búsqueda Personas dadas por Desaparecidas en el Contexto y en Razón del Conflicto Armado |
Unicef | Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia |
Por muchas generaciones, los médicos colombianos fuimos formados en la clínica forense con una visión conceptual y científica limitada. ¿Para qué la valoración de las lesiones en un sujeto? La respuesta automatizada, casi siempre y sin dudarlo, se relacionaba con la necesidad de documentar la magnitud del daño, fuera este primario o consecuencial. Este último se definía en función de la temporalidad de las secuelas que podían determinarse. ¿Y el contexto? No tenía relevancia en aquella época. Es decir, las lesiones que se documentaban en un sujeto como consecuencia de un caso de violencia común por atraco tenían el mismo manejo, el mismo tratamiento médico-legal y, peor aún, el mismo manejo judicial que las heridas ocasionadas en un contexto de violencia intrafamiliar.
Las lesiones causadas durante una riña con arma blanca en el precordio, pero sin heridas vasculares o viscerales, tenían y lamentablemente aún tienen en escenarios judiciales el mismo trato que las lesiones propinadas en otros sitios anatómicos sin la intención de hacer tanto daño. En un caso debería haber una causa judicial por homicidio en la modalidad de tentativa y en el otro estaría bien hablar de las lesiones. El relato del lesionado es parte fundamental del contexto como requisito inexcusable para la construcción del concepto de daño y de las relaciones de causalidad con el trauma.
Pero, ¿qué hacer cuando no hay daño físico obvio? Dos escenarios se vislumbran: la valoración exclusiva del daño con lesiones medibles y observables en cualquier localización del sujeto. Lo demás está fuera del alcance de nuestra «objetividad», condición obligatoria para fungir en cada caso como médico forense. «Si no lo veo, no existe» parece ser la máxima aplicada en todos los casos en los que no se identifica ni siquiera una cicatriz durante el examen físico. En el alma también quedan cicatrices y verlas no solo es asunto de psicólogos o psiquiatras. El médico general y el médico forense también deben ser capaces de encontrarlas y darles el valor que se merecen en la producción del daño.
Esta situación se observa con mayor facilidad en la valoración del delito sexual y abre la polarización conceptual que en los últimos años ha dominado la práctica de la medicina legal en Colombia en este tipo de exámenes médico-legales. Una es la postura berkeliana del daño, según la cual la lesión solo existe en la medida en que yo la percibo y lo demás es especulación. Así, en la valoración se hace énfasis absoluto en la evidencia física: la lesión del himen, las lesiones perineales asociadas, los desgarros anales, la demostración del semen, la demostración de la saliva, etc. Pero el médico no debe olvidar el valor contextual que el relato otorga a los hallazgos, sobre todo a la ausencia de los mismos. No ver lesiones meses después de los hechos es normal debido a la reparación biológica. Lo anormal es no escuchar el relato para construir el contexto.
Con los años hemos aprendido a escuchar la voz de las minorías y a reconocer sus derechos para defenderlos, restituirlos y prevenir su violación. Se han suscitado grandes cambios en relación con las evaluaciones del daño en el delito sexual que han formado parte de un nuevo frente conceptual para el ejercicio de la medicina forense. El reconocimiento de las minorías nos ha llevado al ejercicio centrado en enfoques diferenciales que reconozcan sus vulnerabilidades y sus derechos transgredidos. Así, la evaluación del delito sexual trasciende la morfología de los genitales y los órganos sexuales accesorios, reconoce que el asunto también es de género independientemente de la forma y valora la identidad seleccionada por cada persona. Sin embargo, este enfoque no se conforma con la mirada de la vulneración de la libertad sexual, sino que genera nuevos escenarios para la valoración de otros aspectos de la violencia en estos contextos específicos.
Como sociedad hemos avanzado hacia el reconocimiento de conductas que antes ni siquiera intuíamos. En los casos fatales en los que la víctima es una mujer por el hecho de serlo, hemos trascendido del homicidio al feminicidio y hemos endurecido la postura punitiva. Igual ha ocurrido con los casos en los que las víctimas sobreviven y, así, hemos reconocido espacios antes prohibidos o no imaginados para que el médico forense considere las vulnerabilidades de grupos poblacionales específicos, otorgue valor al contexto narrado y lo transmita al operador judicial.
Sin embargo, ahora corremos el riesgo de pasar al otro lado y reconocer en cada caso un contexto susceptible de enfoques diferenciales o preferenciales soslayando el derecho de quienes no corresponden a ninguno de tales grupos y también han padecido daño, dolor, vulneración de sus derechos y trauma psicológico. Entonces, el médico deberá guardar el equilibrio en la estrecha franja de la objetividad, que no existe en forma pura porque es imposible despojarse del pasado, del prejuicio formado desde la cuna y del denominado sesgo ideológico. No obstante, existen franjas que el médico debe estrechar para deshacerse de su propia percepción subjetiva de los asuntos que el Estado pone de presente en cada caso con el fin de contribuir a la administración de la justicia.
El libro Clínica forense para la práctica basada en modelos diferenciales de atención se aleja del modelo conceptual dominante e incluso reta al sistema con asuntos como la valoración del daño en las lesiones personales. Históricamente, nos hemos conformado con creer que una fractura debe sanar en ciertos días y que, si todo va bien, no dejará secuelas. Así, sin presentirlo, hemos acudido al concepto de la reparación biológica primaria ignorando todo el contexto del sujeto. Una fractura en el pulgar le impedirá a un pianista ejercer su profesión durante semanas y, si queda con secuelas, posiblemente se verá afectado en sus áreas laboral, intelectual y emocional por el resto de su vida. Sin embargo, solemos aplicar nuestros viejos conceptos y afirmamos que la incapacidad médico-legal es el tiempo medido en días que tarda la reparación biológica primaria de la lesión. Solo se considera la forma y se descarta el contexto en el que se mueven los seres humanos.
Estas páginas cuestionan ese pasado conceptual y, de una forma un tanto revolucionaria para nuestro medio, plantean la necesidad de llegar a la valoración integral del daño corporal. En el pasado, como para esgrimir la argumentación de la defensa, decíamos que de esas otras cosas se ocupaba la justicia civil si el sujeto hacía prosperar su demanda en los tribunales. Ahora, aplicamos criterios intuitivamente y sin ciencia porque no se conoce la primera investigación sistemática que afirme que en hombres de 20-25 años una fractura diafisiaria de fémur tarda 90 días en promedio para consolidarse por completo (reparación biológica primaria), que en mujeres el tiempo varía —o no, no lo sabemos—, que en sujetos de 50-60 años el tiempo será uno u otro, y que si no es diafisiaria es intrarticular, etc. De esta manera, se pone en tela de juicio la validez del método intuitivo y se esboza el argumento para refutar todo intento de establecer las tablas de valoración de la incapacidad médico-legal, pues no ha habido ciencia capaz de demostrar la intuición y no podría haberla sin consumir los recursos de generaciones de médicos forenses dedicados a observar experimentalmente la reparación primaria.
Esta obra se basa en el enfoque del abordaje según modelos diferenciales, que ha revolucionado el ejercicio de la clínica forense en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia y ya empieza a permear otras esferas del sistema médico legal colombiano. Es el resultado de un enorme esfuerzo de ciudadanos comprometidos con el bienestar común y de quijotes que han creído en la necesidad de materializarlo desde la academia y la institucionalidad. A unos y otros, muchas gracias por el espacio otorgado para hacer realidad este proyecto; a la Vicedecanatura de Investigación y Extensión de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia por respaldar esta utopía y a la Dirección General del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia por generar los espacios para llevar a cabo este sueño, aún entre los enormes tropiezos que tuvo de trecho en trecho y desde los lugares menos sospechados.
EL EDITOR
Liliana Dueñas Mendoza
Desconfío de la incomunicabilidad; es la fuente de toda violencia.
JEAN-PAUL SARTRE
La violencia es un fenómeno omnipresente en la historia humana y su existencia ha suscitado gran interés explicativo desde los puntos de vista sociológico, filosófico, político, epidemiológico, psicosocial y biológico. Sin embargo, su estudio no parece generar entendimiento, estrategias eficaces y duraderas para su mitigación, alternativas concretas para su prevención ni mucho menos un estado de mayor bienestar humano y verdadera paz, que es superior al cese de agresión. Este capítulo busca delimitar conceptualmente el fenómeno de la violencia, realizar un análisis epidemiológico en varias de sus formas y proponer elementos epistemológicos para su vigilancia integral desde el abordaje epidemiológico forense.
Desde la perspectiva epidemiológica, la violencia es un problema de salud pública y una de las primeras causas de mortalidad y lesiones traumáticas en el mundo. Este fenómeno fue explícitamente reconocido por primera vez en 1996, cuando la 49.a Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución titulada Prevención de la violencia: una prioridad de salud pública (1). El documento señala un aumento dramático de las lesiones intencionales en el mundo, resalta la necesidad de prevenir la violencia y mitigar sus efectos —que son graves a corto y largo plazo— y realza el papel determinante de los servicios de salud en este fenómeno. La Asamblea Mundial de la Salud también declara que es preciso emprender acciones específicas tales como programas comunitarios, investigaciones de diseño específico y sistemas de notificación de violencia con el fin de caracterizar la violencia para definir su magnitud, evaluar sus causas y, de este modo, desarrollar estrategias prioritarias para prevenirla y mitigar sus efectos a nivel individual y social (2).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la violencia como «el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones» (2, p5). En esta definición operativa destacan dos elementos. Por un lado, se encuentra la intencionalidad, que representa una acción explícita de daño, un iter doloso, que excluye las lesiones no intencionales como las ocasionadas por accidentes de diversos tipos e incidentes de tráfico. Por otro lado, resalta la inclusión de la palabra poder. Este término se puede conceptualizar desde una perspectiva trascendental del lenguaje en la que la palabra es acción (verbo) y el poder se convierte en la vía de desarrollo de las capacidades; esto es, en un «yo puedo» y «tú puedes». Por ende, lo deseable es tenerlo al alcance de cada alteridad, a la medida de las propias concepciones de la vida buena. Solo así es posible pensar en un orden no jerárquico, equitativamente plural, y una coexistencia justa en sociedad.
Desde esta definición, en el ejercicio de la violencia directa es evidente que existe un conflicto, una asimetría en la que, de forma más o menos diferenciada, hay un agente activo que busca monopolizar el poder —en su decir implícito «yo puedo violentarte»— sobre un otro a someter, a quien arrebatar su poder —en su dicho «yo no puedo evitar someterme»—. Esto ocurre en un camino relacional malogrado, factorizado por multiplicidad de elementos, algunos más lineales, otros más intrincados y soterrados, que conducen al uso de la fuerza —física la mayoría de veces— pero sin dejar de reconocer también la naturaleza de otras formas de violencia como la segregación, la intimidación, la amenaza, la privación o el descuido.
La violencia no necesariamente se hace visible en manifestaciones de agresión física. Sus raíces penetran en el tejido social y se alimentan de las interrelaciones complejas que coexisten en la vida de las personas. Sin embargo, muchas veces, a instancias de estrecheces exteriores e interiores asfixiantes en las esferas económica, social y cultural, estas raíces no cursan en paralelo, sino que son tangenciales en puntos donde surge un choque de poder, de imposición de voluntades. Dicho choque se manifiesta en agresión evidente, que puede ser latente pero no por ello inexistente.
Johan Galtung (3) planteó que la violencia es una negación de las necesidades humanas básicas: supervivencia, bienestar, identidad y libertad. La violencia explícita, aquella visible a través del comportamiento humano a manera de agresión, se dibuja como el vértice de una pirámide cuyas bases, aunque invisibles, son sustento de los catetos del denominado triángulo de la violencia. El área de este triángulo es una unidad fundada en la forma cultural y estructural de la violencia, que a su vez se refuerza en su vértice con la violencia directa, de manera que la figura no se derrumba (figura 1.1). Galtung (3) rechaza así la idea de que la violencia es intrínseca a la naturaleza humana. Si bien reconoce en el ser humano una predisposición para la violencia, que es equiparable a la posibilidad para el amor, este potencial resulta transformado en acción por razones que, en el caso de la violencia directa, se esgrimen desde la cultura o la estructura social.
Figura 1.1. Triángulo de la violencia.
Fuente: elaborada con base en (4).
Siguiendo los conceptos de Galtung (3), la violencia directa es solo una manifestación del fenómeno en el comportamiento humano. En sí misma solo constituye la expresión de formas más profundas como la violencia cultural y la violencia estructural, con características estáticas y dinámicas propias (4). De esta manera, según Galtung (3), la violencia estructural es aquella conformada por determinantes de injusticia social como la pobreza, que impide el acceso a la satisfacción de las necesidades básicas; la represión política, que vulnera los derechos y la posibilidad de desarrollo ciudadano y político, y la alienación, que obstaculiza el desarrollo de las capacidades individuales y la autocomprensión libre e informada de la propia existencia. Así, la paz se entiende en relación con la justicia, más allá de la negación de la violencia directa (4).
La violencia estructural, al derivarse de las complejas interacciones entre distintos determinantes sociales y constituirse en un ovillo que esconde el final del hilo, no tiene un sujeto agresor directamente responsable a quien identificar (4). Su caracterización completa trasciende las variables epidemiológicas convencionales de modo, tiempo y lugar. La violencia directa tiene ciertos sustentos culturales que muchas veces la naturalizan, de forma que sus sujetos o actores pueden llegar a no percibirla (4). La violencia cultural implica:
Aquellos aspectos de la cultura, en el ámbito simbólico de nuestra experiencia (materializado en la religión e ideología, lengua y arte, ciencias empíricas y ciencias formales —lógica, matemáticas—, símbolos: cruces, medallas, medias lunas, banderas, himnos, desfiles militares, etc.), que puede utilizarse para justificar o legitimar la violencia directa o estructural (3).
En términos epistemológicos, para Johan Galtung es necesario partir de una teoría del conflicto que transite hermenéuticamente desde el estudio para la reducción de la violencia directa, no solo como agresión física, sino también como el sentido de violencia que representa la insatisfacción de las necesidades básicas. La meta es llegar a una teoría del desarrollo que busque potenciar las capacidades humanas, trascendiendo las necesidades básicas mediante acciones concretas en la violencia estructural y cultural (5).
Galtung no se centra, entonces, en darle un carácter científico al estudio de la violencia, sino a la investigación y la búsqueda de la paz. Así, plantea que la paz es factible desde una concepción antropológica del hombre como sujeto con capacidad de paz, desde el análisis de la triada violencia-humanidad-paz y desde la propuesta de un carácter activo, práctico y científico con un enfoque empírico-crítico de la anhelada paz (5). Galtung cambia el «si vis pacem, para bellum» por un «si vis pacem, para pacem», comprendiendo que la paz como medio es igual a sus fines; esto es, la paz es el camino y, como manifestase Ghandi, la violencia solo genera violencia, así como la no-violencia genera no-violencia (5).
La concepción de Galtung sobre el conflicto es de gran interés, por cuanto permite comprender que en sí mismo este no es el problema. Antes bien, es crisis y oportunidad, es un hecho natural, estructural y permanente en el ser humano y sus vínculos con el mundo, en el que se presenta una incompatibilidad de objetivos y una forma de relación de poderes. El conflicto constituye un objeto de estudio científico interdisciplinar en cada una de las dimensiones de la existencia humana: personal, grupal (comunitaria), social (Estado y nación), regional (civilizaciones) y mundial (5).
Para delimitar el fenómeno de la violencia directa en términos epidemiológicos, existen ciertos efectos conocidos como agresión, ciertas causas, factores de riesgo y factores protectores en la multidimensionalidad humana, y ciertos mecanismos complejos para ejercer violencia como camino malogrado de la transformación del conflicto, no solo como efectores directos, sino también como condicionantes estructurales y culturales. La investigación en el terreno de la salud pública se constituye así en una herramienta práctica, científica y objetiva, acorde con la epistemología planteada por Galtung, que se nutre de otras muchas disciplinas para comprender las ecuaciones de la violencia y aportar al bienestar global de la comunidad, traduciendo datos en acciones sociopolíticas, educativas, culturales, ciudadanas e individuales para prevenir la violencia y mitigar sus efectos.
Para abordar la violencia directa con un enfoque operativo desde la salud pública, conviene delimitar su tipología y analizar de forma más cualitativa las complejidades que le subyacen. Para tal fin, la OMS (2) propone una clasificación partiendo de la caracterización de sus autores y sus tipos (autoinfligida, interpersonal y colectiva) en relación transversal con las naturalezas de violencia (física, sexual, psíquica y privativa o de descuido) (figura 1.2).
Figura 1.2. Tipología de la violencia.
Fuente: adaptada de (1).