Esta edición de The Mulligan Concept of Manual Therapy 1e de Wayne Hing, Toby Hall, Darren Rivett, Bill Vicenzino, Brian Mulliganse ha publicado según acuerdo con Elsevier Australia (ISBN 9780729541596).
This edition of The Mulligan Concept of Manual Therapy 1e by Wayne Hing, Toby Hall, Darren Rivett, Bill Vicenzino, Brian Mulligan is published by arrangement with Elsevier Australia (ISBN 9780729541596).

Copyright de la edición original: © 2015, Elsevier Australia

Traducción: Pedro González del Campo

Corrección del texto: Aurora Zafra

Diseño de la cubierta: Rafael Soria

Edición: Lluís Cugota

© 2019, Editorial Paidotribo

www.paidotribo.com

E-mail: paidotribo@paidotribo.com

Primera edición

ISBN: 978-84-9910-723-3

ISBN EPUB: 978-84-9910-912-1

IBIC: MQS; MQV; MFG

Diseño de maqueta y preimpresión: Editor Service, S.L., Diagonal, 299; 08013 Barcelona

Índice

Prólogo

Prefacio

Autores

Colaboradores

Revisores

Agradecimientos

Abreviaturas usadas en las anotaciones del concepto Mulligan

Anotaciones del concepto Mulligan

Introducción

Capítulo 1Cefalea de origen cervical

Capítulo 2Mareo de origen cervical

Capítulo 3Columna cervical

Capítulo 4Articulación temporomandibular

Capítulo 5Complejo del hombro

Capítulo 6Región del codo

Capítulo 7Muñeca y mano

Capítulo 8Columna torácica y caja torácica

Capítulo 9Articulación sacroilíaca

Capítulo 10Columna lumbar

Capítulo 11Región de la cadera

Capítulo 12Rodilla

Capítulo 13Tobillo y pie

Capítulo 14Fenómenos de liberación del dolor

Índice alfabético

Prólogo

En 2011 tuve el privilegio de escribir el prólogo de un nuevo manual sobre mis conceptos escrito por Bill Vicenzino, Wayne Hing, Darren Rivett y Toby Hall. Fue una publicación excelente, también muy oportuna, que llevó por título Mobilisation with Movement: The Art and Science.

Dicho manual, ahora en su 6.^a edición en inglés, necesitaba urgentemente una puesta al día para incorporar un formato más detallado y mejorado. Dicha tarea ha corrido a cargo y bajo la dirección de Wayne Hing y el resto de autores. Más de dos años ha llevado completar dicha labor. Estos estudiosos tuvieron la sabiduría de incorporar a la tarea profesores internacionales del concepto Mulligan, los cuales han contribuido a la escritura de gran parte del libro y a quienes se encomendaron capítulos sobre distintas regiones del cuerpo y técnicas. En especial debo manifestar mi agradecimiento a mis colegas Mark Oliver y Frank Gargano por las nuevas técnicas y el material con el que han contribuido.

Creo que el contenido de este libro, en su nuevo formato, no tiene precio. Todo el que lidie con enfermedades musculoesqueléticas y practique técnicas de terapia manual debería poseer un ejemplar.

Lo que hace de nuestros conceptos algo tan especial es que todas las técnicas de movilización con movimiento descritas en este libro se emplean solo cuando no generan dolor durante su aplicación, y —si están indicadas— cuando son inmediatamente eficaces. No conozco otros procedimientos de terapia manual para el tratamiento del cuerpo en su totalidad que sigan estas pautas. Lo que realmente tienen de especiales es que se tarda solo unos dos minutos en decidir si están indicadas. El desconocimiento de nuestros conceptos por parte de fisioterapeutas tal vez suponga negar a los pacientes la mejor opción de tratamiento. Cuento ahora con muchas horas de vídeo donde, ante colegas de mi profesión, plasmo la eficacia de estos conceptos y trato personalmente a pacientes de muchas ciudades de Estados Unidos. Son cientos los testigos que se convencen de la eficacia de estas técnicas por sus resultados indoloros, positivos e instantáneos.

Nuestros conceptos han tenido un largo recorrido desde 1985 cuando, tratando el traumatismo en un dedo de una paciente, tuve por casualidad un inesperado éxito, instantáneo e indoloro, usando lo que ahora conocemos como técnicas de movilización con movimiento. La paciente, una mujer joven de veintitantos años, presentaba una articulación interfalángica inflamada, dolorosa e incapaz de flexión. Ejercí varias veces tracción sobre la articulación sin resultado alguno. Entonces apliqué movimientos de traslación (deslizamiento) sobre la articulación para flexionarla. Al igual que pasó con la tracción, estos deslizamientos también fueron ineficaces y dolorosos. Probé luego con un movimiento accesorio de traslación interna que la paciente no pudo soportar por el dolor. Sin mucho entusiasmo, probé entonces con un movimiento de traslación externa que llevó a la paciente a decir «no me duele». Algo me impulsó a mantener esa traslación y a preguntarle si podía flexionar el dedo. Para mi asombro y su deleite ¡flexionó el dedo sin dolor! Entonces dijo algo así como: «Me has curado». «Así es», contesté. Todavía presentaba cierto grado de pérdida de flexión debido al edema residual, pero se fue de mi consulta con una sonrisa pintada en la cara.

Aquella joven volvió dos días después con el dedo totalmente recuperado. «¿Por qué?», me pregunté a mí mismo. La única explicación que se me ocurrió para aquel éxito inesperado fue que, de resultas del traumatismo, se produjo un minúsculo defecto de posición de la articulación que impidió el movimiento de flexión. Cuando se corrigió ese defecto de posición, se produjo una recuperación completa. La hipótesis era muy sencilla y comencé a mirar de forma diferente las articulaciones que fui tratando y con las que experimenté para ver si obtenía resultados similares recolocando otras superficies articulares. Comencé a tener éxitos formidables en la consulta. Los llamé «milagros diarios». Luis Pasteur dijo en una ocasión que la oportunidad solo favorece a la mente preparada. Y, sin duda, tenía la mente preparada cuando, por causalidad, obré mi primer milagro con aquella joven y su articulación inter-falángica de movilidad dolorosamente limitada.

Hoy en día los conceptos surgidos de aquel hallazgo casual han recorrido un largo trecho y ahora existen pautas para su exitosa aplicación clínica, las cuales se describen con detalle en este manual. Para lograr el éxito en la aplicación de nuestros conceptos, necesitas un razonamiento clínico avanzado y unas excelentes destrezas manuales. Las detalladas descripciones de este libro te ayudarán inmensamente en ambos aspectos. Lo ideal, desde luego, es que el lector se apunte a los cursos que los profesores acreditados del concepto Mulligan imparten por todo el mundo. Los profesores y los cursos aparecen en [www.bmulligan.com].

Y, hablando de profesores, doy las gracias y vaya mi reconocimiento al mérito de mi mentor Freddy Kaltenborn. Freddy viajó muchas veces desde Europa a difundir sus enseñanzas por la lejana Nueva Zelanda. Me enseñó a manipular todas y cada una de las articulaciones de la columna vertebral y a movilizar las articulaciones de las extremidades. Sus útiles enseñanzas me dotaron de excelentes destrezas manuales. También amplió mis conocimientos y me inculcó la importancia de la trascendencia clínica de los planos de tratamiento, lo cual me llevó a desarrollar con éxito las técnicas de movilización con movimiento. Si no conoces los planos de tratamiento de todas las articulaciones, nunca conseguirás manipular con éxito ni aplicar con eficacia los conceptos Mulligan.

Debo subrayar que las técnicas que contiene este libro no son inamovibles ni han sido grabadas en piedra. Todas se basan en la recolocación de las superficies articulares, o de los músculos y sus tendones, con el fin de lograr la resolución indolora de problemas musculoesqueléticos. La eficacia de las técnicas descritas en este libro ha sido confirmada clínicamente por la Asociación de profesores del concepto Mulligan (Mulligan Concept Teachers Association). Si los fisioterapeutas consiguen mejorar profesionalmente con estas técnicas —aplicándolas con conocimiento y destreza manual—, entonces este libro será más que bienvenido. Esperamos que también compartan sus valiosas y significativas mejoras con otros terapeutas y profesores.

Me siento abrumado por contar con el apoyo de eruditos como Wayne, Toby, Bill y Darren, y vaya mi agradecimiento más sincero a todos ellos y a Elsevier por esta maravillosa publicación.

Brian Mulligan

Prefacio

Este libro, titulado El concepto Mulligan de terapia manual: Libro de técnicas, presenta más de 160 técnicas del concepto Mulligan e incluye técnicas terapéuticas, ejercicios para practicar en casa y técnicas de vendaje neuromuscular. Esta obra apunta a ser un manual sencillo y completo para terapeutas novatos o experimentados, así como para los investigadores. Tiene por destinatarios a médicos, profesores y estudiantes interesados en ahondar en tantas y tan variadas técnicas adscritas bajo el paraguas del concepto Mulligan. Las técnicas del concepto Mulligan son eficaces y seguras cuando se aplican siguiendo sus sencillas pautas y sus principios claramente identificados.

Brian Mulligan describió por vez primera la movilización con movimiento (MCM) en 1984 en su innovador libro Manual Therapy: NAGs, SNAGs, MWMs, etc. donde compartió sus técnicas y del cual han visto la luz seis ediciones en los últimos treinta años. Se ha escrito este libro para expandir y difundir en un formato estándar todas las técnicas mencionadas en los textos originales de Brian Mulligan, además de incluir nuevas técnicas que no aparecieron en las primeras ediciones. También se ha concebido como la continuación de nuestro primer libro, titulado Movement: the Art and the Science, que se publicó en 2011.

Nuestro primer libro presentó los fundamentos científicos de la MCM y también describió aspectos «del arte» inherentes a su exitosa aplicación. En esa obra se escudriñaron los principios básicos de la MCM y los mecanismos potenciales de su exitosa aplicación, y se evaluaron aspectos profundos de su aplicación clínica, incluyendo pautas sobre las dosis y la resolución de problemas. Más de la mitad del primer libro presentaba la aplicación de la MCM en una serie de informes de casos. Estos estudios de casos se centraron en el razonamiento clínico de la aplicación del concepto Mulligan y en la consideración de la base de evidencias de resultados. Los estudios de casos siguieron la aplicación del concepto Mulligan desde la primera sesión hasta que el paciente recibió el alta, mostrándose cómo se seleccionaron, se aplicaron y avanzaron las técnicas durante el programa de tratamiento. Sin embargo, el propósito de aquel primer libro no fue aportar una descripción detallada de todas las técnicas del concepto Mulligan, que sí es el cometido de este libro como continuación de su anterior hito Mulligan’s Manual Therapy: NAGS, SNAGs and MWMs.

Había una necesidad real de concretar una exposición exhaustiva del amplio abanico de técnicas incluidas en el concepto Mulligan. Estas técnicas comprenden la MCM y otras técnicas como el fenómeno de liberación del dolor (PRP). Todas las técnicas se han descrito en un formato lógico y similar, mediante el cual se explican exhaustivamente las indicaciones, la aplicación y modificación de cada una de ellas. Además, hemos detallado las evidencias actuales disponibles sobre cada técnica y aportamos lo que hemos llamado Perlas de razonamiento clínico, cuyo objetivo es ejemplificar la información pertinente sobre el razonamiento clínico respecto a las técnicas presentadas en cada capítulo.

El libro se divide en 14 capítulos dedicados a las diversas regiones del cuerpo, abarcándolo en su totalidad y abordando todo el conjunto de trastornos musculoesqueléticos a los que se enfrenta la práctica clínica, incluidos ciertos trastornos en apariencia no articulares, como la epicondilalgia lateral. Los primeros capítulos se centran en la MCM, en el ejercicio y en las técnicas de vendaje neuromuscular para el cuadrante superior, que también incluye la columna cervical a través del tórax. Estos capítulos comprenden las cefaleas y los mareos de origen cervical, la articulación temporomandibular, el complejo del hombro, el antebrazo, la muñeca y la mano. Los capítulos posteriores cubren el cuadrante inferior, con la columna lumbar, la articulación sacroilíaca, la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie.

El capítulo final se dedica a los PRP, que son distintos de la MCM, pero que son muy útiles en la presentación clínica, por lo general después de que la afección tratada se haya mostrado resistente a otras técnicas del concepto Mulligan.

Las técnicas de este libro se extraen de las presentadas en los cursos sobre el concepto Mulligan que se imparten por todo el mundo y que, como tales, constituyen el conjunto de niveles de los cursos del concepto Mulligan. También incluimos un diccionario con las anotaciones sobre las técnicas descritas, además de una explicación del porqué de este sistema de notas.

Wayne Hing, catedrático

Auckland, Nueva Zelanda

Toby Hall, profesor asociado adjunto

Perth, Australia

Bill Vicenzino, catedrático

Brisbane, Australia

Darren A. Rivett, catedrático

Newcastle, Australia

Autores

Wayne Hing, PhD, MSc(Hons), ADP(OMT) DipMT, Dip Phys, FNZCP

Catedrático de Fisioterapia y Jefe de Programa, Bond University, QLD, Australia

Toby Hall, PhD, MSc, Post Grad Dip Manip Ther

Profesor asociado adjunto, School of Physiotherapy and Curtin Health Innovation Research, Curtin

University, Perth, WA, Australia

Ayudante de cátedra, The University of Western Australia, Perth, WA

Miembro del Colegio Australiano de Fisioterapeutas

Darren A Rivett, BAppSc(Phty) Grad Dip Manip Ther, MAppSc (ManipPhty), PhD, MAICD, APAM, MMCTA (Hon)

Catedrático de Fisioterapia y responsable de la School of Health Sciences, The University of Newcastle, Australia, y director del Consejo de la Asociación de Fisioterapia de Australia

Bill Vicenzino, PhD, MSc, Grad Dip Sports Phty, BPhty

Presidente de Fisioterapia del Deporte, University of Queensland; School of Health and Rehabilitation Sciences, Physiotherapy, QLD, Australia

Brian Mulligan, FNZSP (Hon), Dip MT

Profesor titular, escritor y presidente de la MCTA, Nueva Zelanda

Colaboradores

Sakis Adamidis, PT, PhD, CMP, MCTA, Dip MT, IPNFA Adv Inst

Instructor. Asociación Internacional de Instructores Bobath (IBITA), Tesalónica, Grecia

Josef M. Andersen, MaMT, CMP, MCTA M Musc & Spts Phys

Director. Asociación de Profesores del Concepto Mulligan, Europa

Amy Benneth, PT, GCMT, MCTA

Presidente/Fisioterapeuta asesor sénior Fisioterapia de movimiento inteligente. Dayton, Ohio, EE.UU.

Johannes Bessler, PT-OMT, M Man Th, MCT Inst

Fisioterapeuta autónomo. Heidelberg, Alemania

Claus Beyerlein, PT-OMT (DVMT), PhD, M Manip Th, BSc Sport Science, MCTA Inst

Redactor. Revista de Terapia Manual, Stuttgart, Alemania

Physiotherapie Beyerlein (consulta privada), Ulm, Alemania

Patricia V Black, MSPT, CLT

Fisioterapeuta en plantilla. Yale-New Haven

Hospital, Connecticut, EE.UU.

Robin Blake, NCSP, DipTP, MCTA

Fisioterapeuta certificado y profesor, miembro jubilado de la Asociación Internacional de Profesores Maitland

Instructor acreditado del Neuro Orthopaedic

Institute, Adelaide, Australia

René Claaseen, PT, MT, MCTA

Director. Clínica Privada Vught, Holanda

Sarah-Ann Counsell, MACP, Dip RGRT, MCSP, Adv PG Dip M Manip Th

Directora, Sarah-Ann Counsell Ltd.

Especialista en ejercicio y fisioterapia manual y manipulativa, Curtin University, Perth WA, Australia

Directora Regional del Concepto Mulligan Internacional. Reino Unido

Directora de CMP, Reino Unido

Richard D Crowell, PT, MS GDMT, FAAOMPT, MCTA

Fisioterapeuta sénior. Essentia Health Center for Therapy

Director Regional de la MCTA, América del Norte

Peter van Dalen, PT, MT

Consulta privada. Wijchen, Holanda

Yuval David, BPT, Sport PT, MCTA

Practicante privado. Fisioterapia del deporte y la columna, Israel

Profesor titular de Fisioterapia deportiva y ortopédica. Universidad de Ariel, Israel

Linda Exelby, BSc (Physio), Grad Dip Man Ther

Profesora titular. Hertforshire University, Hertforshire, Reino Unido

Fisioterapeuta especialista. Pinehill Hospital, Hitchin, Reino Unido

Geoffrey Foat, BSc(Physio), BScMed (hon), Sport Science MS (Ortho Phys Ther), OCS, MCTA, CSCS

Propietario de Pointphysio. Green Point, Ciudad del Cabo, Sudáfrica

Brian Folk, PT, MCTA, FAAOMPT

Especialista clínico. Kaiser Permanente, San Marcos, California, EE.UU.

Frank Gargano, Dpt, Ocs, Cidn, Mcta, Cwt

Presidente. Rehabilitex Inc, Physical Therapy/Integrative Dry Needling Institute, Solon, Ohio, EE.UU.

Toby Hall, PhD, MSc, Post Grad Dip Manip Ther

Profesor asociado adjunto. School of Physiotherapy and Curtin Health Innovation Research, Curtin University, Perth, WA, Australia

Ayudante de cátedra sénior. University of Western Australia, Perth, WA, Australia

Miembro del Colegio Australiano de Fisioterapeutas

Barbara Hetherington, Dip PT, Dip MT, MCTA

Profesora emérita. Practicante privada jubilada y profesora de concepto Mulligan, Nueva Zelanda

Wayne Hing, PhD, Msc (Hons), ADP (OMT), Dip MT, Dip Phys, FNZCP

Catedrático de Fisioterapia y jefe de programa, Bond University, QLD, Australia

Deepak Kumar, MSPT, FIAP, MCTA, PhD

Director y especialista sénior en fisioterapia manipulativa. Instituto Capri de Terapia Manual, Nueva Delhi, India

Jean Madden, MSc, MISCP, MMACP

Miembro de la Asociación de Profesores del Concepto Mulligan

Timothy W. Mann, APAM, MCTA

Fisioterapeuta especialista en lesiones musculoesqueléticas, practicante privado. Wollongong, Australia

Edelberto Gimenes Marques, PhD, PT, MCTA

Fisioterapeuta, practicante privado. Maringa, Brasil

Jillian McDowell, MPNZ, Dip Phys, Reg Physio Acup, Post Grad Cert Sport Med, Dip MT, Cred MDT, MNZCP (Acup), MNZCP (Manip), MPhty, MCTA

Director, fisioterapeuta sénior. Prohealth Physiotherapy, Invercargill, Nueva Zelanda

Gaetano Milazzo, BSC, GDPhysio(APA), GDManipPhysio, MBiomedE, APAM

Director, presidente de la Asociación de Profesores del Concepto Mulligan, Campbelltown, NSW, Australia

Jim Millard, DPT, MCISc (PT), BSc (PT)

Profesor titular. School of Physical Therapy

Western University, London, Ontario, Canadá

Jack Miller, BSc (PT)m, Dip MT (NZ), MCISc, DPT, FCAMPT

Mecánica Corporal, Universidad de Western, Toronto y McMaster

Evidence in Motion, London, Ontario, Canadá

Brian Mulligan, FNZSP (Hon) Dip MT

Profesor titular, escritor. Presidente de la Asociación de Profesores del Concepto Mulligan

Francisco Neto, PT, MSs, COMT, CMP, MCTA

Fisioterapeuta. FisioNeto, Terapia Manual Ortopédica & Pilates Clínico, Póvoa de Varzim, Portugal

Director de Formaterapia, Póvoa de Varzim, Portugal Ayudante de cátedra sénior. Instituto Politécnico de Setúbal, Portugal, Instituto Politécnico do Porto, Portugal

Universidad CEU San Pablo, España

Mark Oliver, MAppSc, Grad Dip ManipTher, Dip Man Ther, Dip Physio

Fisioterapeuta especialista en lesiones musculoesqueléticas. WA, Australia

Julie Paolino, PT, MS, ATC, MCTA, CIDN

Socio gestor de Integrated Rehabilitation Services LLC, Vernon, Connecticut, EE.UU.

Dan G. Pilderwasser, PT, DO (Hons), CMP, MCTA

Director Regional de la MCTA

Propietario de South America, Physioscience Clinic, Rio de Janeiro, Brasil

Fisioterapeuta, director. Hospital Samaritano, Rio de Janeiro, Brasil

Michelle Quirk, DPT, MBA, MCTA

Propietaria de Enfield Physical Therapy, Enfield, Connecticut, EE.UU.

Don Reordan, PT, MS, OCS, MCTA

Fisioterapeuta y propietario de Jacksonville Physical Therapy, Jacksonville, Oregón, EE.UU.

Darren A. Rivett, BApp Sc (PHty), Grad Dip Manip Ther, MAppSc (Manip Phty), PhD, MAICD, APAM, MMCTA (Hon)

Catedrático de Fisioterapia y director de la School of Health Sciences. The University of Newscastle, Australia

Director del Consejo de la Australian Physiotherapy Association

Kim Robinson, BApp Sci (phisio), Postgrad Dip Man Ther, FACP, AMCT

Director de Manual Concepts Physiotherapy

Fisioterapeuta especialista en lesiones musculoesqueléticas

Auxiliar de cátedra adjunto sénior. Curtin University of Technology

Auxiliar de cátedra sénior. University of Western Australia, WA, Australia

Stefano Serrechia, FT, MCTA

Médico particular. Roma, Italia

Palmiro Torrieri, Jnr PT, MCTA, DO (Hon)

Jefe del Departamento de Fisioterapia. Copa Dor Hospital, Rio de Janeiro, Brasil

Bill Vizencino, PhD, MSc, Grad Dip Sports Phty, Bphty

Director de Fisioterapia del deporte, University of Queenland: School of Health and Rehabilitation Sciences: Physiotherapy, QLD, Australia

Ed Wilson, BA (Hons), MCSP, HPC Reg, MCTA, CMP

Médico particular. York, Reino Unido

Gorman Chi Wing, NGAI BSc (PT), MSc (HealthCare) Manip Ther, CMP, MMCTA, Dip MDT

Médico particular y profesor titular. Manual Based Spinal and Sports Physiotherapy Center, Hong Kong, China

Russell Woodman, PT, MS, DPT, FSOM, OCS, MCTA

Catedrático de Fisioterapia. Quinnipiac University, Hamden, Connecticut, EE.UU.

Kelly van der Zwan, BHs(Physio), MH Prac (Musculo Physio)

Ayudante de cátedra sénior. Fisioterapia musculoesquelética

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Bond University, QLD, Australia

Revisores

J. Carlos Bello, Bphty, Máster en Fisioterapia de lesiones musculoesqueléticas

Fisioterapeuta jefe y director de rehabilitación, Physica Spinal and Physiotherapy Clinic, VIC, Australia

Fisioterapeuta. Precision Ascend Pain Management Program, VIC, Australia

Richard Ellis, PhD, PG Dip HSc, Bphty

Director de doctorandos y profesor titular. School of Rehabilitation and Occupation Studies, Auckland University of Technology, Auckland, Nueva Zelanda

Emrys Goldsworthy, MSports Coach, BHSc (Terapia de lesiones musculoesqueléticas)

Profesor titular. Endeavouur College of Natural Health

Director de Red Hill Musculoskeletal Clinic and Athletica Physical Health, Brisbane, QLD, Australia

Jenny McConnell, AM, BApp Sci (Phty), Grad Dip Man There, M Biomed Eng, FACP

Profesora emérita visitante. University of Melbourne, VIC, Australia

Nigel Nairn, Dip Phys, DM Phty (Otago), PG Dip Erg

Fisioterapeuta manipulativo. Prohab Physio and Rehabilitation, Mt Eden, Auckland, NZ

Nick Southorn, BSc (Hons) MSc (Leic.) MICR MCSP

Fisioterapeuta especialista en dolor y jefe de salud de Pain Management Solutions Limited, Ashbourne, Derbyshire, Reino Unido

Agradecimientos

Wayne Hing

Por fin he conseguido otro objetivo que me marqué hace veinte años: La finalización del segundo libro sobre las técnicas del concepto Mulligan. ¡Creo que es un buen complemento del primero!

Va por ti, Brian y Dawn Mulligan, y también por la familia de la MCTA.

A Brian, al creador del concepto, alguien que compartió la técnica y contribuyó a conformar la terapia manual en el terreno de la fisioterapia y que me enseñó el concepto. Me has inspirado, asombrado y motivado.

Me enseñaste una filosofía de la terapia manual llena de sentido común, práctica, eficaz, funcional y que dio forma al padre, al terapeuta, al profesor e investigador en que me he convertido.

A las personas que han influido en mí durante este viaje, gracias a mis hijos (Matthew y Philippa), a mis hijastros (Tim, Arlo, Ellie y Kathryn), a mis compañeros de trabajo y amigos, ¡gracias a todos!

Toby Hall

A todos los que me ayudaron por el camino que me ha llevado hasta aquí. Sobre todo a mi familia, a mis padres, Christine y Douglas Hall, y a mi mujer Liz, a mi hijo Sam y mi hija Amy, que dan sentido a mi vida. Mi reconocimiento y estima a mis colegas de profesión Bob Elvey, Kim Robinson, Brian Mulligan y muchos otros. Gracias a todos.

Darren Rivett

A mi preciosa esposa y compañera de vida, Narelle. Doy gracias a las estrellas que brillaban en el cielo el maravilloso día en que nuestros caminos convergieron. Y mi eterna gratitud al inimitable Brian Mulligan, mentor y fuente de inspiración, por su energía sin límites, su contagioso entusiasmo y desprendido respaldo.

Bill Vicenzino

Esta obra no habría sido posible sin el respaldo y comprensión de mi mujer Dorothy y mis hijas Michelle, Louise y Selina.

Brian Mulligan

Este libro sobre mis conceptos con tan soberbio elen co de autores debería ser una obligada incorporación a las bibliotecas de todos los implicados en el campo de la medicina musculoesquelética.

Los autores han presentado descripciones claras de las técnicas, además de los razonamientos clínicos y las pautas de su empleo. Estoy en deuda con todos mis profesores por su contribución.

Mención especial y mi agradecimiento sincero a Wayne Hing, director de este libro y de tan exigente labor.

Mi reconocimiento también a Toby Hall, Darren Rivett y Bill Vicenzino por su respaldo, sabiduría y contribuciones.

En último lugar pero no en importancia, gracias a Mark Oliver por expandir nuestros conceptos y por escribir los capítulos sobre las articulaciones temporomandibular y sacroilíaca, y a Jill McDowell, por su valiosísima contribución a la nomenclatura y anotaciones.

¡Qué ganas tengo de tener ya un ejemplar en las manos!

Agradecimientos especiales

Agradecimientos especiales a Mark Oliver y a Jillian McDowell por su contribución específica a los capítulos sobre las articulaciones sacroilíaca y temporomandibular. Además, gracias por la contribución específica de Jillian a la nomenclatura general y a las anotaciones desperdigadas por todo el libro.

Gracias a Frank Gargano por su contribución al capítulo sobre los mareos y al capítulo sobre el fenómeno de la liberación del dolor.

No en último lugar, gracias enormes a Brian Mulligan por concedernos a mí y al resto de colegas escritores la oportunidad de escribir este libro. También mi agradecimiento a su visión, respaldo y dirección en este viaje de planificación y escritura del libro.

Gracias a la MCTA por su contribución, respaldo y aprobación del libro. Sin su apoyo y contribución, esto no habría sido posible.

Anotaciones del concepto Mulligan

El concepto Mulligan de terapia manual utiliza el corpus de anotaciones establecidas por McDowell, Johnson y Hetherington (2014).

Por «anotación» nos referimos a la fórmula específica usada para registrar una técnica de terapia manual en los informes de los pacientes. Pueden tener alguna conexión con la taquigrafía, usándose abreviaturas para un registro detallado y eficaz del tratamiento, con suficientes detalles como para permitir su reproducción por parte de otro practicante.

El registro preciso de las técnicas del concepto Mulligan plantea retos específicos a los practicantes porque tienen que abarcar parámetros adicionales del tratamiento por encima de los que exigen otros enfoques de la terapia manual.

Las anotaciones del concepto Mulligan exigen los siguientes detalles, preferiblemente en orden secuencial:

• postura inicial,

• lado,

• articulación(es),

• método de aplicación (cincha, uno mismo),

• deslizamiento(s) aplicado(s),

• terminología (p. ej., MCM, DANS, DAN),

• movimiento o función practicado por el paciente,

• asistido (indica si se requiere un segundo o tercer terapeuta),

• sobrepresión (y por quién),

• repeticiones o tiempo,

• series.

Así, por ejemplo, un DANS cervical sencillo es sentarse con contacto ipsolateral sobre C2 y generar sobrepresión en el paciente, practicando tres series de seis repeticiones que se registrarán como sigue usando las abreviaturas habituales (tabla 1).

sent I C2 DANS Rot Iz + SP x6(3)

(postura inicial/lado/articulación/técnica/dirección del movimiento /sobrepresión/repeticiones/series)

Lo cual abarca ocho parámetros de once posibles. Se requiere una descripción más exhaustiva para una MCM escapulotorácico, en el cual un ayudante aplica el deslizamiento posterior sobre el húmero y el terapeuta altera cuatro defectos posturales con una combinación de deslizamientos correctores.

sent D dsl inf escapulotorácica/RE/des Med/Comp + des post GH MCM F +A x6(3)

(postura inicial/lado/articulación/deslizamientos aplicados a las articulaciones escapular y escapulotorácica/técnica/dirección del movimiento/asistido por un segundo terapeuta/repeticiones/series)

Las siguientes reglas de actuación para el corpus de anotaciones fueron establecidas por McDowell y cols. (2014):

• DAN y DANS: Los puntos de contacto que establece el terapeuta son centrales respecto a la columna vertebral a menos que se anote otra cosa. La documentación debe estipular si el contacto del terapeuta se establece a la derecha o la izquierda del segmento vertebral, dado que un DANS puede ser ipsolateral o contralateral respecto al movimiento activo.

• DANS transverso (antes llamado DANS posicional), MEMB y MEMP: Si la anotación especifica «I T1» describe el punto de contacto establecido por el terapeuta, es decir, el terapeuta aplica presión a la izquierda de la apófisis espinosa de T1, así como un deslizamiento transverso hacia la derecha.

• Si se aplica sobrepresión, también se anotará. Habrá una anotación especial si la aplica una tercera parte o si hay alguna aplicación especial; por ejemplo, el compañero del paciente administra la sobrepresión durante un DANS con rotación cervical activa del paciente. En caso contrario, se considerará que toda la sobrepresión fue generada por el paciente.

• Si una técnica presenta un método de aplicación manual o con una cincha de tratamiento, entonces siempre hay que anotar si se ha usado una cincha. Cuando falte la «cincha» en la nota, el practicante asumirá que se trata de una técnica manual.

• Si se aplica más de un deslizamiento corrector (p. ej., en la escápula para una MCM escapulotorácico), entonces se anotarán los deslizamientos con el fin de enfatizar la magnitud de la fuerza. Si se necesitara más un deslizamiento inferior que rotación externa, el deslizamiento y la compresión mediales se anotarán como «dsl inf/RE/dsl Med/Comp». Las barras oblicuas separan múltiples deslizamientos (de acuerdo con los movimientos combinados de Maitland [Maitland, 1978]) y los guiones indican deslizamientos combinados (p. ej., en el «dsl Post-sup» de la sindesmosis de la articulación tibioperonea).

• El razonamiento clínico en que se basa el concepto Mulligan recomienda que solo se practiquen tres repeticiones de una técnica si el cuadro del paciente es muy agudo o irritable (Vicenzino, Hing, Rivett y Hall, 2011). Por lo tanto, el número de repeticiones se anotará como «x3». Una vez que el cuadro sea subagudo o crónico, se aplicarán entre seis y diez repeticiones en tres a cinco series. La nota «x6(3)» indica que se practicaron tres series de seis repeticiones y se estableció un descanso entre series.

• Como el fenómeno de liberación del dolor (PRP) es una técnica sostenida, la mejor forma de anotarlo es atendiendo a la duración, aunque la técnica también se pueda aplicar en series; por ejemplo, «x20seg(3)», señalando que se practicaron tres contracciones, estiramientos o compresiones de 20 segundos, con descanso entre serie y serie.

• Se aplican DAN a un ritmo de tres por segundo y aquí cada segundo se debe considerar una serie. Por lo general, se dedican tres o cuatro segundos por segmento antes de repetir la prueba (comunicación personal, Brian Mulligan). Si se anota «sent I C5 DAN x4seg», se interpretará como 12 deslizamientos en el segmento de C5.

• Esta abreviatura permite diferenciarlo de la doble MCM costal con las manos, en la que la costilla se eleva anterior y posteriormente, y se apunta «costilla» en la anotación.

• Se practican autotratamientos con pinzas de mano, toallas o cinchas de tratamiento o con el puño, incluyendo también el método de aplicación cuando se tome nota de prescripciones de ejercicio a domicilio.

• Las notas del concepto Mulligan emplean «elevación» (El) cuando un movimiento del brazo se produce en el plano de la escápula; «flexión» (F) cuando ocurre en el plano sagital, y «abducción» (Ab) cuando ocurre en el plano frontal.

Bibliografía

McDowell JM, Johnson GM y Hetherington B (2014, en prernsa). Mulligan Concept manual therapy: standardising annotation. Man Ther 19(5):499-503.

Maitland G (1978). Musculo-skeletal examination and recording guide. Lauderdale Press, Adelaide.

Vicenzino B, Hing WA, Rivett D y Hall T (2011). Mobilisation with Movement: the Art and the Science. Elsevier, Sídney.

Introducción

Fue en 1985 cuando Mulligan tuvo su primer éxito con la MCM, que finalmente cambió todo su enfoque de la terapia manual. Después de aplicar con poco éxito una serie de técnicas de tratamiento de la época —consistentes en movilización articular pasiva y ultrasonidos—, a la inflamada y dolorosa articulación interfalángica proximal del II dedo de una paciente, y producto de la frustración, probó a aplicar un deslizamiento lateral sostenido e indoloro con flexión activa. La técnica tuvo éxito al instante y propició la resolución del edema tras esa única aplicación del tratamiento. Había nacido el concepto de la aplicación de deslizamientos sostenidos sobre las articulaciones manteniéndolos durante el movimiento activo; Mulligan empezó a aplicarlo a otros casos clínicos. Todas las MCM que han surgido desde entonces tuvieron su principio en la resolución de aquel caso de un problema clínico recalcitrante.

Mulligan había desarrollado el concepto de los defectos posicionales y de la MCM, y pasó a aplicar la misma idea a todos sus pacientes con problemas articulares en los dedos de la mano, y, más adelante, a otras articulaciones. Los deslizamientos y rotaciones mediales y laterales con movimiento se desarrollaron primero en los dedos de la mano, seguidos poco después por la muñeca. Enseguida se aplicaron deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS) a la columna vertebral. Fue entonces cuando empezó a enseñar estas nuevas técnicas y otros conceptos a través de cursos impartidos por toda Nueva Zelanda y gracias a un grupo con especial interés en la terapia manual de la Asociación de Fisioterapeutas de Nueva Zelanda (New Zealand Society of Physiotherapists), la llamada Asociación de Terapeutas Manipulativos de Nueva Zelanda (New Zealand Manipulative Therapists Association).

El primer curso sobre el concepto Mulligan se impartió en 1986 y su manual titulado Manual Therapy: NAGs, SNAGs, MWMs, etc. al cual remplaza este libro, ha llegado a su 6.^a edición (Mulligan, 2010), con más de 75.000 ejemplares vendidos por todo el mundo. El interés despertado por los cursos de Mulligan llevó finalmente a la creación de la Asociación Internacional de Profesores del Concepto Mulligan (MCTA, International Mulligan Concept Teachers Association), cuya asamblea inaugural se celebró en Stevenage, Reino Unido, en 1998. Se creó este grupo de profesores para estandarizar la enseñanza del concepto Mulligan a nivel global. En la actualidad lo integran 51 miembros que dan cursos a fisioterapeutas de todo el mundo (www.bmulligan.com). El impacto que el concepto Mulligan ha tenido sobre la práctica clínica se puso en evidencia cuando Mulligan fue nombrado una de «Las siete personas más influyentes en la Terapia Manual Ortopédica» como resultado de una encuesta realizada a miembros de la Asociación Norteamericana de Fisioterapia (American Physical Therapy Association).

Nuestro primer libro, titulado Mobilisation with Movement: the Art and the Science, se publicó en 2011. Este manual define y describe el funcionamiento del concepto de MCM atendiendo a sus parámetros y a cómo se manipulan para obtener resultados clínicamente beneficiosos. Es importante que el terapeuta esté familiarizado con los principios del concepto de MCM antes de intentar usar las técnicas descritas en la obra. Aunque el concepto sea muy sencillo en su concepción, no seguir las siguientes pautas llevará, en el mejor de los casos, al fracaso del tratamiento y, en el peor, a exacerbar el cuadro del paciente.

En el libro se subraya la importancia de los conocimientos y habilidades de los terapeutas, de la colaboración entre pacientes y terapeutas, y de la cooperación del paciente. Mulligan creó el acrónimo CROCKS, que tanto le gusta (comunicación personal, 2009), que siempre imparte en sus clases y que se resume en la tabla 1.

Contraindicaciones. La fuerza de naturaleza manual que el terapeuta aplica a un paciente se debería examinar a la luz del estado de los tejidos subyacentes, así como de cualquier patología inicial, tanto a nivel local (p. ej., infección, inflamación) como general (p. ej., artropatía seropositiva, artritis reumatoide, cáncer). Por ejemplo, hay que tener en cuenta la calidad ósea (p. ej., osteoporosis, fracturas), la integridad de la estructura articular (p. ej., una articulación inestable), la permeabilidad de los vasos sanguíneos (p. ej., de la arteria vertebral, de un aneurisma aórtico) y la integridad de la piel (p. ej., piel frágil en diabéticos y pacientes con enfermedad vascular periférica), que podrían verse comprometidas en pacientes con patologías dolorosas. Los masoterapeutas sin experiencia, también los inexpertos en MCM, se tendrán que familiarizar con las enfermedades que se consideran contraindicaciones para la terapia manual, y con aquellas en las que haya que actuar con cautela (Gay y Nelson, 2003). A pesar de esto, las técnicas de MCM se caracterizan por la seguridad implícita de su mecanismo, ya que se tienen que aplicar sin síntomas (p. ej., dolor, cesión de la articulación, hormigueo), y por la menor cantidad de fuerza requerida para lograr una mejora del movimiento afectado del paciente. Los aspectos técnicos y conceptuales requeridos para aplicar MCM seguras se encontrarán en este libro y en el previo (Vicenzino y cols., 2011).

Repeticiones. El número de repeticiones por serie y el número de series por sesión varían según la técnica, así como según el estadio de la intervención. Por lo general se aconseja que se usen menos repeticiones al tratar la columna vertebral en comparación con las articulaciones periféricas, en especial durante la aplicación inicial, y en articulaciones lesionadas más recientemente y en lesiones con presentación de dolor intenso (o síntomas neuronales o de inestabilidad articular). Se utilizan más repeticiones en los casos más prolongados (a menudo los recalcitrantes a tratamientos previos) y como una progresión cuando mejora la afección del paciente. La tabla 2 presenta una guía del número de repeticiones.

Sobrepresión. Todas las articulaciones presentan un arco o grado de movilidad (ROM) activa y pasiva, siendo el arco de movilidad pasiva ligeramente mayor que el de la activa. El máximo arco de movilidad pasiva se consigue cuando el terapeuta aplica sobrepresión firme al final del grado de movilidad activa de la articulación. Si como consecuencia de una técnica de MCM se logra una sobrepresión indolora en la articulación sintomática, entonces existe la opinión de que garantiza una recuperación óptima. La imposibilidad de aplicar sobrepresión por culpa de respuestas dolorosas puede entorpecer la recuperación de la articulación específica bajo tratamiento.

Comunicación y cooperación. Son características esenciales de una aplicación segura y eficaz de MCM. Los practicantes deben informar a los pacientes de los efectos esperados y los pacientes deben comunicar al practicante la presencia de cualquier síntoma, molestia o dolor durante las sesiones de tratamiento.

Conocimiento. Los practicantes deben contar con conocimientos de medicina sobre el sistema musculoesquelético, patologías, biomecánica y anatomía. Esto permite una aplicación segura, eficaz y precisa de las técnicas.

Control. Las técnicas de MCM incorporan deslizamientos activos con movimientos activos. El control garantiza que el deslizamiento se mantenga durante todo el movimiento, incluso durante la vuelta a la postura inicial. También alude a la destreza, sensibilidad y sutilidad, como se describe más adelante.

Habilidad en la manipulación y aplicación física de la técnica. Las MCM son una destreza como cualquier otra forma de terapia manual. Cuanto más perfeccione un terapeuta su técnica, mejor será su aplicación.

Sensibilidad. Mediante la práctica, el terapeuta adquiere una mayor sensibilidad y percepción en las manos. Esto le dota de una mayor percepción sensorial del deslizamiento articular, del movimiento fisiológico y de los sutiles cambios en el tono muscular asociados con el dolor y la rigidez refleja de la musculatura.

Sutilidad.Se precisan cambios sutiles en la dirección del deslizamiento cuando una técnica no consigue los resultados deseados. Por ejemplo, un paciente puede sentir una mejoría en el movimiento con la aplicación de MCM, pero seguir sintiendo cierto dolor con el movimiento (es decir, una mejoría incompleta). Cambios sutiles en la dirección del deslizamiento tal vez eliminen el dolor por completo.

Por último, sentido común. La mayoría de los terapeutas deberían optar por un enfoque razonado (con sentido común) y racionalizar las indicaciones, las contraindicaciones, la comunicación, la cooperación, los conocimientos, las evidencias y destrezas para adaptar las técnicas de MCM al paciente tratado.

Otro acrónimo que emplea Mulligan en sus clases es PILL, el cual se define en la tabla 3. PILL guarda relación con la respuesta deseada a la aplicación de la técnica.

Por aplicación indolora nos referimos al deslizamiento/movilización y a los componentes del movimiento. Este es el principio más importante que siempre hay que cumplir. Si durante una técnica no es posible eliminar el dolor (u otros síntomas de presentación), entonces el terapeuta introducirá cambios en la técnica. Si el dolor se reduce durante la aplicación de una técnica pero no se elimina, habrá que probar con cambios sutiles en la dirección y fuerza del deslizamiento para eliminar por completo el dolor. Cuando este aumenta durante la aplicación inicial del deslizamiento, suele indicar que el deslizamiento correcto debe ser en dirección contraria. Cuando el dolor que genera el movimiento no cambia con la aplicación de un deslizamiento, lo habitual es que se requiera un deslizamiento en un plano diferente.

Inmediato significa que el efecto debe ser instantáneo en el momento de la aplicación. Esto significa una mejora al momento de la movilidad indolora o una mejora inmediata de la actividad funcional con la que el paciente tiene problemas.

Largos y duraderos se refiere a los resultados que se deben obtener después de la aplicación de la técnica. Si los efectos del tratamiento son de corta duración, ello es señal de que el terapeuta debe introducir cambios significativos durante las sesiones de tratamiento posteriores, por ejemplo, un mayor número de series o repeticiones, la adición de sobrepresión, ejercicios en casa, o la utilización de vendajes deportivos cuando sean aplicables.

El practicante puede ayudar a facilitar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, en concreto la gestión, al mostrar al paciente que la aplicación de técnicas de MCM obtiene un cambio indoloro inmediato en el movimiento o en la actividad funcional con mayor restricción o más irritante. Tal respuesta cuenta potencialmente con capacidad para cambiar las creencias o expectativas negativas que el paciente haya podido preconcebir antes de la sesión clínica.

MOVILIZACIÓN CON MOVIMIENTO

Las técnicas de MCM se definen como la aplicación de un deslizamiento/fuerza accesoria pasiva sostenida sobre una articulación mientras el paciente practica activamente una tarea que previamente se identificó como problemática.

Un aspecto crítico de las técnicas de MCM es la identificación de tareas que el paciente tenga dificultad para realizar, habitualmente debido al dolor o la rigidez articular. En la mayoría de los casos, esta tarea es un movimiento o una contracción muscular practicada al inicio del dolor, o al final del arco de movilidad disponible o de una contracción muscular máxima. Esta tarea recibe el nombre de medición de la alteración específica del cliente (MAEC) (capítulo 2, Vicenzino y cols., 2011).

La fuerza accesoria pasiva suele ejercer un deslizamiento traslatorio o rotatorio de la articulación y, como tal, se debe aplicar cerca de la línea articular para evitar movimientos indeseables. Se aplica manualmente con las manos del terapeuta o del paciente, o mediante una cincha de tratamiento, o incluso con un vendaje neuromuscular aplicado sobre la piel. La dirección del movimiento accesorio es la que ejerce la máxima mejora en la MAEC. Es un tanto sorprendente que los deslizamientos laterales sean la técnica con éxito más citada en las articulaciones periféricas (Vicenzino y cols., 2011).

Quizá se requiera un enfoque iterativo para encontrar la dirección correcta del deslizamiento. Este se aplica paralelo al plano de tratamiento (figura 1) (Vicenzino y cols., 2011), que es una línea que cruza la superficie cóncava de la articulación. Por ejemplo, en la articulación femorotibial, la meseta tibial constituye el plano de tratamiento. Este plano varía de una persona a otra y cambia como resultado de la remodelación ósea tras el traumatismo, o por culpa de una enfermedad como una osteoartritis. El plano de tratamiento también varía de acuerdo con la postura inicial del paciente. Por ejemplo, con la rodilla extendida, el plano de tratamiento es horizontal en bipedestación, pero casi vertical en decúbito supino. En concreto, al aplicar DANS y MCM en la columna vertebral, la dirección del deslizamiento se produce siempre en el plano de la articulación cigapofisaria. La orientación de las articulaciones cigapofisarias varía de un nivel a otro y tiene que conocerse antes de intentar un DANS. Una revisión completa de las pruebas y una explicación de la aplicación, de las repeticiones y la progresión, se encuentran en el capítulo 2 de nuestro primer libro (Vicenzino y cols., 2011).

Figura 1