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Somos la casa editorial de la Universidad San Francisco de Quito USFQ. Fomentamos la misión de la universidad al divulgar el conocimiento para formar, educar, investigar y servir a la comunidad dentro de la filosofía de las Artes Liberales.

Eduardo Adolfo Herrera Herrera¹, Tarcila Genoveva Méndez Barba¹, Eduardo Harry Herrera Méndez¹

Esta obra es publicada luego de un proceso de revisión por pares ciegos (peer-reviewed).

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Catalogación en la fuente. Biblioteca de la Universidad San Francisco de Quito USFQ.

Herrera Herrera, Eduardo Adolfo

Educación y prevención para la salud sobre cáncer de cuello uterino / Eduardo Herrera H., Genoveva Méndez B, Eduardo Harry Herrera M. – Quito : USFQ Press, 2021

p. cm.

ISBN: 978-9978-68-178-7

1. Cuello uterino – Cáncer – Prevención – Quito (Ecuador). – 2. Servicios de salud preventiva. – I. Méndez Barba, Tarcila Genoveva. –II. Herrera Méndez, Eduardo Harry. – III. Título

CLC: RC 280 .U8 H47 2021
CDD: 616.99466

OBI-108

Herrera, E., Méndez, T., y Herrera, E. H., (2020). Educación y prevención de salud sobre cáncer de cuello uterino. USFQ PRESS.

El uso de nombres descriptivos generales, nombres comerciales, marcas registradas, etcétera en esta publicación no implica, incluso en ausencia de una declaración específica, que estos nombres están exentos de las leyes y reglamentos de protección pertinentes y, por tanto, libres para su uso general.

La información presentada en este libro es de entera responsabilidad de sus autores. USFQ PRESS presume que la información es verdadera y exacta a la fecha de publicación. Ni la USFQ PRESS ni los autores dan una garantía, expresa o implícita, con respecto a los materiales contenidos en este documento ni de los errores u omisiones que se hayan podido realizar.

Dedicatoria

Agradecemos a las madres de familia de Turubamba, a las pacientes con cáncer de cuello uterino de Solca, núcleo de Quito; al Doctor Darío Sarasti; al Doctor Luis de los Reyes a la Doctora Michelle Grunauer; al Doctor Pedro Aramendi J.; al Doctor Edy Quizhpe; a la Doctora Gloria Arbeláez; a la Doctora Mónica Pérez; a la Universidad San Francisco de Quito USFQ y la Universidad Central del Ecuador; a Solca; a nuestros amigos y a todas las personas que de una u otra manera han colaborado para la publicación de esta investigación.

A Andrea Naranjo, Tatiana Fernández, Rosita Mantilla, María José Valencia y el resto del personal de la USFQ y de USFQ PRESS por el trabajo y dedicación, con sus oportunos comentarios y correcciones que permitieron pulir una idea y concretarla en este libro.

Un especial agradecimiento para nuestra familia, María de Lourdes, Manuel, Teodoro y Victoria. A María Fernanda, Sara y Pablo por la paciencia y el soporte que nos dieron acompañándonos en cada jornada, con su apoyo incondicional para la culminación de este proyecto.

Presentación

Las publicaciones médicas ecuatorianas son escasas, a pesar de la gran cantidad y variedad de casos disponibles en nuestro medio. De hecho, son aún más infrecuentes aquellas obras que superan el enfoque patológico para alcanzar un nivel de investigación social.

El libro Educación y prevención para la salud sobre el cáncer del cuello uterino empieza con un análisis estadístico formal de una patología oncológica que ocupa los primeros lugares en incidencia y frecuencia en el Ecuador. De una manera didáctica, pero sobre todo práctica, confronta esta problemática con la situación social, económica e, inclusive, política de la población.

Los lectores podrán hacer un recorrido por temas tan actuales como la renovación de la atención primaria de salud en el Ecuador, los modelos de salud vigentes y los sistemas de salud privados y públicos; aunque también hay otros pilares que enriquecen este libro, como el amplio estudio poblacional con el cual se identifica el grupo social de riesgo. Asimismo, se presentan propuestas innovadoras de mejoras para el control del cáncer de cuello uterino que son aplicables a todo el país.

Este texto, Educación y prevención para la salud sobre el cáncer de cuello uterino, se convertirá en una publicación trascendental para el Ecuador. Recomendamos a todos quienes hacemos medicina, a aquellas personas que en el ejercicio diario asistencial también tenemos el compromiso ético de fomentar la educación y prevención para la salud, pues, además, contiene una serie de lineamientos que servirán como guía en el mejoramiento de la salud en la población, que por sus bajos recursos socioeconómicos, no puede acceder a un nivel de atención óptimo.

Esta obra ratifica que la educación es uno de los pilares esenciales para tener una población sana y constituye el fundamento de la prevención de aquellas patologías, cuya historia natural y, a menudo con desenlace fatal, repercute de manera directa en la población ecuatoriana económicamente activa.

Felicitaciones a los autores, quienes con una amplia y gran visión de este problema se embarcaron en un enorme reto que hoy lo concretan en la entrega de una obra magnífica, cuyo aporte al sistema de salud será invalorable.

Dr. Darío Sarasti Sánchez
Médico radioncólogo
Jefe de la Unidad de Radioterapia del Hospital Carlos Andrade Marín, de Quito

Tabla de contenido

4.3. Nuevo Modelo de Gestión del Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Cambio de Cultura Organizacional

4.4. Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI)

7.5.3. Medidas que se deben tomar en cuenta para el diagnóstico y prevención del cáncer

Resultados de las investigaciones cualitativa y cuantitativa de educación y prevención para la salud sobre el cáncer de cuello uterino en Quito

10.2.1. Descripción de los resultados por ámbitos de los datos de identificación de las mujeres encuestadas

10.2.2. Ámbito de investigación de las encuestas a las mujeres acerca de la educación y prevención del cáncer de cuello uterino: condiciones sociales y económicas

10.2.3. Condiciones de vida: educación, ocupación, ingresos, relaciones familiares

10.2.5. La educación para la salud: conocimientos, actitudes, prácticas y creencias

10.2.8. Análisis del impacto de las conferencias sobre la detección del cáncer de cuello uterino

10.2.9. Valoración de las actividades de formación sobre el cáncer de cuello uterino

10.3.4. Opiniones de las mujeres acerca de las enfermedades más frecuentes y en relación con los médicos

10.3.5. Tipo de cáncer que es más frecuente en las mujeres y sugerencias a las instituciones de salud

12.1. Identificación y condiciones de vida de las mujeres encuestadas y entrevistadas de la ciudad de Quito

12.4. Análisis de algunas variables y valoración de las actividades de capacitación, conferencias, talleres sobre el cáncer de cuello uterino

12.5. Competencias del autocontrol del cáncer de cuello uterino en las mujeres entrevistadas

Propuesta de mejora: Educación y prevención para la salud de las mujeres de la Parroquia de Turubamba de la ciudad de Quito

13.2. Primera iniciativa: Mejoramiento de la comunicación del servicio de la salud en Quito

13.2.2. Necesidad de la comunicación a fin de contribuir con la educación para la salud de las mujeres

13.3. Segunda iniciativa: Formación de educadores para la salud en la ciudad de Quito

13.3.1. Importancia de la formación universitaria de los educadores para la salud

13.3.5. Funciones que tendrá el educador para la salud en el ámbito comunicativo de Turubamba

13.4. Tercera iniciativa: Mejorar la educación para la salud de las mujeres de Turubamba

13.4.2. Principales problemas de inequidad que afectan a la salud de las mujeres de Turubamba

13.4.5. Realizar actividades de capacitación y empoderamiento para las mujeres de la parroquia de Turubamba

13.5.1. Fortalecer los canales de comunicación, acceso y uso de la información en salud

13.5.4. Actividades que se harán en el taller Educación para la Salud Itinerante

Temas que se trataron en las conferencias que se les dieron a las mujeres de Turubamba

Definición de algunas dimensiones de la investigación que se utilizan en el estudio y que constan en el modelo teórico

Índice de tablas

Tabla 1.2 Indicadores económicos del Distrito Metropolitano de Quito y de la ciudad de Quito

Tabla 2.1 Incidencia de la pobreza y la pobreza extrema por área y etnia, Ecuador 2015

Tabla 2.3 Diez principales causas de mortalidad en las mujeres del Ecuador, año 2015

Tabla 2.5 Servicios públicos de salud de Turubamba de la ciudad de Quito, zona sur, área 19 Guamaní

Tabla 3.1 Educación para la salud: niveles de conocimientos sobre salud en un entorno escolar

Tabla 7.1 Establecimientos de salud en el Distrito Metropolitano de Quito que corresponden a la Zona 9 de Salud, 2019

Tabla 7.2 Frecuencia relativa y ubicación de las localizaciones del cáncer más comunes por periodos 2000 a 2014 mujeres adultas

Tabla 7.3 Citologías y estudios adicionales realizados en SOLCA de Quito entre 2010-2016

Tabla 9.1 Matriz de operacionalización de variables de la primera y segunda encuesta, educación y prevención de salud sobre cáncer de cuello uterino en Quio

Tabla 9.2 Categorías y nodos de la investigación cualitativa, según el modelo teórico

Tabla 10.1 Variables de la educación y prevención de salud del cáncer de cuello uterino en Quito

Tabla 10.4 Ámbito: datos de identificación. Variables: tenencia de la vivienda y servicios básicos

Tabla 10.14 Ámbito: demografía. Variable: fecundidad, edad a la que tuvo a su primer hijo

Tabla 10.16 Pichincha y Quito: Evolución de las tasas específicas de fecundidad, por 1000 mujeres, y tasa global de fecundidad. Mujeres de 15 a 49 años

Tabla 10.19 Ámbito: educación para la salud. Variable: prácticas o estilo de vida

Tabla 10.20 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: conocimientos y prácticas

Tabla 10.21 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: conocimientos

Tabla 10.22 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: conocimientos

Tabla 10.23 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas. Primera encuesta

Tabla 10.24 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas o estilo de vida. Segunda encuesta

Tabla 10.25 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas

Tabla 10.26 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas

Tabla 10.27 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas

Tabla 10.28 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas

Tabla 10.29 Ámbito: detección del cáncer de cuello uterino. Variable: prácticas

Tabla 10.30 Ámbito: educación para la salud. Variables: conocimientos, actitudes, prácticas y creencias

Tabla 10.31 Ámbito: educación para la salud. Variables: Conocimientos, actitudes, prácticas y creencias

Tabla 10.36 Entrevistas a las mujeres de Quito sobre diferentes aspectos socioeconómicos

Tabla 10.37 Entrevistas a las mujeres de Quito sobre diferentes aspectos socioeconómicos (2)

Tabla 13.1 Necesidades, áreas de intervención y su enfoque desde la promoción de salud

Tabla 13.2 Tipos de intervención en promoción y educación para la salud en Turubamba

Índice de figuras

Figura 1.1 Porcentaje de distribución por superficie en km² del Ecuador por regiones 2010

Figura 2.1 Participación porcentual de los servicios públicos de salud en Ecuador, año 2008

Figura 2.3 Mujeres que reportan violencia sexual, según forma de violencia (mujeres de 15 a 49 años de edad)

Figura 8.8 Madre de familia que vive en Turubamba. Camina con su hija por los rieles del tren

Figura 13.1 Mejoramiento de la comunicación del servicio de salud en la ciudad de Quito

Resumen ejecutivo

La educación para la salud es una parte esencial de salud pública. Facilita la comunicación de la información y motiva la destreza y la confianza necesarias para alcanzar las competencias con el fin de mejorar la salud. Estas competencias son relevantes cuando el ser humano se ve enfrentado a una enfermedad catastrófica.

El objetivo de esta obra es, por un lado, valorar las competencias en educación para la salud que logra alcanzar la sobreviviente del cáncer de cuello uterino; por el otro, exponer la influencia de los factores sociales, culturales y la responsabilidad institucional para poner en práctica una intervención educativa de impacto en mujeres de escasos recursos.

En el Ecuador no se han aplicado investigaciones similares acerca de este enfoque de educación para la salud. Por ello, se justifica estudiar el impacto de una intervención educativa con una sustentación teórica, que incluya reflexiones sobre las características sociales y culturales de la mujer ecuatoriana, el aseguramiento universal de la salud, los modelos de salud integral, familiar y comunitaria, la base legal, los modelos hospitalarios y de demás instituciones asistenciales, las políticas de protección social, los seguros médicos y la calidad de los cuidados de salud, el sistema de educación para la salud y los datos estadísticos.

Se empleó la metodología cualitativa y cuantitativa. La información se obtuvo mediante encuestas relacionadas con las condiciones socioeconómicas, las actitudes, prácticas y creencias de las mujeres que presentan cáncer de cuello uterino en la ciudad de Quito y sus opiniones sobre a la enfermedad. Simultáneamente, se hicieron entrevistas estructuradas. Dichas entrevistas retroalimentaron las conferencias que impartieron a estas mujeres, con el fin de mejorar la educación y prevención para la salud acerca de este tipo de cáncer.

El universo de la investigación cuantitativa estuvo compuesto por las mujeres con experiencia sexual de la parroquia de Turubamba. De ellas se tomó una muestra de 143 personas, quienes llenaron dos cuestionarios para la investigación. Se aplicaron dos clases de encuestas a las mujeres, una antes de las conferencias sobre la enfermedad del cáncer de cuello uterino y otra después de haber asistido a dichas conferencias. La investigación cualitativa se basó en entrevistas a 15 personas con cáncer de cuello uterino de la ciudad de Quito. Se trata de pacientes que acuden al servicio de radioterapia de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (Solca), núcleo de Quito.

Los resultados permitieron hacer una propuesta de mejora en las políticas de salud pública y, con respecto a actividades formativas, personalizar la experiencia de la enfermedad a las mujeres involucradas y modificar la conducta de las personas que padecen este tipo de cáncer.

Palabras clave: promoción de salud, educación para la salud, prevención del cáncer de cuello uterino, conocimientos, actitudes, prácticas y creencias sobre la salud

Introducción

La instrucción del adulto es un predictor independiente e importante del comportamiento de la salud.
Lindau, Tomori, McCarville y Bennett, 2001

Antiguamente, las personas transmitían sus conocimientos y tradiciones de boca a boca, mediante la prosa, recitaciones, canciones, drama, sin que la incapacidad de leer y escribir significara ignorancia o incultura. En el siglo XXI, la alfabetización fue esencial para ganar la aceptación de los derechos legales y socioeconómicos, tanto individuales como grupales. Debido al predominio de la sociedad patriarcal, existe un mayor analfabetismo en las mujeres; además, esto predispone a la fecundidad temprana y la violencia contra la mujer.

En el Ecuador, varios problemas afligen a determinados grupos de la sociedad, generalmente, producto de la crisis económica. El 23,1 % de la población es pobre y de este grupo el 8,6 % sufre de pobreza extrema (Instituto Nacional de Estadística y Censos [INEC], 2017b, p. 3). La desnutrición afecta al 23,9 % de la población infantil. De hecho, el futuro no se avisora promisorio: “para el 1.º de mayo de 2017 el Producto Interno Bruto (PIB) (proyección de crecimiento en el 2017) es 1,40 %” (Centro de Estudios Fiscales, 2018, p. 3).

En relación con la crisis económica, algunos indicadores macroeconómicos que calculó el INEC para marzo de 2018 son los siguientes: la tasa de desempleo en diciembre de 2017 fue de 4,6 % a escala nacional; además, Quito es la ciudad con el mayor número de desempleados (INEC, 2018b, p.13).

El subempleo —ahora llamado tasa de empleo inadecuado—, de acuerdo con el INEC, se calcula en 38,5 %, lo que representa más de tres millones de personas subempleadas en el 2018. Según la Revista Líderes (2017, párr. 4), el “salario básico en el 2018 fue de 386 dólares mensuales” y el costo de la canasta familiar básica para enero del mismo año se ubicó en 712,03 dólares (Enríquez, 2018, párr. 5).

La migración, la falta de alimentación, la mala calidad de la vivienda, el difícil acceso a la salud y a la baja calidad de la educación, así como la pérdida de valores éticos y morales inciden en el incremento de la delincuencia. Todo esto conlleva a un deterioro de la situación social del país.

La investigación cuantitativa para este estudio se llevó a cabo en la parroquia de Turubamba, que está ubicada en el sur de la ciudad de Quito y en la que el proceso de urbanización se inició en las décadas de los años setenta y ochenta. Las haciendas localizadas en el sur de Quito, en el área actual de Turubamba, fueron afectadas por un fuerte proceso de urbanización. Los dueños de estas haciendas se dieron cuenta de que la parcelación de sus tierras era más rentable que seguir insistiendo en la producción agropecuaria.

Con respecto al Plan de Turubamba (1992), elaborado por el Municipio de Quito, “solo el 4 % de los barrios del área de Turubamba se originaron legalmente, mientras que el 96 % constituyen asentamientos de hecho” (Terán Parra, 2010, p. 14). Actualmente, existen 22 barrios legalizados, seis urbanizaciones aprobadas y 16 asentamientos ilegales, de los cuales ocho se encuentran en proceso de legalización dentro de esta Parroquia (Terán Parra, 2010, p. 15). Las parroquias que se formaron en la década de 1990, incluida Turubamba de Monjas, fueron habitadas por familias migrantes de diferentes provincias del Ecuador.

Los indicadores sociales son aproximaciones cuantitativas para caracterizar la vida de la población; son formas de mirar cómo, con qué nivel de calidad y por cuánto tiempo viven las personas del país. Este tipo de medidas pueden servir para evaluar tanto los resultados como el nivel de acceso a los servicios sociales. En efecto, el impacto del desarrollo social en un país se mide por los cambios en los resultados finales de los procesos emprendidos a lo largo de los años.

Los indicadores que tradicionalmente señalan estos logros son la esperanza de vida al nacer, la mortalidad infantil y la mortalidad en general. Por otra parte, el acceso a los servicios sociales —entre otros, la atención de salud y la educación— se mide a través de los denominados “indicadores de acceso”. Estos permiten obtener una imagen sobre los cambios en las condiciones de vida de la población. Es necesario aclarar que el concepto de atención primaria no se refiere en modo alguno a la oferta diferenciada de servicios de salud para personas en situación de pobreza. Al contrario, desde su concepción original los componentes del modelo de atención primaria de salud son los siguientes:

• Extensión de la cobertura de servicios de salud y mejoramiento del ambiente.

• Investigación y desarrollo de tecnologías apropiadas, lo que comprende disponibilidad y producción de insumos y equipos.

Oscar Echeverri (2016) señala que la atención primaria de salud es el suministro coordinado y continuo de servicios de alta calidad, mediante el uso eficiente de recursos humanos, orientados hacia la persona, la familia y la comunidad. Para ello, se les provee, desde el primer nivel, de servicios médicos y otros profesionales de la salud formados en medicina general, familiar o comunitaria.

En la actualidad, la “sociedad de la información” y la “sociedad del conocimiento” tienden a estar cada vez más relacionadas con las modernas Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), las cuales se centran en la computadora y el Internet. Para ingresar a la sociedad de la información se requiere esencialmente democratizar su acceso. Asimismo, esta se complementa con la alfabetización y la educación básica de la población. No existe sociedad de la información sin una sociedad alfabetizada y educada para acceder, seleccionar y aprovechar la información.

De acuerdo con el artículo de El Comercio sobre el “Ranking de los países con Internet más rápido y el triste lugar de América Latina” (2016), el “Ecuador se ubica en el puesto 90 de 162 países de los cinco continentes”, lo que permite señalar con certeza que el país está rezagado en el uso de las TIC en las aulas.

En lo que se refiere al cáncer de cuello uterino, se trata de una enfermedad que afecta a la mujer, especialmente a las de bajos niveles socioeconómicos y tienen una instrucción deficiente. Por lo general, en estas personas se presenta una infección viral oncogénica de alto riesgo (por el virus de papiloma humano [[VPH]]), que produce el cáncer del útero al cabo de pocos años. Ello culmina en una multiplicación celular muy rápida y anárquica, que no respeta la integridad de ningún órgano adyacente y forma agrupaciones celulares que viajan por los conductos del sistema vascular, para localizarse en órganos distantes.

Como indican Domínguez et al., “anualmente hay 528.000 nuevos casos de cáncer cervical en todo el mundo, y 266.000 muertes por el virus de papiloma” (2014, p. 11). La principal causa de muerte en la mayoría de los países en vías de desarrollo se debe a las mujeres enfermas de cáncer. Existen aproximadamente 230.000 mujeres que fallecen cada año por cáncer de cuello uterino. En las regiones menos desarrolladas, esta situación ocasiona un problema en el grupo familiar, que depende en gran medida del papel fundamental de la madre para el cuidado y sustento de los niños, así como una fuente adicional de ingreso económico al hogar.

Respecto al cáncer de cuello uterino, el Registro Nacional de Tumores (RNT), de la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (Solca Núcleo de Quito, 2015), señala que hubo 355 casos de mortalidad durante el periodo de 2006 a 2010 y que el promedio fue de 71 muertes al año. Este indicador demuestra que existe un incremento de la mortalidad en los últimos años debido a esta enfermedad.

En los 25 años de análisis, los indicadores epidemiológicos muestran una reducción sostenida en el tiempo; sin embargo, en lo que se refiere a la tasa de mortalidad de las mujeres con cáncer cervicouterino, se dice:

La tasa de mortalidad no ha tenido el mismo impacto, no hay una disminución significativa en los cinco periodos analizados, persistiendo la razón mortalidad/incidencia en valores altos: 48 %, es decir de cada 100 diagnósticos de cáncer invasor, se producen 48 defunciones. (Cueva y Yépez, 2014, p. 118)

Se han realizado algunos estudios sobre la prevalencia de lesiones premalignas y malignas (lesiones precancerosas) del cáncer de cuello uterino en el Ecuador. Se recomienda que, partiendo de la elevada incidencia de las lesiones y la casi nula respuesta a las campañas de prevención que ha hecho Solca en Quito, se debería implementar con carácter prioritario la educación para la salud en la población ecuatoriana.

La educación en general es considerada como un derecho humano fundamental y su consecución necesita de un esfuerzo integrado, inteligente y participativo de toda la sociedad ecuatoriana para que pueda avanzar. Por tanto, se aconseja una mejor educación en salud para aquellas mujeres que están expuestas al cáncer cervicouterino, con el fin de prevenirlo y reducir la tasa de mortalidad.

Esta investigación analizará la documentación que evidencia la poca educación en salud, en especial en mujeres de escasos recursos económicos de la parroquia Turubamba, y realizará una propuesta para mejorar la educación para la salud y la comunicación adecuada sobre el cáncer de cuello uterino.

En este estudio, además, se trata de documentar el beneficio que tienen para las madres de familia las conferencias interactivas en educación popular comunitaria acerca del conocimiento del cáncer de cuello uterino. Con el propósito de prevenir esta enfermedad en el país, se deberían hacer estudios referentes a la educación para la salud. Se considera fundamental que las mujeres, generalmente de estratos socioeconómicos bajos de Quito, sepan cuáles son las causas de este tipo de cáncer para poder reducir el porcentaje de la mortalidad.

Un debate político con respecto a la alfabetización en salud es un debate sobre el poder y la transparencia, se trata de un derecho del ciudadano de saber acerca del origen y la composición de los alimentos que consume, las tasas de infección de los hospitales, la venta del alcohol a los menores y los niveles de contaminación, de manera que se pueda entender fácilmente las enfermedades (Kickbusch et al., 2013, p. 40).

Se espera que con este estudio las mujeres de los barrios urbanomarginales de Quito, aprendan la relevancia de conocer las causas de esta enfermedad. Ello, mediante la explicación de las reglas indispensables que hay que seguir para su prevención. De esta manera, se tratará de mejorar su nivel de vida y el del estrato familiar.

CAPÍTULO 1

Visión del desarrollo social y económico del Ecuador

1.1. Visión global del desarrollo social y económico

La humanidad enfrenta una situación de cambio acelerado y permanente. Los países avanzados han conseguido, merced a la evolución técnica y científica, pasar de la economía industrial a otra, fundamentada en la capacidad de aplicar el conocimiento a la creación de nuevo conocimiento y en un marco de constante innovación. Esta nueva era civilizatoria se expresa de forma rotunda en la irrupción de fenómenos interdependientes y determinantes de la dinámica económica, cultural y política de las sociedades contemporáneas.

Estos fenómenos son la globalización de la economía y la cultura, la sociedad del conocimiento y la emergencia de la ciudad-región. Como nuevo eje de la política interna y mundial, la sociedad del conocimiento tiene dos grandes protagonistas: el desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación, y las nuevas organizaciones y redes de relación entre organizaciones por las cuales dicha información circula de manera continua en todos los sectores de actividad.

En esta época, el mundo se encuentra determinado por la transnacionalización y la financiación de la economía. La polarización entre el centro y la periferia se modifican debido al manejo de los monopolios que articulan las políticas de los países centrales, para asegurar la nueva distribución de los bienes.

Después de la Segunda Guerra Mundial se crearon dos modelos económicos. El primero es el keynesiano, el cual tuvo un crecimiento sostenido con la intervención estatal que impulsó la productividad del trabajo y el crecimiento económico. El segundo modelo se originó en la década de 1970 y reemplazó a la economía con base en el capital industrial productivo por el capital financiero. Esto se conoce como la llamada globalización económica. Se trata del proceso que se caracteriza por la libre circulación de bienes y servicios, además de que crea un mercado mundial mediante la eliminación de las fronteras. Es un proceso civilizador en tanto desafía, rompe, subordina, destruye, recrea la vida y las formas sociales de trabajo, las formas de ser, pensar, actuar, sentir e imaginar.

En América Latina y el Caribe, hacia el 2014, la esperanza de vida al nacer es de 78 años para la mujer y de 72 años para el hombre, el Producto Interno Bruto per cápita (PIB per cap.) es de 10,2 y 18 dólares para la mujer y el hombre, respectivamente; finalmente, el índice de desarrollo humano es de 0,74 para la mujer y de 0,75 para el hombre (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD], 2015, p. 223). El índice de desarrollo humano es un indicador creado con el objetivo de conocer las condiciones de vida de una región, aporta valores entre 0 y 1, siendo 0 la calificación más baja y 1 la más alta. Con estos datos se podría pensar que la situación de la región no es tan grave como en otras zonas del mundo, pero son promedios y no muestran las enormes disparidades en el interior de la región ni dentro de cada país, considerados como los de mayor inequidad a escala mundial. Es decir, la brecha entre ricos y pobres es muy grande.

1.2. Ecuador

El Ecuador está dividido en cuatro grandes regiones: Costa, Sierra, Oriente y el Archipiélago de Galápagos. Hasta mediados del siglo XX, la Sierra acogía a la mayor parte de la población, pero hoy en día en la Costa viven casi la mitad de los ecuatorianos. El Oriente es menos poblado, con un 3 % del total de los habitantes. La población del Ecuador tenía, en 2016, 16’528.730 personas; en el 2017 se incrementó a 16’776.977 personas, que se hallan distribuidas de la siguiente manera: en la Costa, 8’303.168 habitantes; en la Sierra, 7’504.942; en la región amazónica, 898.547; la región insular, 30.890, y las zonas no delimitadas, 39.430 habitantes. Para 2018, se estima que el país tendría 17’023.408 habitantes.

Según las proyecciones del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC), para el 2020, Quito tendría 2´781.641 habitantes; Guayaquil, 2´723.665, y Cuenca, 636.996 (INEC, 2020). La población total del país en ese año sería de 17´510 643 personas (Ortiz, 19 de mayo de 2017, p. 1). Sin embargo, la tendencia actual es la reducción del número de hijos y el envejecimiento de la población. “En el año 2025, la población ecuatoriana superará el 10% de adultos mayores con lo cual estará entre los países considerados con una población envejecida” (Paredes, 2016, párr. 9).

En el Ecuador, en 2012, del total de mujeres casadas y en unión libre, de entre 15 y 49 años de edad, el 3 % se declaró sin hijos y el 52,4 %, con tres o más hijos. La tasa de natalidad fue de 25 % y la de fecundidad fue de casi 3 hijos por mujer (INEC, 2015). En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición-Ecuador (Ministerio de Salud Pública, Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2013) se señala que los problemas de los niños y niñas menores de cinco años son preocupantes; la anemia asciende a 25,7 %. En general, las mejoras que se observan en relación con la desnutrición son modestas en relación con la deficiencia de hierro, de vitamina A y de zinc; sin embargo, persiste esta deficiencia de estos micronutrientes en muchos niños. En síntesis, en el Ecuador se prevé para el 2020 un crecimiento anual de alrededor del 0,69 % del producto interno bruto (Banco Central del Ecuador, 2020). Sin embargo, la desigualdad marca los indicadores sociales como se puede evidenciar con el empleo infantil y adolescente que va del 3,9 % en el 2001 al 5 % en el 2016 (Instituto Nacional de Estadística y Censos [INEC] y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia [Unicef], 2015, pp. 31-35).

1.2.1. Situación geográfica del Ecuador

El Ecuador está localizado en la costa noroccidental de América del Sur, con una extensión territorial de 256.370 km². Políticamente está conformado por 24 provincias, las cuales se dividen, a su vez, en 226 cantones y estos se organizan en parroquias rurales y urbanas. Limita al norte con Colombia; al sur y al este con Perú, al oeste con el océano Pacífico. La capital de la República del Ecuador es Quito.

Figura 1.1 Porcentaje de distribución por superficie en km² del Ecuador por regiones 2010

Fuente: Villacís, Carrillo (2012). Población, superficie (km²), densidad poblacional a nivel parroquial.
Tomado de https://www.ecuadorencifras.gob.ec/informacion-censal-cantonal

El 80 % de la población está expuesta a eventos de carácter sísmico debido a 52 fuentes sismogénicas. La cordillera de los Andes atraviesa el país, además existe un territorio insular netamente volcánico. En el Ecuador existen 72 volcanes con algún factor de riesgo, de estos, al menos 13 con alto riesgo para la población.

La flora de Ecuador abarca entre 20.000 y 25.000 especies de plantas vasculares (plantas con flores, helechos y coníferas), que representan el 10 % del total en el mundo. Existen cerca de 2700 especies de orquídeas, las cuales constituyen el 11 % a escala mundial. La fauna también es grande. Se compone de 706 especies de peces, de más de 400 variedades de anfibios, ocupando el cuarto lugar en el planeta; además, incluye 400 especies de reptiles, 320 variedades de mamíferos y más de 1550 especies de aves, lo que equivale al 8 % del total en el mundo.

1.2.2. Aspectos demográficos

En 2017 Ecuador tenía 16’776.977 habitantes (Ortiz, 19 de mayo de 2017, p. 1). La mayoría de la población vive en zonas urbanas, con una densidad poblacional de 49,4 personas por km². La distribución poblacional no es homogénea y se encuentra concentrada en los polos de desarrollo de las principales provincias. En la Costa, la población se concentra en la provincia del Guayas; en la Sierra en la provincia de Pichincha.

El Ecuador es un país multicultural y multiétnico. La Dirección Nacional de Salud (DNS) de los pueblos indígenas señala que el 6 % de la población se considera indígena; el 5 % afroecuatoriana; el 78 % mestiza, y el 11 % blanca. Los indígenas se concentran en su mayoría en las provincias de Chimborazo (70 %), Cotopaxi (60 %), Imbabura (45 %), Bolívar (40 %) y Tungurahua (28 %).

De acuerdo a Méndez (2007), la Tasa Global de Fecundidad (TGF) en el periodo 2000-2010 disminuyó de 3,74 a 2,6 hijos por mujer en 1990. Para el 2018, la TGF fue de 2,43 hijos por mujer, por lo que la mayor reducción prevista para la fecundidad contribuirá a que se atenúe el ritmo de aumento de la población. Sin embargo, las adolescentes pobres tienen más probabilidades de ser madres antes de los 20 años, y la fecundidad adolescente no ha disminuido como en el resto de los grupos etarios.

La morbilidad entre niñas, niños y adolescentes coexiste con los problemas de infección, desnutrición, malformaciones congénitas, alergias, accidentes y violencia. La incidencia del VIH/SIDA en esta parte de la población y en familias afectadas está incrementandose en el país. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses es insuficiente. La anemia por déficit de hierro afecta a más de la mitad de las mujeres embarazadas y a los niños y niñas.

En el Ecuador, de acuerdo con las Estadísticas Vitales del INEC (2016, p. 28), la tasa de mortalidad en la niñez disminuyó gradualmente de 21,8 muertes infantiles en 1990 a 9,1 en el 2016 (por cada 1.000 nacidos vivos de menos de 5 años de edad). Según un estudio del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, (Abou-Zahra y Boerma, 2010), la mayoría de los niños que mueren son aquellos que no han cumplido un mes de nacidos. Esta situación se debe, entre otros aspectos, a problemas de desnutrición, falta de acceso a servicios básicos, de salud, y a la educación de la madre.

Según datos del Ministerio de Salud Publica (MSP, 2015, p. 10) en el Ecuador se atendieron 151.528 partos, de los cuales 4.487 fueron complicados. Se hicieron 51.704 cesáreas; es decir: el 34 % del total de los embarazos. Se debe mencionar que la tasa de cesáreas que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a escala mundial desde el año 1985 es de 10 % a 15 %. La mortalidad femenina en 2015 fue de 29.213 casos y se da principalmente en mujeres jóvenes y adolescentes.

La alta tasa de mortalidad materna entre mujeres jóvenes y adolescentes tiene que ver con los riesgos físicos del embarazo y están marcados por la discriminación familiar, de la educación, salud. No se cumplieron las metas de reducción de la mortalidad materna que están establecidas dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (Organización de las Naciones Unidas, 2015).

1.2.3. Características sociales

Las cifras de las provincias con los porcentajes más altos de analfabetismo de las mujeres rurales-indígenas corresponden a Chimborazo, Imbabura, Cotopaxi y Cañar. De acuerdo con la CEPAL, las categorías de escolaridad en las edades de 25 a 65 años en el Ecuador son de 7,79 años de estudios para la clase desfavorecida; de 9,46 para los estratos medios, y de 12,52 para los estratos acomodados (Centro de Desarrollo de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, 2011, p. 130). A esto se suma el maltrato infantil, la violencia intrafamiliar y de género, el abuso, la explotación sexual, la pornografía infantil y la trata de niñas, niños y adolescentes. Dichos problemas se mantienen en altos niveles.

La Asociación de Municipalidades Ecuatorianas (AME), el Consorcio de Gobiernos Autónomos Provinciales del Ecuador (Congope), las Juntas Parroquiales y algunos Gobiernos locales se han incorporado a la construcción de procesos orientados a garantizar el derecho a la salud en Quito. El Programa Ampliado de Inmunizaciones cubrió a más del 90 % de la población en la última década. Los logros destacados son ocho años sin sarampión y 15 sin poliomielitis, pero aparecieron nuevos casos de sarampión y otras enfermedades en la Costa que requieren atención inmediata de las autoridades de salud.

En cuanto a la desnutrición infantil, el Ministerio de Salud Pública señala en su informe (de junio del 2019) la existencia de 440 casos de desnutrición aguda, el 79,32 % son moderados y el 20,68 %, críticos. Esmeraldas enfrenta la mayor cantidad con 66; le siguen Guayas, Manabí, Cotopaxi y Pichincha con 59, 50, 49 y 38, respectivamente. Por su parte, Unicef refiere que uno de cada cuatro niños menores de 5 años (165 millones de niños en 2011) sufre desnutrición crónica a escala mundial.

Por consiguiente, surge la siguiente pregunta: ¿cómo pueden las madres educar a sus hijos en las condiciones en las que viven, si ellas mismas presentan desnutrición? En las provincias en las que existen asentamientos de población indígena, como Chimborazo, Cotopaxi, Imbabura, Bolívar y Tungurahua, la desnutrición crónica afecta al 40,1 % de la población de menores de edad, igual que en Zamora Chinchipe, en la Amazonía. En estos casos, los niños son más afectados que las niñas (Velasco, 2013, pp. 47-49).

Dedicatoria

Presentación

Tabla de contenido

Índice de tablas

Índice de figuras

Resumen ejecutivo

Introducción

Primera parte

PARTE TEÓRICA

CAPÍTULO 1

Visión del desarrollo social y económico del Ecuador

1.1. Visión global del desarrollo social y económico

1.2. Ecuador

1.2.1. Situación geográfica del Ecuador

1.2.2. Aspectos demográficos

1.2.3. Características sociales