Lic. Humberto Elizalde Ordoñez, Mg.
Lic. Nancy Gabriela Ortiz Dávalos. Mgs.
Lic. Katty Maribell Maldonado Erreyes. Mgs.
Lic. Fanny Cecilia Rodríguez Quezada. Mgs.
Lic. Gabriela Estefanía Vega Chonillo.
Enfoque teórico
de primeros auxilios
para estudiantes de enfermería
Urgencias y emergencias
Primera edición: septiembre de 2019
© Grupo Editorial Insólitas
© Lic. Humberto Elizalde Ordoñez, Mg.
© Lic. Nancy Gabriela Ortiz Dávalos. Mgs.
© Lic. Katty Maribell Maldonado Erreyes. Mgs.
© Lic. Fanny Cecilia Rodríguez Quezada. Mgs.
© Lic. Gabriela Estefanía Vega Chonillo.
ISBN: 978-84-17799-83-0
ISBN Digital: 978-84-17799-84-7
Difundia Ediciones
Monte Esquinza, 37
28010 Madrid
info@difundiaediciones.com
www.difundiaediciones.com
DESCRIPCIÓN GENERAL
DE LA PROPUESTA:
ENFOQUE TEÓRICO DE PRIMEROS AUXILIOS PARA ESTUDIANTES
DE ENFERMERÍA.
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
a. Objetivo del texto.
Brindar mediante compilación bibliográfica, una guía para la implementación de estrategias de enfermería en la atención directa a personas en situación de urgencia y emergencia, introduciendo temáticas con contenidos resumidos, enfocando planteamientos específicos de enfermería.
b. Área de conocimiento.
Salud – enfermería.
c. Cinco palabras clave.
Urgencias – Emergencias - Rol de enfermería – Estrategias - Auxilio
d. Audiencia a la que va dirigida.
Estudiantes de la Carrera de Enfermería.
Profesionales de enfermería
e. Presentación general del texto.
Enfoque teórico de primeros auxilios para estudiantes de enfermería. – urgencias y emergencias, resalta la importancia de la participación eficiente, de enfermeras (os), en los espacios de actividad profesional. La obra sirve de acompañamiento en el proceso enseñanza – aprendizaje, solventando las necesidades teóricas de los estudiantes, de forma resumida y de fácil comprensión. Los autores, que, desde la experiencia propia, decidieron realizar la compilación bibliográfica adaptando sus contenidos teóricos estratégicamente a la realidad del estudiante. Se ofrece una visión comprensiva y estructurada, las fuentes bibliográficas de varios autores, permitieron construir con evidencias el texto.
Muchos estudiantes universitarios, en una carrera de alta exigencia, como es la enfermería se enfrentan a elevadas cargas académicas, provocando altos niveles de estrés o depresión, por la gran cantidad teórica a analizar y recordar, sin embargo, en el presente texto, contiene resúmenes explícitos como base para reforzar el aprendizaje. El desafío se convirtió en sacrificio, y gracias a ello, entregamos la obra a quienes se interesen por leerla
f. Ventajas competitivas del texto.
La casualidad, adquiere una posición favorable, a partir de ideas sueltas de los autores, para innovar el proceso académico, para los estudiantes de enfermería, con un texto amplio científico resumido y de fácil comprensión. La ventaja competitiva estratégicamente implementada, fluye a dos vertientes: liderazgo aprendizaje.
El texto no es extenso, fácil de entender, se relaciona con la malla curricular vigente, contiene estratégicamente un abordaje teórico práctico. Existe coherencia con enfoque preferencial al aprendizaje.
g. Enfoque temático para desarrollar.
Capítulo 1: Definición de términos utilizados en primeros auxilios
Capítulo 2: Acciones de enfermería y su rol en la atención a pacientes con traumatismo cráneo-encefálico
Capítulo 3: Actuación del profesional de enfermería en personas con accidentes de tránsito.
Capítulo 4: Atención del profesional de enfermería en urgencias en pacientes con quemaduras
Capítulo 5: Atención y participación del profesional de enfermería en el traslado de heridos.
Capítulo 6: Atención y rol del profesional de enfermería en desastres y catástrofes
Capítulo 7: Atención de urgencias y emergencias del profesional de enfermería en situaciones de pérdida de conciencia
Capítulo 8: Aspectos especiales de primeros auxilios en relación al rol profesional de enfermería en pacientes pediátricos
Capítulo 9: Atragantamiento
Capítulo 10: Cuerpo Extraño
Capítulo 11: Evaluación y manejo inicial por parte del profesional de enfermería en primeros auxilios
Capítulo 12: Golpes de calor
Capítulo 13: Rol del profesional de enfermería en la atención de urgencias y emergencias que presentan heridas y contusiones.
Capítulo 14: Mordeduras y picaduras
Capítulo 15: Parada cardiorrespiratoria y reanimación cardiopulmonar
Capítulo 16: Rol de enfermería en tratamiento de urgencias y emergencias en pacientes con alteraciones musculo esqueléticas
Capítulo 17: Rol de profesionales de enfermería en la atención inmediata en pacientes con shock
Capítulo 18: Rol del profesional de enfermería en el control y la valoración de los signos vitales en casos de urgencia y emergencia
Capítulo 19: Rol del profesional de enfermería en urgencias a pacientes con hemorragia.
INTRODUCCIÓN
Desde la antigüedad, los cuidados de salud, se enfocan en aliviar, curar y proteger, en situaciones de enfermedad o accidentes; el proceso de brindar auxilio, fue evolucionando y en la actualidad, los profesionales de enfermería, cumplen roles protagónicos, en relación a otros miembros del equipo de salud, para ofertar atención oportuna, eficiente y eficaz, en situaciones de riesgos.
Partiendo de la premisa anterior, y de la actividad docente, los textos de primeros auxilios, que abordan la temática planteada, presentan capítulos amplios, inquietando a los estudiantes en su convicción de aprender enfermería, por tanto, surge la idea de contribuir, ampliamente con los estudiantes, permitió analizar, reflexionar y agrupar, temas y obtener el compendio ENFOQUE TEÓRICO DE PRIMEROS AUXILIOS PARA ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA. – URGENCIAS Y EMERGENCIAS
En el presente argumento, se enfocan propuestas diferentes, en el contenido, por cuanto se relacionan los primeros auxilios con teorías de enfermería que direccionan la acción del profesional, para avalar, el trabajo con criterio científico, además se realiza análisis en cada capítulo de la participación desde la función independiente en la administración farmacológica y en algunos capítulos se elaboran ejemplos del proceso de atención de enfermería.
Existen temas de interés, en relación con la seguridad del entorno y del binomio enfermera/o-paciente, pautas terapéuticas, de control y tratamiento clínico, farmacológico y no farmacológico.
Se divide en 19 capítulos, cada uno, con introducción, marco teórico, funciones independientes de enfermería, participación en los tratamientos farmacológicos y en algunos el proceso de atención de enfermería.
También es una guía, para satisfacer las necesidades humanas, con características, activas entre la escucha, la observación y la evaluación, estas perspectivas del cuidado es la piedra fundamental, en la toma de decisiones, sin estos elementos, se perdería la esencia de la solidaridad desde el contexto planteado en la interacción del cuido con conocimiento científico
CAPITULO 1 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS UTILIZADOS EN PRIMEROS AUXILIOS
CAPITULO 2 ACCIONES DE ENFERMERÍA Y SU ROL PROTAGÓNICO EN LA ATENCIÓN A PACIENTES QUE PRESENTAN TRAUMATISMO CRÁNEO-ENCEFÁLICO
CAPITULO 3 ACTUACIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN PERSONAS CON ACCIDENTES DE TRÁNSITO
CAPITULO 4 ATENCIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS EN PACIENTES CON QUEMADURAS
CAPITULO 5 ATENCIÓN Y PARTICIPACIÓN DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL TRASLADO DE HERIDOS
CAPITULO 6 ATENCIÓN Y ROL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN DESASTRES Y CATÁSTROFES
CAPITULO 7 ATENCIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN SITUACIONES DE PERDIDA DE CONCIENCIA
CAPITULO 8 ASPECTOS ESPECIALES DE PRIMEROS AUXILIOS EN RELACIÓN AL ROL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
CAPITULO 9 EL ATRAGANTAMIENTO
CAPITULO 10 CUERPO EXTRAÑO
CAPITULO 11 EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL POR PARTE DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN PR IMEROS AUXILIOS
CAPITULO 12 GOLPES DE CALOR
CAPITULO 13 ROL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS QUE PRESENTAN HERIDAS Y CONTUSIONES
CAPITULO 14 MORDEDURAS Y PICADURAS
CAPITULO 15 PARADA CARDIORESPIRATORIA Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
CAPITULO 16 ROL DE ENFERMERÍA EN TRATAMIENTO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN PACIENTES CON ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
CAPITULO 17 ROL DE PROFESIONALES DE ENFERMERÍA ENE LA ATENCIÓN INMEDIATA EN PACIENTES CON SHOCK
CAPITULO 18 “ROL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL Y LA VALORACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES EN CASOS DE URGENCIA Y EMERGENCIA”
CAPITULO 19 ROL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS A PACIENTES CON HEMORRAGIA
CAPITULO 1
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS UTILIZADOS EN PRIMEROS AUXILIOS
INTRODUCCIÓN
Las intoxicaciones agudas y complicaciones producidas por compuestos orgánicos en la actualidad son problema en la Salud Pública, situación grave en toxicología, produce daño y causa muerte dependiendo de la cantidad del toxico ingerido y el tiempo en el organismo. Las causas son: intento de suicidio, sobredosis de medicamentos, abuso indiscriminado de drogas, intoxicación criminal, intoxicación accidental o laboral.
Toxicología ciencia, encarga del estudio de medicamentos, sustancias adictivas, productos domésticos, industriales, por plantas o vegetales ingerido a dosis elevadas que afectan al organismo, cada toxico tiene una especificidad en el órgano para desarrollar sus efectos tóxicos y producir daños agudos hasta disminuir su función, siendo en algunos letales.
En espacios hospitalarios designados a la atención de situaciones que ponen en peligro la vida de los pacientes se encuentra el personal de salud, entre ellos el profesional de enfermería quien basa su rol protagónico en el cuidado con conocimiento técnico-teórico-práctico, ejerciendo habilidades y destrezas. Su valoración clínica tiene fases y etapas: anamnesis-examen físico, valoración de necesidades básicas, estrategias de cumplimiento, comprobación de respuestas del tratamiento.(1)
Los profesionales de enfermería se basan en (ABC) la restauración y el manteniendo de la vía aérea, ventilación y circulación, asegurándose de la permeabilidad, ventilación y oxigenación administrando oxigenoterapia; en la circulación se mantiene la estabilidad cardiovascular: frecuencia cardiaca, tensión arterial; valoración neurológica: nivel de conciencia, tamaño y reactividad de pupilas y alertas a posibles convulsiones.
El personal de enfermería identificara 14 necesidades humanas que componen los cuidados de enfermería basados en la teoría de Virginia Henderson enfocado en satisfacer las necesidades, estableciendo prioridades y ejecutando un plan de acción que garantice la calidad de los cuidados brindados. Pacientes intoxicados según el nivel de gravedad en función del toxico y del tiempo de exposición dérmico o ingesta provocada o accidentada. (2)
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS UTILIZADOS EN PRIMEROS AUXILIOS
Centros toxicológicos: Unidades especializadas en la prevención y diagnóstico de intoxicaciones, con conocimientos especializados en el tratamiento y evolución de los cuidados del ser humano.(3)
Intoxicación: Causada por agentes tóxicos o compuestos orgánicos, producido por la ingesta oral, respiratoria o cutánea.
Toxico: Sustancias de varios compuestos químicos que afectan dependiendo de la dosis utilizada al entrar en contacto con sustancias de acción química que producen en el ser humano efectos perjudiciales cuya consecuencia es generar daños irreversibles y/o muerte.
Veneno: Sustancia tóxica, líquida, gaseosa o sólida capaz de inhibir las reacciones químicas poniendo en riesgo la vida y producen graves alteraciones funcionales: daño irreversible o muerte.
Fármaco: Sustancia que actúa con el organismo vivo para curar o prevenir algún tipo de enfermedad, produciendo respuesta que modifica su funcionamiento.
Droga: Sustancia de origen vegetal, animal o sintética que posee pequeñas modificaciones en su estructura y que en varias ocasiones es utilizada como sinónimo de fármaco, pero su diferencia es a una sustancia que tiene como consecuencia cambios temporales en la percepción, estado de conciencia y comportamiento por su abuso indiscriminado.
Sobredosis: Consumo excesivo de productos que alteran la homeostasis y causan varios síntomas que varían según el producto y cantidad administrada.
Antídoto: Es capaz de neutralizar o impedir la acción de un veneno oponiéndose a los efectos del tóxico protegiendo al organismo. (9)
TIPOS DE INTOXICACIONES
1. Accidental: cuando el tóxico es ingerido por error.
2. Profesional: intoxicación que ocurre en espacios laborales.
3. Criminal: por envenenamiento con fines homicidas.
4. Suicida: ingesta voluntaria de tóxicos, cuya finalidad es auto eliminarse. (3)
TIPOS DE SUSTANCIAS TOXICAS Y SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Opiáceo
Sustancia con efecto analérgico y somnífero se elabora con opio, se unen con receptores de opioide del SNC, por ejemplo: codeína, heroína, morfina.
Manifestaciones clínicas: miosis, hipotermia, hipotensión, depresión respiratoria con posible cianosis, puede representarse un estado de coma. (4)
Opioides (específicos-cocaína)
Analgésicos que reducen la intensidad de las señales de dolor que llegan al cerebro y afectan las áreas del cerebro que controlan las emociones, lo que disminuye los efectos de un estímulo doloroso.
Manifestaciones clínicas: En el cerebro la cocaína bloquea la captación de dopaminas norepinefrina, produce aumento de resistencia vascular sistémico (hipertensión), dolor precordial, midriasis, espasmo y trombosis de las arterias coronarias por agresión plaquetaria.(4)
Gases: Monóxido de carbono (CO)
Manifestaciones clínicas: cefalea, nausea; concentraciones mayores del 30% provocan disnea por esfuerzo, dolor torácico y confusión; concentraciones más altas provocan sincope, convulsiones y obnubilación, cuando las concentraciones son mayores a 60% produce hipotensión, insuficiencia respiratoria y muerte. (9)
Órganos fosforados
Grupo de pesticidas artificiales aplicados para el control de plagas de insectos. Manifestaciones clínicas: miosis, dolor abdominal, vómito, diarrea, broncoconstriccion, diaforesis, estimulación, depresión del SNC, vaso dilatación periférica, convulsión y coma.(5)
Metales
Elementos químicos que presentan propiedades físicas: estado sólido a temperatura normal, excepto el Mercurio que son líquidos, son buenos conductores eléctricos y térmicos se encuentra en alimentos, agua, pesticidas, agrícolas, industrias etc.
Manifestaciones clínicas: náusea, vómito, diarrea por deshidratación, hipovolemia, encefalopatía, neuropatía y convulsiones.
Cantidades de Producir Toxicidad: Arsénico 1500-200 mg; hierro 3 gr; mercurio 0.5-1gr; plomo 1-4gr. (9)
Alcohol
Líquido incoloro, de olor característico, soluble en agua o en grasas, caracterizado por ser sustancia psicoactiva, depresora del sistema nervioso central, con capacidad de causar dependencia.
Manifestaciones clínicas: taquicardia, hiperventilación, convulsiones, náusea, vómito, rubicundas, confusiones, diplopía (referencia a la tiamina), hipoglucemia, desinhibición emocional e hipotensión.(6)
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Utilizados para tratamientos de trastornos depresivos, agonistas de las monoaminas, neurotransmisoras muy relevantes en el sistema nervioso, afectan a la serotonina, noradrenalina y dopamina. Su actividad terapéutica inhibe la acción de neurotransmisores y aumenta la disponibilidad de monoaminas en el espacio sináptico. Sus síntomas varían dependiendo del tóxico.
Manifestaciones clínicas: depresión respiratoria, taquicardia ventricular, hipotensión y convulsiones.(7)
Hidrocarburos
Componentes orgánicos compuestos por carbono e hidrógeno, los más frecuentes son: Gasolina, aceite diésel, pinturas removedores, lubricantes.
Manifestaciones clínicas: nausea, vomito, dolor abdominal, diarrea, disnea, taquipnea, hemoptisis y dolor torácico. (9)
Antihistamínicos
Fármacos que reducen o eliminan efectos de alergias, actúan bloqueando la acción de histamina en reacciones alérgicas, a través del bloqueo de sus receptores.
Manifestaciones clínicas: delirio, alucinaciones, visión borrosa, pupilas midriáticas que no reaccionan a la luz debido a la parálisis de músculos ciliares, paciente no suda con riesgo de hipertermia.(7)
Alcohol específico (etanol-etilenglicol)
Alcohol puro contiene cada bebida alcohólica detallada en el registro sanitario correspondiente. Etilenglicol: líquido transparente, incoloro, ligeramente espeso como el almíbar y leve sabor dulce.
manifestaciones clínicas: disartria, ataxia, confusión, temblores, daño renal y metabólico.(6)
Plantas venenosas
La semilla del ricino: contiene veneno muy concentrado que se encuentra dentro de una concha impermeable siendo necesario masticar la semilla para liberar la toxina. Se utilizan en producción de lubricantes, pinturas, plásticos, champú o cosméticos.
Semilla de árbol de rosario: su veneno se encuentra en el interior y puede provocar la muerte por deglución.
Manifestaciones clínicas: gastroenteritis diferida grave y hemorrágica, delirio, convulsiones, coma y muerte. (9)
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INTOXICADOS:
En ingesta de soluciones hidrocarburos:
⮚ Administración de aceite de vaselina que actúa como laxante facilitando la evacuación intestinal para minimizar la absorción gastrointestinal, aspiración gástrica con protección de la vía aérea, si el paciente presenta alteración del estado de conciencia se debe asegurar previamente la vía aérea mediante intubación.
⮚ Administrar oxigenoterapia por prescripción médica.
⮚ Colocar al paciente en posición adecuada para minimizar los esfuerzos respiratorios.
⮚ Monitorizar la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial, SaO2 y CO2.
⮚ Fomentar una respiración lenta y profunda.
⮚ Auscultar ruidos respiratorios, teniendo en cuenta disminución o ausencia de ventilación o presencia de ruidos extraños.
⮚ Administrar medicamentos según prescripción médica para controlar dolor y evitar la hipoventilación.
⮚ En pacientes con pérdida de conciencia colocar intubación endotraqueal por el riesgo de aspiración.
⮚ Controlar repetidamente el estado respiratorio y de oxigenación en el paciente.
⮚ Valorar dolor incluyendo localización, características, frecuencia, intensidad e intensidad del dolor, valorando factores provocados.
⮚ Valorar el estado neurológico, aliviando ansiedad proporcionada información al paciente sobre su estado de salud.
⮚ Realizar valoración exhaustiva de circulación periférica: comprobar pulso periférico, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades.
⮚ Monitorizar el estado cardiovascular.
⮚ Determinar signos de infección.
⮚ En alteración de la termorregulación manifestada por hipertermia o hipotermia tomar la temperatura frecuentemente.
⮚ Disminuir temperatura corporal por medios físicos o administrar medicamentos según prescripción médica.
⮚ Monitorizar presencia de arritmias cardíacas.
⮚ Proporcionar apoyo al paciente y a la familia.(8) (9)
BIBLIOGRAFÍA
1. a07v20n1.pdf [Internet]. [citado 7 de enero de 2018]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a07v20n1.pdf
2. Proceso de la Atención Prehospitalaria al Paciente Intoxicado.pdf [Internet]. [citado 6 de enero de 2018]. Disponible en: http://bdigital.ces.edu.co:8080/repositorio/bitstream/10946/256/2/Proceso%20de%20la%20Atencion%20Prehospitalaria%20al%20Paciente%20Intoxicado.pdf
3. OMS | Centros toxicológicos [Internet]. WHO. [citado 7 de enero de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/ipcs/poisons/centre/es/
4. Romero2015.pdf [Internet]. [citado 7 de enero de 2018]. Disponible en: http://dabamirror.sci-hub.tw/b721b21f7c90638603716be273e01ed3/romero2015.pdf
5. Hygia84.pdf. ProtocoloIntervencionEnfermeriaCAD2015.pdf.[citado 7 de enero de 2018]. Disponible en: http://sci-hub.tw/10.1016/j.med.2015.10.016
8. Enfermería en intoxicaciones - Cuidados de enfermería en intoxicaciones [Internet]. [citado 7 de enero de 2018]. Disponible en: https://sites.google.com/site/enfermeriaenintoxicaciones/Enfermeria-en-intoxicaciones
9. Libro: Leonardo Alfredo Serrano Bejar; Primeros Auxilios en Urgencias y Emergencias; 1ra.ed; Cuenca-Ecuador; Marzo 2015.
CAPITULO 2
ACCIONES DE ENFERMERÍA Y SU ROL PROTAGÓNICO EN LA ATENCIÓN A PACIENTES QUE PRESENTAN TRAUMATISMO CRÁNEO-ENCEFÁLICO
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE), considerado impacto violento recibido en la región craneal o facial y su contenido; se produce por acción de agentes externos que provocan disminución o disfunción del nivel de conciencia generando alteración de las habilidades cognitivas, físicas y emocionales. El paciente con traumatismo craneoencefálico según el triage es considerado estado crítico y su condición de salud debe ser tratada de forma inmediata. El cuidado de enfermería a los pacientes neurológicamente comprometidos implica valoración absoluta y constante observación encaminados al control y vigilancia de signos de alarma, la prevención, de complicaciones neurológicas: sistémicas y la administración de tratamientos prescritos para evitar y tratar, de manera oportuna las lesiones secundarias producidas por el traumatismo. Enfermería tiene un rol fundamental en la vigilancia de las respuestas del paciente y nivel de conciencia a través de la escala de Glasgow; la clasificación más alta es 15 indica que el paciente está en alerta y solo necesita observación, la clasificación menor a 13 señala tratamiento inmediato para evitar complicaciones, en la clasificación de 8 o menor la morbilidad y mortalidad son más altas. (1) (2)
La teoría de Faye Glenn Abdellah describe un método para la resolución de los 21 problemas en la enfermería, integrando teoría y práctica, basada e influenciada por los 14 principios de Henderson; era una guía para identificar y resolver los problemas de los pacientes. El cuidado de enfermería como profesión se basa en restaurar necesidades físicas, emocionales y sociológicas o aliviar cualquier sufrimiento aumentando las probabilidades de recuperación temprana en pacientes con compromiso del sistema nervioso.
El traumatismo craneoencefálico es la causa más frecuente de consulta en los servicios de urgencia, según el triage el paciente con traumatismo craneoencefálico es considerado en estado crítico. El cuidado de enfermería en pacientes con TEC; implica valoración, observación control y vigilancia de signos de alarma y respuesta del paciente a través de la escala de Glasgow para evitar complicaciones y aumentar la probabilidad de una temprana recuperación del paciente con TEC. (3) (4)
ACCIONES DE ENFERMERÍA Y SU ROL EN LA ATENCIÓN A PACIENTES CON TRAUMATISMO CRÁNEO-ENCEFÁLICO
El traumatismo cráneo encefálico (TCE) es la afectación del cerebro causada por fuerzas externas que pueden producir una disminución o alteración del estado de conciencia, conlleva a una alteración en habilidades cognitivas o del funcionamiento físico. (5)
VALORACIÓN DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEGÚN SU CLASIFICACIÓN
Según los síntomas
1. Lesiones. 2. Pérdida de conciencia. 3. Otros síntomas.
TEC Grado I |
1. 0 |
2. < 5 minutos de amnesia parcial |
|
3. Cefalea o emesis |
|
TEC Leve Grado II |
1. Parenquima cerebral |
2. Aproximadamente 30 minutos |
|
3. Respiratorios, cefaleas, emesis |
|
TEC Leve Grado III |
1. Tronco-encefálico, parénquima |
2. 30 minutos o incluso meses |
|
3. Puede haber afectación general (6) |
COMPLICACIONES: Se dan por las siguientes situaciones:
Sépticas |
Empiema subgaleal Osteomielitis Meningitis Empiema subdural Encefalitis (6) |
Hemorragias |
Hematoma epidural Hematoma subdural Hematoma intracerebral Fístula carotido-cavernosa |
Fracturas |
Lineales, Estallidos, Hundida Fractura craneal creciente , Fracturas de la base (6) |
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
⮚ Valoración de la vía aérea
Descartar todo material que obstruya la vía aérea y dificulte la respiración por ejemplo prótesis dentales, emesis o cuerpos extraños. Si la ventilación está en riesgo se procede a la intubación traqueal. En el proceso de intubación se debe tener en cuenta posibles lecciones cervicales. (6)
⮚ Valoración de la ventilación respiratoria
Una vez permeabilizada la vía aérea, se valora frecuencia y ritmo de la respiración, las alteraciones del patrón respiratorio reflejan el nivel relativo de la disfunción del SNC. (6) La respiración atáxica en fases terminales solo se mantiene la función bulbar. Se administrará oxígeno para mantener la PO2 en valores normales. Se debe eliminar las lesiones torácicas como neumotórax, contusión pulmonar, mediante Rx. (6)
⮚ Valoración del estado circulatorio
Presión arterial: el shock rara vez es resultado de un traumatismo craneal, por tanto, se debe descartar otras lesiones orgánicas: roturas de bazo, hígado, otras viseras, huesos largos.
Se debe realizarse valoración física completa. La valoración neurológica debe estar enfocada en el nivel de conciencia, reacciones pupilares movimientos extra oculares y respuesta motora. Para se utiliza la escala de Glasgow.
Se observe o no la desviación de la mirada hay que valorar la presencia o ausencia de la motilidad ocular para esto se puede utilizar la maniobra “ojos de muñeca” consiste en que al mover la cabeza de un lado a otro se estimulan las raíces nerviosas y núcleos vestibulares si los centros del tronco están intactos, se produce un movimiento contrario de los ojos de modo que se mantiene su posición relativa en el espacio. Y si los centros del tronco esta lesionados los ojos permanecen fijos con relación a la cabeza. Una vez estabilizado al paciente debe realizarse pruebas complementarias para imponer un tratamiento definido. (6)
⮚ Valoración de la presión intracraneal (PIC).
Se considera un valor normal para la PIC el de 15 mmHg. Puede subir puntualmente, pero si pasa de 20mm Hg se puede decir que existe hipertensión intracraneal.
Para medir la PIC se introduce en una neurocirugía un catéter ventricular para medir y drenar constantemente el Líquido Céfalo Raquídeo. (6)
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO
⮚ Control de la vía aérea: Vigilancia periódica de la permeabilidad de vías aéreas, es de vital importancia permitir las inspiraciones profundas y la tos para evitar cierre de las vías aéreas, el drenaje inadecuado de las secreciones del árbol bronquial y como consecuencias la aparición de insuficiencias respiratorias
⮚ Garantizar buena respiración: Porque la inadecuada oxigenación cerebral y de estructuras vitales es el principal mecanismo de muerte, y la prevención de la hipoxemia se alcanza manteniendo permeabilidad de la vía aérea, con adecuada ventilación.
⮚ Garantizar hemodinámia: Para mantener al paciente hemodinámicamente estable obteniendo tensión arterial media (TAM) adecuada que permita mantener correcta presión de perfusión cerebral (PPC).
⮚ Canalizar dos vías venosas: Aporte extra de líquidos y electrolitos, según la patología y la condición hemodinámica. Control y reposición de pérdidas en pacientes con deshidratación, exceso de pérdidas de líquidos (vómitos, diarrea, grandes quemados…) o pérdidas sanguíneas. Diluir fármacos para disminuir su concentración y permitir su dosificación durante un tiempo de infusión determinado.
⮚ Valoración permanente del estado neurológico, con evaluación de la escala de coma de Glasgow: Usando la escala de coma de Glasgow se realiza la exploración neurológica, permite establecer valoración basal adecuada, y detectar los cambios en el nivel de conciencia.
⮚ Control de balance hidroeléctrico: