Historia clínica para médicoblastos

Irene Durante Montiel

Sara Morales López

Mario Jacobo Cruz Montoya

Paola Jacqueline Trejo Flores

©Primera edición 2018

DERECHOS RESERVADOS

Universidad Nacional Autónoma de México,

Facultad de Medicina

Coordinación de Universidad Abierta y Educación a Distancia

Cuidad Universitaria, Coyoacán,

C.P. 04510, México, Ciudad De México.

Fecha de edición: agosto 2018

ISBN (colección): 9786073004510

ISBN (tomo II): 9786073018845

PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO SIN LA AUTORIZACIÓN ESCRITA DEL TITULAR DE LOS DERECHOS PATRIMONIALES.

HECHO EN MÉXICO

Esta obra fue aprobada por el Comité Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM. Su contenido es un auxiliar para la enseñanza y es responsabilidad de sus autores.

Catalogación en la publicación UNAM. Dirección General de Bibliotecas

Nombres: Durante Montiel, Irene, autor. | Morales López, Sara, autor. | Cruz Montoya, Mario Jacobo, autor. | Trejo Flores, Paola Jacqueline, autor.

Título: La historia clínica para médicoblastos: material de apoyo / Irene Durante Montiel, Sara Morales López, Mario Jacobo Cruz Montoya, Paola Jacqueline Trejo Flores.

Descripción: Primera edición. | Ciudad de México: Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina, Coordinación de Universidad Abierta y Educación a Distancia, 2018.

Identificadores: LIBRUNAM 2047857 (libro electrónico) | ISBN 9786073004527 (tomo I) (libro electrónico). | ISBN 9786073018845 (tomo II) (libro electrónico) | ISBN 9786073004510 (colección) (Libro electrónico).

Temas: Historias clínicas.

Clasificación: LCC R864 (libro electrónico) | DDC 610.285—dc23

CONTENIDO INTERACTIVO

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Dra. Irene Durante Montiel

Profesora de Carrera de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina.

Profesora del Departamento de Integración de Ciencias Médicas.

Universidad Nacional Autónoma de México

Dra. Sara Morales López

Jefa del Departamento de Integración de Ciencias Médicas.

Universidad Nacional Autónoma de México

Dr. Mario Jacobo Cruz Montoya

Profesor del Departamento de Integración de Ciencias Médicas.

Universidad Nacional Autónoma de México

Dra. Paola Jaqueline Trejo Flores

Profesora del Departamento de Integración de Ciencias Médicas.

Universidad Nacional Autónoma de México

La Historia Clínica para Médicoblastos

Colección 1

Tomo I

Tomo II

3. Exploración de cabeza y cuello, 41

Exploración de cabeza, 42

Exploración de cuello, 46

4. Exploración del sistema nervioso, 49

Nervios craneales, 52

5. Exploración del tórax, 57

Tórax, 58

Glándula mamaria, 61

Región precordial, 65

6. Exploración del abdomen, 71

7. Exploración de pelvis, 87

Exploración ginecológica (genitales femeninos), 88

Exploración andrológica (genitales masculinos), 95

Tacto rectal, 101

Exploración de hernias, 104

8. Exploración de extremidades y columna vertebral, 108

9. Exploración de piel y anexos cutáneos, 114

10. Diagnóstico, 121

¿Cómo usar el razonamiento clínico?, 123

Tipos de diagnóstico, 126

11. Tratamiento, 128

12. Pronóstico, 133

13. Redacción de una historia clínica completa, 140

Conclusiones al tomo II, 175

Glosario, 177

Referencias bibliográficas, 187

Prefacio

Los asclepiadeas hipocráticos sienten la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden su experiencia de médicos ante la enfermedad individual de algunos pacientes, naciendo de esta manera la historia de la historia clínica.

Hipócrates de Cos

La historia clínica es un documento médico legal que está incluido dentro del campo de la semiología clínica y forma parte de un registro completo de la atención que se le brinda al paciente, incorporando datos de sus antecedentes personales, familiares, hábitos higiénico-dietéticos, entre otros, vinculados con su salud biopsicosocial, así como la evolución de su enfermedad y tratamiento de la misma.

La variedad de usos de una historia clínica es muy amplia, destacando su aplicación en la clínica, su utilidad en la docencia e investigación y la gestión médico-legal.

En correspondencia con su carácter legal, su variedad de usos, enfatizando su aplicación como herramienta metodológica y bien estructurada

para la recolección de datos de un individuo, el médicoblasto o estudiante que consulte esta obra digital contará con un material de apoyo orientado a la correcta estructuración y redacción de una historia clínica exhaustiva, apoyado por material audiovisual, así como autoevaluaciones que faciliten el ejercicio y aprendizaje de esta esencial herramienta.

La Historia Clínica para Médicoblastos está estructurada estratégicamente, con el orden secuencial en que se redactauna historia clínica, es por eso que en el tomo I de esta obra digital se describió qué es el método clínico, qué es una historia clínica, cuáles son sus apartados y cómo deben ordenarse, cuáles son los aspectos normativos para la elaboración de una historia clínica en México; asimismo, se abordaron temas sobre cómo establecer una adecuada relación médico-paciente y cómo lograr una comunicación efectiva

con él, para finalmente explicar cuáles son los principales elementos y conceptos que deben obtenerse a través del interrogatorio en el método clínico.

El tomo II incluye y describe los elementos esenciales que integran la exploración física, también se detalla el uso del razonamiento clínico para la construcción de un diagnóstico, se destacan aspectos esenciales para la emisión pronóstico y tratamiento adecuado, para finalmente contar con un ejemplo de cómo debe ser redactada y estructurada una historia clínica exhaustiva.

“Por mi raza hablará el espíritu”.

Introducción

Una de las principales características de la historia clínica es la obligatoriedad de su elaboración; en las instituciones de salud, su estructura y correcto llenado ha cobrado tal importancia que se considera un criterio en el ejercicio de una medicina de calidad.

Debido a ello, no debe omitirse ninguna de sus partes, exigiendo éstas un orden y coherencia que contribuirán de manera directa a la atención de los pacientes 1 , 2 .

Los médicoblastos y médicos clínicos inexpertos encontrarán en los capítulos de este tomo II de La Historia Clínica para Médicoblastos los elementos que integran la exploración física, con la idea de que se tengan siempre como una guía, y al ir trabajando con ellos puedan ser aprendidos. Se relata el uso del razonamiento clínico para la construcción de un diagnóstico, se describe el proceso para emitir un pronóstico, así como un tratamiento acertado. Finalmente, se concluye el tomo con un ejemplo de cómo redactar una historia clínica completa y un breve glosario con terminología médica.

El capítulo “Condiciones óptimas y metodología para la exploración física” relata las condiciones necesarias para llevar a cabo la exploración física de un paciente, así como la metodología de manera sistemática y ordenada para dicho fin. El capítulo de “Somatometría, Signos Vitales e Inspección General” permitirá reconocer al médicoblasto o estudiante de medicina las características básicas y constantes vitales con las que inicia la exploración física.

Posteriormente, se incluyen capítulos donde se describe la exploración física, comenzando por la cabeza y cuello, el sistema nervioso, el tórax, abdomen, pelvis, las extremidades y la columna vertebral para finalizar con la exploración de piel y anexos cutáneos. Estos capítulos describen el orden e importancia de la metodología de la exploración mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación de los diversos aparatos y sistemas del ser humano.

El capítulo “Diagnóstico” destaca la importancia del uso del razonamiento clínico para la formulación de los diferentes tipos de diagnóstico. Después, el capítulo “Tratamiento” reconoce la necesidad de establecer un diagnóstico certero y fundamentado en la información obtenida a través de la historia clínica para lograr un tratamiento exitoso en beneficio del paciente.

A continuación, el capítulo “Pronóstico” detalla la trascendencia que tiene en la relación médico-paciente el emitir y pronosticar el curso futuro de una enfermedad. Finalmente, el capítulo “Redacción de una historia clínica completa” muestra el orden y redacción sugeridos para el correcto llenado de una historia clínica exhaustiva.

Con el objetivo de lograr que el aprendizaje sea significativo para el alumno, se incluyó material audiovisual que ejemplifica cómo se realiza la

exploración física, agregando algunas ligas de Internet para aquellos alumnos que deseen profundizar su búsqueda. De esta manera, este libro-material de apoyo logra cumplir como una herramienta de consulta rápida que permitirá a los alumnos y médicoblastos comparar y verificar la manera en que realizan sus primeras historias clínicas exhaustivas.

1. Condiciones óptimas y metodología para la exploración física

En este capítulo conocerás las características con las que debe contar el lugar donde explorarás al paciente, así como los atributos tanto del médico como del paciente para realizar la exploración física de una manera óptima y en las mejores condiciones. Del mismo modo, se aborda la metodología para dicho fin, ya que es indispensable realizar una exploración física de manera sistemática y ordenada para poder cumplir con su objetivo principal:

Todo esto en un ambiente óptimo, cómodo, seguro y de confianza para ambas partes: médico y paciente.

Ambiente

Médico

Paciente

Posición del paciente para la exploración física

Material recomendado

Se realiza de forma sistemática a capite ad calcem, por medio de los sentidos y los instrumentos, en pacientes sanos o enfermos. Confirma o descarta elementos del interrogatorio y puede agregar datos que genera con su desarrollo.

Condiciones óptimas para la exploración física

Lineamientos generales para la exploración física

Conocimiento de la morfología de la región que se desea estudiar.

Puntos y líneas de referencia de la región.

Deberá ser ordenada.

Descendente en dirección céfalo-caudal.

Comparativa.

Simétrica.

Reportar datos positivos y negativos de importancia.

Metodología de la exploración física

La metodología de la exploración física hace referencia al procedimiento que mediante el uso de los sentidos nos permite integrar signos no explícitos por el paciente, y sumado a los datos del interrogatorio nos permitirá formular un diagnóstico certero y fundamentado.

Inspección

Esta metodología consta de cuatro fases: inspección, palpación, percusión y auscultación, las cuales se describen detalladamente a continuación.

A continuación, se enlistan los datos que se buscan en toda inspección.