ÍNDICE

PRÓLOGO

I. CRÓNICA DE LA CRISIS

II. LAS LECCIONES APRENDIDAS

III. RECOMENDACIONES PARA
ENFRENTAR LA PANDEMIA QUE VIENE

BIBLIOGRAFÍA

salud
y
sociedad

LA INFLUENZA MEXICANA
Y LA PANDEMIA QUE VIENE

por
DANIEL KARAM
SANTIAGO ECHEVARRÍA
JUAN LOZANO
JOSÉ LUIS ROMO
ROBERTO ALBIZTEGUI
MAURICIO ORTIZ

Agradecemos a Funsalud el financiamiento recibido para esta publicación

primera edición, 2015
© siglo xxi editores, s.a. de c.v.

e-isbn 978-607-03-1062-1

derechos reservados conforme a la ley

PRÓLOGO

Los expertos concuerdan: nadie puede saber cuándo va a dispararse una pandemia de influenza, pero se sabe que tal cosa ocurrirá tarde o temprano. Los efectos, se sabe también, podrían ser devastadores. Podrían cambiar el mundo tal como lo conocemos.

En la primavera del año 2009 México enfrentó una contingencia epidemiológica sin precedentes en la historia reciente del país. Lo que en un principio se entendió como un traslape atípico de la influenza estacional, pronto se identificó como el surgimiento de una nueva cepa del virus A(H1N1) y los focos de alarma se encendieron, no sólo en el país sino en el mundo entero. Por unos cuantos días críticos se clausuró la vida social, se detuvo la actividad económica y las instituciones de salud se vieron obligadas a superar sus propias capacidades.

En los puestos más elevados de la cadena de mando en uno de los puntos estratégicos del aparato estatal de la salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), quienes suscriben este libro fueron actores de primera línea en el manejo de la histórica contingencia. A un lustro de distancia, su testimonio de aquellos días cruciales se antoja indispensable como preparación para enfrentar con seriedad esa gran pandemia futura que los expertos concuerdan en vaticinar. ¿Qué se hizo y qué no se pudo hacer? ¿En qué se acertó y en qué se erró? ¿En qué condiciones se encontraba el sistema de salud para enfrentar este acontecimiento particular y en qué condiciones se dejó para enfrentar acontecimientos similares en el futuro?

La crónica que se relata en este libro lleva a comprender las lecciones aprendidas. Estas lecciones a su vez permiten a los autores formular recomendaciones puntuales: a los individuos y los hogares, a las empresas y organizaciones, a las autoridades sanitarias y a los gobiernos.

A pesar de que decenas de miles de personas enfermaron y murieron por su causa a nivel global, la pandemia de influenza de 2009-2010 resultó por fortuna menos agresiva —menos contagiosa y menos letal— de lo que se llegó a temer. Pero éste no será siempre el caso y todos los países y todas las personas tenemos la obligación de estar preparados para los peores escenarios. Este libro, La influenza mexicana y la pandemia que viene, probará ser un instrumento invaluable para lograrlo. Son las voces de quienes tuvieron en sus manos la enorme responsabilidad de enfrentar una experiencia inédita en el mundo contemporáneo y la de quien las recogió e hizo suyas, que firma este breve prólogo.

MAURICIO ORTIZ

Al personal del
Instituto Mexicano del
Seguro Social

I. CRÓNICA DE LA CRISIS

Abril es el mes más cruel; engendra
Lilas de la tierra muerta, mezcla
Memorias y anhelos, remueve
Raíces perezosas con lluvias primaverales

T.S. ELIOT, La tierra baldía

1

El avión aterrizó en el aeropuerto de Monterrey pasadas las cuatro de la tarde. Daniel Karam subió a la camioneta en que habían ido a recogerlo y sin dilación se dirigió al encuentro que el sector empresarial neoleonés había organizado para dialogar con él. Por motivos diversos, la relación entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Cámara de la Industria de Transformación de la entidad se encontraba en esos momentos en una situación delicada y los empresarios habían solicitado una reunión al más alto nivel.

Era el jueves 23 de abril de 2009 y Daniel Karam no cumplía aún dos meses como director general del IMSS. Economista por el ITAM, con una maestría en Administración Pública por la Escuela de Gobierno John F. Kennedy de la Universidad Harvard y experiencia en el sector gubernamental por haber trabajado en la Secretaría de Hacienda, haber sido comisionado nacional del Seguro Popular y haber ocupado diversos puestos en el propio instituto, apenas el 3 de marzo de ese año había tomado posesión de su nuevo cargo, al que llegaba con la promesa de abordar los retos de la seguridad social a partir de una visión técnica sin por ello, como él mismo subraya, renunciar a la necesaria sensibilidad social. “Nunca imaginé —comenta— que los retos que me guardaba el destino como servidor público, pondrían a prueba por igual mis habilidades natas y mis destrezas adquiridas.”

A pocos días de cumplir 36 años era, con mucho, el más joven de los diecisiete directores generales que hasta esa fecha había tenido el instituto desde 1943, año de su fundación. El viaje a Monterrey era su primera gira al interior del país y su primer tete-à-tete con la clase empresarial, por lo que al deseo de dejar la mejor impresión posible —la mezcla precisa de liderazgo, comprensión y firmeza— se sumaba un ímpetu notable y contagioso.

Una cuadra antes de llegar al hotel, Daniel Karam recibió un mensaje en su teléfono.

—¿Dónde estás? —le preguntaba Aitza Aguilar, la secretaria privada del presidente Felipe Calderón.

—Llegando a Nuevo León —respondió Karam.

—Dice el presidente que te regreses de volada, que urge aquí tu presencia.

—Es el tema de la influenza, ¿verdad?

—Afirmativo.

Daniel Karam llegó a su reunión, subió al estrado, saludó a los presentes, puso cara de circunstancias y acto seguido, sin revelar desde luego el motivo específico y pidiendo una sentida disculpa, informó que se tenía que retirar porque el presidente de la república lo requería en esos momentos. Se despidió de cada uno de los integrantes del presídium, haciendo caso omiso de su patente incomodidad por lo que quizá veían como una nueva descortesía de la clase política, y salió del recinto en una exhalación.

“En mi oficina ya estaban viendo qué vuelo comercial podía tomar de inmediato —recuerda Karam—, considerando el trayecto que tenía que hacer del hotel al aeropuerto, o si iba a ser necesario contratar un vuelo privado que asegurara mi llegada a la ciudad de México de manera perentoria.”

Camino al aeropuerto, el doctor Santiago Echevarría, director médico del instituto, le fue informando telefónicamente, desde Los Pinos, cómo estaba la situación. Le platicó que por la tarde el secretario de Salud, doctor José Ángel Córdova, había recibido unos resultados de laboratorio que confirmaban la presencia de una nueva cepa del virus de la influenza. Le platicó que el doctor Córdova se había dado prisa en informar al presidente y que éste no había dudado en convocar de inmediato al gabinete en pleno y a los dueños de los medios de comunicación. Le platicó que había una notoria agitación en el entorno, que todo el mundo estaba tenso y nervioso. Le precisó que se trataba del virus de influenza A(H1N1), y puntualizó: “De origen porcino.” En esos momentos, Daniel Karam no supo exactamente qué querría decir esto último.

Lo que sí comprendió en el acto fue la dimensión de la emergencia y el ímpetu que lo había acompañado en el trayecto del aeropuerto al hotel, en la dirección contraria se había convertido en un torbellino palpitante, agudo, intenso, donde se juntaban la angustia por estar todavía lejos de donde le demandaba su alto cargo, la preocupación por el importante papel que la institución bajo su mando estaba llamada a desempeñar en la contingencia y el temor ante el nuevo virus y sus posibles devastaciones, un temor a la vez atávico y bien informado.

“La noche del día anterior, miércoles 22 —relata Karam— había asistido a una cena en la que coincidimos las cabezas del sector Salud: estaban el secretario de Salud, el director del ISSSTE, Miguel Ángel Yunes, y yo. El tema con el que iniciamos la charla fue precisamente la preocupación compartida de qué era lo que estaba pasando. Yo traía muy fresco el reporte que me había presentado Santiago, señalando que desde hacía varias semanas se observaba un comportamiento atípico de la influenza estacional. La explicación que dio José Ángel esa noche era que parecía tratarse de la cola de un brote que se había dado en Estados Unidos y Canadá. Convinimos en que había que estar atentos, esperando que en los siguientes días fuera disminuyendo el número de casos, que era el mejor escenario que podíamos tener. Sabíamos que había que extremar la alerta y por eso recuerdo que en la mañana del jueves, de último momento y ya subidos los dos en la camioneta, le pedí a Santiago que, aunque era costumbre que el director médico acompañara al director general en sus giras, en este caso lo importante era que se quedara a darle seguimiento al tema de la influenza.”

Daniel Karam llegó por fin a su destino, logró subirse a un vuelo comercial y en pocos minutos, pasadas las nueve de la noche, el avión despegó del aeropuerto regiomontano.

2

El tema de la influenza se había estado calentando en el curso de la semana, no sólo en los entretelones de la administración pública, sino también en los medios de comunicación.

El viernes 17 de abril la Secretaría de Salud organizó una conferencia de prensa para comunicar que había activado una alerta epidemiológica, debido a un incremento, inusual para la primavera, en los casos de influenza. Se informó que el número de casos reportados durante los primeros meses del año triplicaba las cifras reportadas durante el mismo periodo del año anterior, que se habían detectado una docena de brotes en diversas entidades de la República, sobre todo en Tlaxcala, Hidalgo, Veracruz y el Distrito Federal, y que había habido dos fallecimientos por esta causa.

Las autoridades aprovecharon la conferencia de prensa para dar a conocer el cuadro clínico de la enfermedad: fiebre elevada, dolor de cabeza intenso y de aparición súbita, dolor de garganta, dolores musculares y articulares, tos seca y congestión nasal. También aprovecharon para difundir las medidas preventivas básicas: lavarse las manos con frecuencia, no saludar de mano ni de beso, estornudar sobre un pañuelo o, en su defecto, sobre el ángulo interno del codo, no salir del domicilio en caso de sentirse agripado, no automedicarse, no esperar para acudir a la consulta médica.

La radio, la televisión y la prensa escrita dieron puntualmente a conocer lo tratado en la conferencia de prensa, pero por la naturaleza del mensaje y atendiendo a los diferentes estilos periodísticos, las noticias manejaron dosis cambiantes de una mezcla informativa difícil de conciliar, que en los próximos días se iría sesgando hacia el primer término de la ecuación: hay preocupación, pero no hay de qué preocuparse.

Sábado y domingo, calma total. El lunes temprano, una mañana particularmente fría en el centro del país, los niños regresaron a clases tras las vacaciones de Semana Santa.

El martes 21 el tema de la influenza apenas apareció en notas aisladas de algunos periódicos, pero en el transcurso del día, y después en primeras planas del miércoles 22, se dio a conocer nueva información, en un tono de creciente alarma: durante el fin de semana, en un recorrido de las autoridades federales de salud por 23 hospitales públicos y privados de la ciudad de México, se habían detectado más de un centenar de internos sospechosos de estar enfermos de influenza, algunos de ellos graves, y cinco decesos al parecer por esa causa: dos en el Hospital de la Secretaría de Salud del D.F., en Iztapalapa, dos en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) y uno en el Hospital Ángeles del Pedregal.

El jueves 23 el tono de preocupación se intensificó. Los principales matutinos informaron que la cuenta de decesos reportados por la Secretaría de Salud se había incrementado a 20: 13 en el Distrito Federal, cuatro en San Luis Potosí, dos en Baja California y uno en Oaxaca. Las autoridades advertían que eran de esperarse más defunciones, debido a que había pacientes en condiciones de extrema gravedad.

El periódico Reforma fue el único que además informó de otros fallecimientos: “El director de Prestaciones Médicas del IMSS, Santiago Echevarría, informó que el instituto cuenta con reportes de 28 muertes relacionadas con la influenza estacional ocurridas entre marzo y abril […] Se han detectado en el año alrededor de 600 casos probables de influenza estacional entre derechohabientes del IMSS, cifra que duplica lo registrado en el mismo periodo de años previos […] Nosotros calculamos estar un 100% arriba, el doble aproximadamente.”

Echevarría dio otro dato muy significativo en esa entrevista: la mayor parte de las defunciones habían ocurrido en personas de entre 15 y 40 años de edad, es decir en una franja etaria radicalmente desplazada de las edades que estacionalmente ataca el virus de la influenza, es decir niños menores de cinco años y adultos mayores de 60.

“Eran momentos de incertidumbre —recuerda Roberto Albiztegui, a cargo de la difusión del IMSS durante la crisis— y los medios de comunicación estaban encima de nosotros. Querían a fuerza más información de la que podía darse en esos momentos y no dejaban piedra sin mover. No eran momentos para especular, pero, al mismo tiempo, pocos argumentos había para no dar información, siendo que el IMSS atendía a más de la mitad de la población del país.”

Ingeniero en Comunicaciones, Albiztegui tenía experiencia en manejar la información de entidades públicas, primero con la Lotería Nacional y después con el Seguro Popular, pero nada lo había preparado para una crisis tan repentina y de tal envergadura como la que ahora tenía la encomienda de enfrentar. Tenía que aprender vertiginosamente.

“En una de las primeras reuniones en las oficinas de Santiago Echevarría —continúa—, en la que se alertó del aumento irregular en los casos de influenza estacional, uno de los integrantes del nuevo equipo de comunicación social, que había participado directamente en el simulacro de 2005 sobre una eventual mutación del virus de la influenza aviar, propuso recuperar el protocolo desarrollado entonces, al menos para que el área pudiera estar preparada.

”Según lo establecido en ese protocolo y a partir de las reacciones que había habido sobre las declaraciones de Santiago que habían aparecido en el Reforma, se decidió evitar que los medios de comunicación lo abordaran en un evento realizado esa misma mañana del jueves 23. Había ido, en representación del director general, que viajaba a Monterrey, a una reunión sobre cómo enfrentar las adicciones en el ámbito laboral, celebrado en un auditorio del Banco Nacional de Comercio Exterior y presidido por la primera dama, Margarita Zavala.

”Los reporteros, totalmente enfocados en el tema de la influenza, insistían en hablar con Santiago. ‘¿Qué hay con ese asunto?, déjennos hablar con el doctor Echevarría’, insistían. Con la excusa de que el secretario de Salud también estaba presente, armamos un operativo para librar a Santiago del asedio de la prensa y lo apuramos para que abordara la camioneta que lo transportaba. Cualquier información imprecisa podía generar una crisis innecesaria.”

Los medios no cejaban y la sala de prensa del instituto pronto comenzó a llenarse de reporteros de las agencias informativas y de los distintos medios de comunicación, nacionales e internacionales. La alarma y el temor comenzaban a cundir. ¿Qué estaba ocurriendo realmente? ¿Qué cabía esperar?

3

“Desde principios de marzo —reconstruye Santiago Echevarría— en las revisiones que tenía con el titular de la Unidad de Salud Pública, él me comentaba que estaban algo alarmados porque no bajaban las cifras de influenza. Era como si la influenza estacional de ese año se estuviera prolongando más allá de sus tiempos habituales, manteniendo cifras un poco por arriba de lo esperado. Me hicieron ver que no teníamos la curva normal anual de la influenza y además teníamos más casos de hospitalización de los que habíamos tenido en años anteriores. Pusimos atención, elevando la alerta y tratando de identificar un poco mejor la información, pero todavía sin pensar que estuviéramos hablando de algo diferente, algo nuevo. Simplemente pensábamos que la presencia del virus estacional estaba siendo atípica, que es algo que de pronto también pasa.”

Un día, hacia finales de marzo, estando en su oficina, Echevarría oyó timbrar la red roja. Era el secretario de Salud.

—Oye, Santiago —le dijo—, me están informando que el secretario de Salud del estado de Oaxaca dice que tienes en tu hospital una paciente con gripe aviar.

—A ver, José Ángel —contestó Echevarría—, voy a colgar y me vuelves a marcar, a ver si me vuelves a decir lo mismo.

—No, es en serio —le dijo el secretario con toda seriedad.

De comprobarse, ciertamente la noticia era de extrema seriedad. La gripe o influenza aviar, que afecta normalmente a las aves, tanto salvajes como domésticas, puede también transmitirse al ser humano y los sistemas de salud en todo el mundo la tienen en su radar por su elevada potencialidad de causar una pandemia, sobre todo el subtipo A(H₅N1), llamado “altamente patógeno” por la cantidad de muertes que provoca entre las personas infectadas. Si bien hasta ahora el virus no se transmite de humano a humano, en el momento en que una mutación haga que eso sea posible, la situación a nivel mundial se tornaría gravísima. En enero de 2006 se detectó el virus en aves de corral del estado de Chiapas, pero nunca en nuestro país se había registrado un caso humano y de ahí la sorpresa de los médicos.

—Pues mira —dijo Echevarría, tras la pausa necesaria para digerir la incredulidad—, lo que debemos hacer es mandar a los epidemiólogos ahora mismo. ¿Ustedes qué están haciendo?

—Yo también estoy mandando epidemiólogos —le respondió el secretario Córdova—, vamos a ver de qué se trata.

Acordaron establecer en lo inmediato las medidas que dicta el protocolo médico: el aislamiento estricto de la paciente, el establecimiento del cerco sanitario, la búsqueda intencionada de contactos, el involucramiento de los servicios de salud del estado y del personal de la delegación Oaxaca del IMSS, el inicio del estudio epidemiológico, la vigilancia del personal de salud que había estado en contacto con la paciente y el mantenerse en comunicación permanente. En consecuencia, ese mismo día se trasladaron a Oaxaca los epidemiólogos y a la mañana siguiente llegaron los titulares de la Unidad de Salud Pública y de la Coordinación de Vigilancia Epidemiológica y Apoyo en Contingencias del IMSS, para supervisar de cerca los trabajos.

Esta última coordinación, que tendría un papel preponderante en los días por venir, había sido creada apenas unos meses antes. El instituto tenía una Coordinación de Salud Reproductiva, creada durante el sexenio de Luis Echeverría, en la década de 1970, para abatir la elevada tasa de natalidad que había en el país en ese entonces, para atender la patología propia del embarazo y el parto y para atajar los altos niveles de mortalidad materno-infantil. La coordinación tuvo un buen desempeño, al punto que comenzando el siglo y milenio la tasa reproductiva de una mujer derechohabiente estaba por debajo de dos, cifra equiparable a lo que acontecía en muchos países desarrollados.

“Se vio que ya no era necesario mantener una estructura tan grande para atender un problema que estaba prácticamente resuelto —recuerda Echevarría— y todos esos recursos podían enfocarse en algún área prioritaria y de mayor importancia cada día, como la vigilancia epidemiológica.”

En consecuencia, tal vez seis meses antes de la crisis de la influenza, la Coordinación de Salud Reproductiva se transformó en Coordinación de Vigilancia Epidemiológica y Apoyo en Contingencias. Se empezaron a organizar, a mover a la gente, a conseguir a los epidemiólogos para que ocuparan las plazas correspondientes y a crear sistemas de captura de información epidemiológica más eficientes que los que se tenían. Justamente cuando estaban en ese proceso fue que la propia coordinación hizo saber que la influenza se estaba comportando de manera diferente a la habitual. Y era la coordinación quien tenía que enviar a Oaxaca a su personal para ver qué estaba ocurriendo.

Días después de la alarma oaxaqueña, varios médicos residentes de uno de los hospitales del IMSS en San Luis Potosí cayeron gravemente enfermos, desarrollando un cuadro de neumonía que incluso obligó a internar a algunos de ellos en la unidad de terapia intensiva.

“Eso terminó de encender los focos rojos para todos nosotros —concluye Echevarría—. Ya estábamos todos nerviosos por el caso de Oaxaca, pero cuando pasó lo de los muchachos en San Luis nos quedamos verdaderamente preocupados. No solamente es que hubieran tenido influenza y no es solamente que tuvieran una neumonía: la cosa es que estaban graves, intubados, inconscientes, siendo tan jóvenes, aunque afortunadamente ninguno falleció. Era algo muy extraño: unos cuantos muchachos que trabajaban en el mismo hospital, todos igual, estaba muy raro. Y así como eso, también nos pasó algo en el estado de México, en el hospital de Toluca, y aquí en México empezamos a notar que teníamos un incremento de consulta por influenza en nuestras clínicas y hospitales, y un incremento en las hospitalizaciones por neumonías, por enfermedad respiratoria de origen viral.

”Entonces sí, la información de San Luis Potosí nos alertó y a mediados de abril ya estábamos todos pendientes de ver qué iba pasando con los reportes que nos llegaban. A partir de ese momento empezamos a comprender que efectivamente estábamos teniendo algo definitivamente atípico con la influenza y ante eso empezamos a establecer un programa. Como todavía no teníamos ninguna evidencia de que estábamos frente a un virus diferente, simplemente lo que hicimos fue intensificar las medidas que normalmente se desarrollan en los meses de noviembre, diciembre y enero, en los que ponemos algunos filtros de seguimiento de casos y vigilancia de contactos. Les pedimos a los directores médicos de todas las delegaciones que a su vez les pidieran a los médicos de la operación que fueran más cuidadosos en la detección oportuna, poniendo sobre todo atención en las complicaciones. En fin, todavía era algo relativamente normal.”

4

La mañana del sábado 25 de abril de 2009, Martín Vásquez Villanueva, secretario de Salud de Oaxaca, estaba en el Hospital General con Especialidades de Salina Cruz, del sistema estatal de salud, localizado a las afueras de la ciudad, en la carretera que se dirige a Santo Domingo Tehuantepec, para recibir al presidente Felipe Calderón que, acompañado del gobernador de la entidad, Ulises Ruiz, iba a inaugurar ese día el flamante nosocomio. Desde mediados de mes el doctor Vásquez vivía en el ojo del huracán epidemiológico. Para empezar, le había tocado dar aviso del llamado “caso cero” o “caso índice” de la influenza A(H1N1), el primero en confirmarse como causado por este nuevo virus.

La mañana del lunes 13 de abril, sus colaboradores más cercanos y un grupo de neumólogos, infectólogos y epidemiólogos le solicitaron una entrevista urgente para ponerle al tanto del cuadro atípico que se había presentado. Cuatro días antes, el jueves 9 de abril, Adela María Gutiérrez, de 39 años, había llegado gravemente enferma al servicio de urgencias del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso, de los Servicios de Salud de Oaxaca. Llevaba enferma ocho días, le faltaba el aire, tenía tos, dolor de garganta, fiebre y sus labios y sus dedos estaban morados por la falta de oxigenación. Fue internada en el área de cuidados intensivos con el diagnóstico de neumonía y de inmediato se le comenzó a aplicar una dosis masiva de antibióticos.

Al paso de las horas, sin embargo, Adela María no hacía más que empeorar. Se le intubó para ayudarle a respirar con un ventilador y se le tomaron muestras de las secreciones de vías respiratorias. Perplejos por la rebeldía del padecimiento ante la antibioterapia, en una mujer joven, los médicos tratantes decidieron enviar las muestras a un laboratorio particular, Laboratorios Juárez, único en la ciudad con la tecnología necesaria para detectar virus atípicos, raros o de difícil identificación.

Los resultados pusieron los pelos de punta a todo el mundo: el microorganismo detectado era compatible con un coronavirus, agente causal del síndrome respiratorio agudo grave (SRAG, mejor conocido por sus siglas en inglés: SARS), que entre finales de 2002 y mediados de 2003 provocó más de 8 000 casos y cerca de 800 defunciones, principalmente en China, Hong Kong, Vietnam y Singapur, pero habiendo alcanzado a más de treinta países en todo el mundo. En aquel entonces se llegó a la conclusión de que el brote epidémico, originado en la provincia de Cantón, había surgido por contaminación humana a partir de gatos de algalia, que se venden en los mercados locales como alimento y cuya secreción defensiva, la dicha algalia que secretan las glándulas perianales, a pesar de lo apestoso, o por lo mismo, se utiliza en perfumería. El virus también se llegó a aislar en el gato doméstico, el perro mapache, el murciélago y el tejón. ¿SRAG en la ciudad de Oaxaca?

“Eso fue lo que me informaron —relata Vásquez—. Me platicaron de lo que había sido la situación, de cómo fue que llegaron a pensar que se trataba de un virus raro y peligroso y del resultado que habían arrojado las pruebas de laboratorio. Me pidieron que, de acuerdo con el protocolo, diera noticia inmediata a la autoridad federal y así lo hice.”

Adela María falleció la tarde de ese mismo lunes 13 de abril, antes de que se diera a conocer el resultado de un segundo examen, que había salido negativo para coronavirus. La muerte fulminante y el desconocimiento del agente causal de la enfermedad detonaron las alarmas tanto a nivel local como federal y es cuando los epidemiólogos del IMSS y de la Secretaría de Salud se desplazaron a Oaxaca.

“Después de que fallece —continúa relatando Vásquez—, el